腹壁下動脈穿支皮瓣修復上頜竇惡性腫瘤巨大缺損1例的護理

陳姣姣 王 蘭 莫建萍

上頜竇惡性腫瘤是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一，因其解剖部位的特殊性和隱蔽性，早期癥狀常不典型，僅表現為鼻塞和分泌物增多；待患者出現明顯癥狀時，腫瘤多已侵犯臨近組織器官，故確診時已是中晚期[1]。顯微外科技術日趨成熟，前臂橈側皮瓣、股前外側皮瓣、游離腓骨瓣等游離組織瓣已成為修復口腔頜面部缺損的重要方式，這些皮瓣大多質地較柔軟且厚度適中，易于塑形，適用于修復舌、唇、頰、咽、口底、軟腭等缺損[2-3]。腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）是在腹直肌肌皮瓣上進行的改良，不帶腹直肌及其前鞘，切取的組織僅包含皮膚、皮下脂肪和血管蒂，具有可切取的組織量大、血管恒定、供區損傷小、可直接閉合、相對隱蔽等優點[4]。我科于2022年2月21日收治1例巨大菜花樣上頜竇癌患者，經多學科協作團隊討論，采用DIEP修復術后缺損。經過精心的治療和護理，患者皮瓣受區與供區均一期愈合，于術后17天康復出院。現將護理體會報道如下：

1 病歷摘要

患者，女，64歲，2020年10月因“右側鼻塞，偶有濃涕，伴頭痛，右口角麻木，右側嗅覺障礙”于他院就診，診斷為右上頜竇惡性腫瘤，并行腫瘤切除術，術后行放化療。現患者因自覺發現右面部及下眼眶出現潰瘍，且潰瘍不斷蔓延增大，伴疼痛，疼痛呈進行性加重；為行進一步診治，于2022年2月21日以“上頜竇惡性腫瘤綜合治療后復發”收住我院。入院時患者右頜面部及右眶下巨大菜花樣腫瘤，局部潰爛、惡臭、壞死，范圍10 cm×15 cm，伴周圍皮膚紅腫熱痛。查體：體溫36.9 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓130/75 mm Hg，疼痛數字評分法評分1分。經多學科協作團隊討論，完善術前檢查，行DIEP移植術修補頜面部巨大腫瘤、右側上頜骨次全切術、右側鼻腔病損切除術、右側眼球摘除術、右側眼眶內容物切除術、右側口腔病損切除術；術后頸部及腹部各置引流管一根，面頸部傷口予暴露護理，腹部傷口予敷料覆蓋并予腹帶加壓包扎，右鼻腔輔以通氣管通氣，左鼻腔留置鼻飼管。術后患者皮瓣存活，腹部切口愈合良好，未發生血腫、脂肪液化等，于術后17天順利出院。隨訪3個月，未發生切口感染、皮瓣壞死、局部腫瘤復發等并發癥，目前患者術后恢復良好，生活質量明顯提升，患者及家屬比較滿意。

2 護理體會

2.1 皮膚準備

2.1.1 供皮區的選擇和準備

本例患者面部巨大菜花樣腫瘤，考慮到手術切除后缺損大，常規的前臂橈側皮瓣、股前外側皮瓣、游離腓骨瓣取皮面積極可能不夠，若強行吻合修補可能導致皮瓣張力過大，易壞死；若供區切取面積過大，易發生肌腱外露、關節功能受限等供區并發癥，且供區不能直接縫合，需采用他區皮瓣進行移植修復，增加取皮處第二供區并發癥的發生風險[5]。DIEP可增加皮瓣面積及修復缺損面積，一期關閉供區，減少供區損傷[6]，本例患者經多學科協作團隊討論后采取DIEP修補術后巨大缺損。不同個體的穿支血管有所不同，加之腹壁下動脈穿支血管有更大的變異性和多樣性，即使同一個體的兩側腹壁下動脈穿支血管也可能存在差異[7]。術前仔細檢查本例患者腹壁情況及局部血管分布情況，告知患者須保證該部位皮膚和血管的完整性，提前制定個體化方案并做好手術計劃，以確保手術成功。檢查患者在腹部皮瓣切取后是否會導致供體區域張力過大影響術后愈合，檢查患者的腹部皮膚是否存在炎癥或破潰狀況，囑患者禁止搔抓皮膚防止皮膚損傷，床頭懸掛腹部取皮處“禁止穿刺”標識。術前利用CT血管造影檢查，明確腹壁下動脈血管走行、分布、數量及管徑大小情況。術前1天，采用多普勒超聲血流探測儀進一步探查穿支血管位置、數量并用黑色記號筆做好標記。

