選擇性神經根阻滯聯合推拿手法治療腰椎間盤突出癥60例

陳成然 許祥明 姚恩鋒 鄭功勝

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見疾病，主要表現為腰部疼痛、活動受限，向下肢放射痛、麻木等癥狀，甚至出現下肢肌力減退、肌肉萎縮，病情較重時嚴重影響患者工作及日常生活。目前主要治療方法包括手術和保守，療效不一，手術治療一般費用較高，遠期效果不佳，易復發，絕大部分患者首選保守治療[1]。我科采用C臂機引導下經椎間孔選擇性神經根阻滯聯合推拿手法治療腰椎間盤突出癥，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2020年10月至2022年3月收治的腰椎間盤突出癥60例，均經CT或MR確診。排除標準：腰椎局部感染，凝血功能障礙，明顯的側隱窩或腰椎管狹窄，脊柱腫瘤或結核，妊娠期或哺乳期。男35例，女25例；年齡21～72歲，平均（45.5±0.6）歲；病程平均（4.5±0.5）年；臨床表現：單純腰痛23例（38.3%），腰及兩側下肢疼痛、麻木9例（15.0%），腰及一側下肢疼痛、麻木28例（46.7%）；L3～4節段突出12例（20.0%），L4～5節段突出22例（36.7%），L5至S1節段突出20例（33.3%），L4～5、L5至S1兩節段突出6例（10.0%）。

1.2 治療方法

60例患者均完善各項檢查（如凝血功能、生化全套、心電圖等），后采用C臂機引導下經椎間孔選擇性神經根阻滯聯合推拿手法治療1次。

1.2.1 神經根阻滯具體操作

患者取側臥位，患側朝上，在C臂機透視下正側位定位病變節段，確定穿刺進針點，做好標記，術區常規消毒、鋪巾固定，在脊柱后正中線旁開7～11 cm向上1.5～2 cm處，進針點周圍皮膚局部浸潤麻醉效果達成后，在C臂機透視下，用18 G外套管及20 G鈍頭穿刺針緩慢進針，針尖抵達小關節突位置，C臂機透視正側位經椎間孔到達神經根出口處，回抽無腦脊液及血液后，用2 mL碘佛醇注射液行神經根造影，透視下明確目標神經根，注入阻滯液（由復方倍他米松注射液1 mL+甲鈷胺注射液500 μg+維生素B12注射液1 mL+0.2%利多卡因利多卡因5 mL+0.9%氯化鈉注射液20 mL組成）。注入過程中如有胸悶、氣促、頭暈、心慌等不適癥狀，立即暫停注射，予吸氧、加速補液等對癥處理，一般不適癥狀3～5 min消失，消失后再緩慢向目標神經根注入剩余阻滯液。注射完畢后，患者取仰臥位休息10 min，配合推拿手法治療。

1.2.2 推拿手法治療

常規采用被動直腿抬高法、牽引法、斜扳法、滾搖伸腿法、牽抖法等手法治療。① 被動直腿抬高法：患者取仰臥位，術者一手把持患肢小腿部，另一手手掌置于患側膝部，且使足背伸，逐步增大抬高度數，動作重復進行。② 牽引法：患者仰臥位，予以放松，助手站立于患者頭部，雙上肢通過腋下固定住患者，術者站立于患者床尾部，扶患者雙腿，行持續牽引。③ 斜扳法：患者側臥位，醫生站在患者腰邊，用左手壓住患者肩部向前推，右手抱住患者髖部大腿牽引后伸，使腰部扭轉。術者換另一側再重復此操作。④ 滾搖伸腿法：患者取仰臥位，術者再站在患者右側，用右手扶住小腿，左手用力按壓膝關節，牽引后伸，使右腿迅速伸直。術者再換另一側重復行操作。⑤ 牽抖法：患者取俯臥位，患者雙手固定于手術床頭，術者站立于患者尾側，用力扶住固定患者的小腿并抖腰。一般根據患者腰椎間盤突出節段、體質、年齡等狀況辨證選用2～3種手法治療，如身體強壯者采用被動直腿抬高法、牽引法、斜扳法，身體瘦弱者采用被動直腿抬高法、滾搖伸腿法、牽抖法等，每個手法治療時間約5 min。施行手法治療過程要輕柔，避免暴力手法，根據患者不同體質調整手法強度。推拿手法治療完畢后，平躺5 min后將患者推回病房臥床休息。治療后3周內避免劇烈運動，3周后逐漸增加活動強度，逐漸恢復到正常生活。

1.3 療效評價標準

采用改良MacNab評價。優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

2 結果

60例患者治療過程均順利，治療中及治療后未見明顯并發癥；均獲隨訪，隨訪時間6個月。優18例（30.0%），良15例（25.0%），可12例（20.0%），差15例（25.0%），優良率55.0%，有效率75.0%。

3 討論

腰椎間盤突出癥病理機制為腰椎間盤突出纖維環破裂，突出髓核壓迫神經根和髓核成分對神經纖維的化學刺激[2]。多數患者經過嚴格保守治療，癥狀可緩解，但仍有部分患者需進一步采取治療方法[3]。神經根阻滯聯合推拿治療具備以下優勢：① 阻滯液配制合理。阻滯液中復方倍他米松是一種消炎作用極強合成皮質類同醇，能降低細胞和細胞膜的通透性，有效減少炎性物質滲出，減輕神經根水腫，且其作用時間較長，一般持續作用時間4周以上。甲鈷胺是一種內源性輔酶B12，能提高神經纖維的興奮，恢復神經鍵的傳達，促使受損神經恢復。維生素B12能促使受限神經恢復，用于治療三叉神經痛、坐骨神經痛等神經痛。利多卡因具有止痛、麻醉作用，使局部血管擴張，提高致痛物質的排泄速度，從而減輕患者疼痛。四種藥物共同作用達到消除神經根水腫、止痛，促使神經恢復功能。② 給藥方式恰當。本操作屬于局部靶向給藥，靶向給藥治療局部藥物濃度高，起效快，效果好特點。③ 本組在C臂機透視下操作，對腰椎間突出需治療節段間隙進行精準定位，為靶向精準治療提供準確定位基礎；C臂機成像及時清晰，時時掌握穿刺針到達的位置，避免盲目穿刺給患者帶來疼痛及醫源性損傷，大大降低操作風險。④ 靈活應用辨證推拿手法，可有效糾正患者小關節紊亂，解除局部肌肉痙攣，使受累神經根粘連得到一定程度松解，改善局部組織血液循環，促使炎癥介質吸收，減輕患者疼痛。

神經根阻滯聯合推拿治療應注意以下幾點：① 腰椎間盤突出的影像學節段與臨床癥狀相對應，效果理想；但若只注重腰椎間盤影像學表現，而忽視臨床癥狀和體征，易導致操作失敗，值得警惕。② 單節段腰椎間盤突出癥療效優于多個節段腰椎間盤突出癥，行神經根阻滯選擇癥狀明顯節段進行操作，一般選擇一個節段操作，由于在局部麻醉下操作，無法行多個節段操作。③ 對于腰椎管狹窄或較嚴重椎體不穩定，再加自身代償及平衡性較差，往往效果不佳。④ 對于糖尿病尤其血糖控制不佳患者慎用，由于神經阻滯液應用了糖皮質激素，易引起反應性血糖升高，導致感染等并發癥的發生。

本文結果顯示，在C臂機引導下經椎間孔選擇性神經根阻滯聯合推拿手法治療腰椎間盤突出癥效果滿意，能有效改善患者臨床癥狀。