2.1.2 植皮區域皮膚的準備

本例患者入院時腫瘤呈菜花樣，局部破潰、存在壞死組織，觸碰易出血，易發生創面感染。指導患者避免觸碰、抓撓破潰創面，并予無菌敷料覆蓋，保持創面敷料的清潔干燥。采用5%碘伏沖洗頜面部局部傷口，每日兩次，注意嚴格無菌操作。術前1天，按手術常規備皮，備皮時采取剪毛方式以免損傷皮膚，剪去右側額部及頸部多余毛發，以免影響手術操作。

2.2 術后體位的安置

本例患者全身麻醉術后予去枕平臥位，保持頭略偏向左側（吻合血管的對側），避免壓迫皮瓣血管蒂而影響血供，也避免在血管蒂周圍施加壓力；髖關節屈曲，膝關節下墊高以減少腹部張力，促進腹部切口愈合。待患者清醒后，取半坐臥位，抬高床頭30～45°，利于傷口引流。因術后5天內須絕對臥床休息，予常規鋪氣墊床；術后第1天開始指導患者在床上進行踝泵運動，預防下肢深靜脈血栓形成；術后第5天開始指導患者在家屬協助下下床活動，由于腹部供區皮膚張力較大，活動時注意彎腰步行，術后第10天逐漸過渡到直立步行。

2.3 皮瓣血運的觀察

DIEP修復術后，皮瓣對周圍環境的溫濕度要求相對較高，術后保持室溫在26～28 ℃，濕度在50%～60%。由于DIEP缺乏單一的神經支配，皮瓣移植后感覺恢復時間較長[4]，故對本例患者不常規使用烤燈照射頜面部皮瓣移植區，僅予棉墊加蓋保溫。游離皮瓣移植術后的72小時內極易出現血管危象，為防止并監測血管危象的發生，制定患者皮瓣監測時間：術后前3天每小時觀察皮瓣血運1次，術后第4～5天每4小時觀察1次，術后第6天起每日觀察2～4次。制定患者皮瓣血運監測內容：① 皮瓣溫度。本例患者采取紅外熱成像儀進行皮瓣溫度的監測，通過檢測物體發出的紅外輻射，描繪物體表面的熱像圖分布，并計算物體表面的溫度。正常情況下移植皮瓣整體溫度均勻，與對側正常皮膚皮溫相差在2 ℃以內[8]；若移植皮瓣溫度降低較大，可能存在血液循環障礙，在熱像圖上表現為較明顯的暗區，應及時處理。② 皮瓣顏色。正常皮瓣的顏色紅潤，若皮瓣顏色蒼白，較干癟，考慮可能存在動脈危象；若皮瓣顏色暗紅，則考慮該皮瓣是否存在靜脈危象。③ 毛細血管充盈情況。使用無菌棉簽輕柔按壓，若皮瓣變為蒼白，松開2 s內顏色恢復正常為血運良好；若松開大于2 s后未能恢復原來的顏色，則考慮存在毛細血管循環障礙，需及時處理。④ 皮瓣腫脹程度。通常術后3天內皮瓣呈現輕度水腫，后逐漸轉為柔軟；若高度腫脹，張力過大，用棉簽輕觸后感質硬，表明可能存在皮瓣壞死或皮瓣有積液的情況，需及時處理。本例例患者經過精心觀察及護理，未發生皮瓣血運相關并發癥。

2.4 保持呼吸道通暢

術前加強呼吸功能訓練，如深呼吸、有效咳嗽咳痰等；術后遵醫囑予布地奈德氣霧劑和異丙托溴銨吸入氣霧劑霧化吸入，每日3次；口腔分泌物較多時囑患者勿咽下，予及時吸除；術后床旁放置氣管切開包備用。本例患者因腫瘤轉移，術中切除部分右側鼻翼，予DIEP直接與正常鼻部組織縫合，考慮可能出現皮瓣塌陷導致右側鼻腔通氣障礙。術中剪取一段5 cm長負壓連接管填塞右鼻腔以達到支撐作用，輔助右側鼻腔通氣，術后第6天予外拔通氣管1 cm，患者未出現明顯呼吸不暢現象；術后第10天予拔除通氣管，改置9號金屬套管內芯予支撐右側鼻腔，過程順利，患者未出現不適；術后第15天，予順利拔除9號金屬套管內芯，未出現呼吸困難等不適。

2.5 做好口腔護理

口腔頜面部的解剖生理結構復雜、血液循環豐富、竇間隙較多，且與呼吸道相通，易導致細菌的寄居、滋生與繁殖，進而導致手術失敗[9]。口腔護理在組織瓣成活的過程中起到重要作用，術前即遵醫囑給予患者1.5%過氧化氫溶液及康復新液交替漱口，每日3次，每次3～5 min，減少口腔異味及感染概率。術后患者張口受限，先用手電筒仔細檢查口腔黏膜情況，觀察口腔有無痰液、血性分泌物，采取口腔擦洗及口腔沖洗相結合的方式徹底清潔口腔，每日4次。口腔擦洗時患者取半坐臥位，海綿刷蘸取1.5%過氧化氫溶液，先濕潤痰痂及血痂，待軟化后再輕柔擦拭，依次擦洗唇、牙齒、頰部、上腭、舌面、舌下。口腔沖洗時患者取半坐臥位，頦下放置一次性治療碗，采用20 mL注射器連接一次性頭皮針，剪去針頭僅保留軟管，抽取1.5%過氧化氫溶液20 mL緩慢沖洗口腔內的各個角度，先從左側頰部沿上牙齦、上牙齒間隙沖至右側頰部，再從左側頰部沿下牙齦、下牙齒間隙沖至右側頰部，最后沖洗上腭、舌面、口底，動作宜輕柔，防止壓迫影響皮瓣蒂；用吸引器從患者口角處吸出沖洗液，邊沖邊吸，直至口腔清潔無異味，最后用生理鹽水將過氧化氫沖凈。本例患者采取口腔擦洗與沖洗相結合的口腔護理方式，能夠徹底的清潔口腔，未發生口腔感染。

2.6 加強心理護理

① 本例患者腫瘤復發，入院時右頜面部及右眶下已形成巨大菜花樣腫瘤，腫瘤侵蝕包裹整個右眼球及右鼻，局部潰爛伴惡臭，患者擔心被嫌棄，內心自卑、焦慮、悲觀，不愿與人溝通。醫護人員主動接近患者，溝通交流的過程中與其建立信任關系，改善負面情緒，使患者從入院時的被動回答轉變為主動溝通。② 本例患者手術切除范圍廣、創傷大，右眼球將被摘除，術后面部外觀改變大；患者既擔心癌癥不能根治，又擔憂術后功能恢復程度，醫護人員告知患者及家屬手術的必要性，以及此次DIEP術式相關內容、注意事項，并配以圖片、視頻，使患者對疾病有一個正確的認識，減輕思想顧慮，增強術后康復的信心。③ 本例患者術后恢復順利，但因前期體位制動須絕對臥床休息，導致情緒不穩定，夜間較難入睡，遵醫囑給予艾司唑侖片幫助睡眠，輕音樂放松情緒，不良情緒明顯緩解。

2.7 營養的管理

本例患者術前由于腫瘤消耗及腫瘤擴展累及翼腭、顳肌出現張口困難，導致經口飲食不足，實驗室結果顯示“Hb 74 g/L，白蛋白36.5 g/L，前白蛋白131 mg/L”，通過營養風險篩查量表-2002對患者進行營養風險篩查為中危，予積極糾正營養不良狀態，營養師給予營養飲食處方，指導患者合理飲食，堅持高維生素、高熱量、優質蛋白原則，如雞蛋白、魚、瘦肉、牛奶、新鮮蔬菜等。同時遵醫囑加服蛋白粉，每次9勺，溶于200 mL溫水中飲用，每日兩次，改善不良營養狀態。術后予留置鼻飼管，先緩慢鼻飼腸內營養乳劑（TPF T）50 mL，觀察患者有無惡心、腹脹、腹瀉等胃腸道反應，若患者耐受能力良好，逐漸增加鼻飼的量和鼻飼次數，以達到每日鼻飼400 mL；術后第5天起，指導患者經口進食少量流質食物，未有不適；術后第10天起，患者過渡到經口進食半流質食物，減少鼻飼量；術后第14天，患者經口進食量已達到營養需求，實驗室結果顯示“Hb 81 g/L，白蛋白42.4 g/L，前白蛋白157 mg/L”，較術前有所改善，予拔除鼻飼管，繼續指導合理飲食。

2.8 指導功能鍛煉

向患者及家屬講述功能鍛煉的重要性，增強患者康復意識，提高后期生活質量。張口訓練：本例患者由于腫瘤廣泛侵犯周圍翼腭、顳肌導致張口困難，行口腔護理時鼓勵患者盡量張大口腔，幫助達到鍛煉目的；術后第5天，皮瓣成活后指導患者進行張口訓練，將大小合適的軟木塞放于上下門齒之間作咬合狀，左右活動下頜骨，每日4～5次，每次15分鐘，堅持訓練至出院，并囑患者出院后堅持練習。發音訓練：本例患者手術范圍廣、創傷大，切除上頜骨、眶內容物后，患者鼻腔與口腔直接相通，引起發音障礙。指導患者進行吹氣練習，每日3次，每次15分鐘，逐漸改變鼻漏氣的現象，先讓患者縮腮深吸一口氣，屏氣5秒以上，再用力緩慢吹出。指導患者進行發音訓練，從詞組、短句到長句，鼓勵患者多講話，逐漸糾正不正常發音，提高語音清晰度。

2.9 做好出院指導

患者出院后指導其繼續功能鍛煉，定期復查，門診隨診。DIEP無特定的感覺神經支配，皮瓣移植區感覺將變得遲鈍甚至完全喪失[10]，指導患者避免皮瓣區過冷過熱。告知患者保持樂觀開朗的心態，出院后積極參與社交活動，生活有規律，定期隨訪。

3 小結

本例患者右頜面部及右眶下巨大菜花樣腫瘤，局部潰爛、惡臭、壞死，皮瓣修復面積大，給治療和護理帶來了巨大的挑戰。在多學科團隊協作下，采用DIEP修復手術后的巨大缺損，根據患者的疾病特點制定了個體化護理方案，包括做好患者供皮區與植皮區的皮膚準備、合理安置術后體位、加強皮瓣血運的觀察、保持呼吸道的通暢、給予營養支持、做好口腔護理、心理護理、指導功能鍛煉、做好出院指導。經過精心治療與護理，患者皮瓣受區與供區愈合良好，未出現并發癥，順利出院，改善了患者的生存質量。