DSA 聯合多普勒超聲輔助下脛后動脈穿支皮瓣修復小腿下段軟組織缺損

孫藝然 陳勇 王倩 王慜 鄒鳴立 仲海燕 袁斯明

嚴重外傷導致的小腿下段和踝周皮膚軟組織缺損常伴有肌腱、骨、骨折斷端甚至骨髓腔暴露，如不及時修復，可繼發肌腱壞死、骨壞死，甚至慢性骨髓炎。皮瓣移植是修復此類較復雜創面的必要手段。穿支皮瓣具備諸多優點，如穿支動脈選擇自由多樣、轉移方便、供區損傷小、修復后外形美觀等。已有臨床報道證實，脛后動脈穿支皮瓣修復小腿中下段皮膚軟組織缺損效果良好[1-2]。但脛后動脈穿支個體差異性較大，常規術前多普勒超聲探查易產生定位偏差，并對皮瓣設計產生不利影響。本組患者術前應用數字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）觀察脛后動脈穿支分布，選擇優勢穿支，聯合多普勒超聲精確定位穿支動脈位置，指導皮瓣設計和移植，取得良好效果，現報道如下。

1 病例與方法

1.1 倫理學聲明

本回顧性觀察性研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則。根據本院倫理委員會政策，臨床資料可以在不泄露患者身份的前提下進行分析、使用。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 臨床資料

2020 年1 月至2022 年12 月，共收治5 例各種原因導致的小腿下段皮膚軟組織缺損患者。本組均為男性，年齡28～56 歲，平均38 歲。致傷原因：交通事故外傷4 例、重物壓傷1 例。全部患者均存在小腿下段皮膚軟組織缺損、壞死，伴有骨和（或）肌腱外露。創面面積：4.5 cm×8 cm～5 cm×10 cm。

1.3 治療過程

患者入院后經過清創、定期換藥、負壓創面治療等處理，創面基本清潔后行皮瓣移植術。術前均行DSA 檢查，以明確小腿血管損傷情況，觀察脛后動脈穿支的分布。所有患者無碘造影劑過敏及腎功能不全等血管造影禁忌證。進一步用多普勒超聲探查，確定脛后動脈穿支發出點。根據創面位置、面積、穿支位置等，選擇管徑粗大、靠近創面的穿支點作為皮瓣旋轉點，結合具體的軟組織缺損面積與形狀，設計皮瓣。

DSA 檢查過程：患者取仰臥位，采用改良Seldinger 技術，于健側股動脈插入5F 導管，選擇性插管至對側腘動脈，注入造影劑進行檢查，造影劑為碘普羅胺注射液（100 mL/瓶，300 mg/mL，德國先靈公司），10～20 mL，推入速率為3～5 mL/s。數字減影處理后成像，觀察穿支動脈顯影速度并測量管徑，判斷主干血管通暢情況、血管網完整性及血流動力學特點，重點觀察脛后動脈穿支分布，選擇顯影速度快的優勢穿支。

多普勒超聲檢查過程：①使用簡易多普勒超聲，根據脛后動脈主干血管大致分布位置依次進行聽診，選取血流量大（即動脈聲音明顯）的穿支點為皮瓣旋轉點。②使用彩色多普勒超聲，測量穿支管徑及血管血流速度，更準確地定位優勢穿支位置。③結合具體軟組織缺損的面積和形狀設計皮瓣。

手術過程：患者取仰臥位，全身麻醉或椎管內麻醉。沿標記線切開皮膚，直達深筋膜，按照定位穿支點找出肌間隔穿支。分離穿支血管時，注意不要破壞脛后動脈主干。當發現較大的穿支時，以此穿支為蒂部。分離皮瓣其余部位，掀起皮瓣，觀察皮瓣血供。確定皮瓣血供良好后，將皮瓣旋轉至需要修復的創面上，間斷縫合固定。供瓣區植皮修復。

術后處理：患者回病房后保持適宜溫度，紅外烤燈照射，并給予預防感染、抗凝、抗痙攣、止痛及補液等治療。密切關注皮瓣血運。定期換藥、拆線。

1.4 隨訪觀察

出院后隨訪6 個月到1 年，期間指導患者進行功能鍛煉，觀察皮瓣修復后外觀和功能恢復情況。

2 結果

DSA 可清晰顯示小腿中下段血管走行，其中包括脛前動脈、脛后動脈及腓動脈等，顯示血管是否通暢、有無損失或斷裂。本組2 例患者小腿和足部主干血管（脛前動脈、脛后動脈和腓動脈）無損傷，3 例患者脛前動脈在骨折斷端處損傷閉塞。5 例患者均存在脛后動脈粗大穿支。本組5 例患者皮瓣全部成活。其中1 例皮瓣邊緣部分壞死，換藥后愈合。術后隨訪6～12 個月，皮瓣質軟，彈性良好，腿部功能正常。供區植皮愈合良好，患者較滿意（圖1、2）。

圖1 典型病例1：男性患者，50 歲，左側小腿外傷致脛腓骨開放性骨折，小腿下段內側皮膚軟組織缺損Fig.1 Typical case 1: Male, 50 years old, with an open fracture of the tibial fibula due to trauma of the left calf and a defect of skin and soft tissue on the inner part of the lower leg

圖2 典型病例2：男，23 歲，外傷致左側脛腓骨開放性骨折，小腿下段前側骨皮膚軟組織缺損Fig.2 Typical case 2: Male, 23 years old, with an open fracture of the left tibial fibula due to trauma and a defect of skin and soft tissue in the anterior part of the lower leg

3 討論

嚴重創傷導致小腿下段軟組織缺損，常合并骨以及肌腱外露或缺損，難以自然愈合，故臨床上多使用皮瓣進行修復。小腿腓腸神經皮神經營養血管皮瓣是修復同側小腿中下段組織缺損的優選皮瓣，但蒂部寬大，旋轉困難，術后局部臃腫[3]。采用腓腸肌肌皮瓣可能導致小腿運動受限[4-5]。足底內側皮瓣修復小腿下段創面需攜帶脛后動脈主干，損傷較大，且在脛前動脈損傷時可能無法應用[6-7]。游離皮瓣移植存在一定的技術難度[8-10]。脛后動脈皮瓣自20 世紀80 年代初開始應用于臨床。該皮瓣血管解剖結構恒定，血管蒂可根據需要來切取，但需要損失一條主干血管，且小腿下段嚴重創傷常在導致軟組織缺損的同時損傷脛后動脈，因此無法使用。但隨著解剖學的深入，王令權等[11]發現脛后動脈在小腿內側發出2～7 條皮支，上部發出1～2 支，下部發出3～4 支，多集中在內踝上4～11 cm，尤以5 cm 處解剖恒定，血供可靠，相互間代償能力好。因此，脛后動脈穿支皮瓣成為修復小腿下段軟組織缺損的更優選擇。

但由于脛后動脈穿支的個體差異性大，受傷情況及皮瓣血管蒂的具體發出部位只依據臨床經驗進行判斷，存在一定的盲目性。因此，術前使用造影技術觀察血管走行與分支對皮瓣的判斷及選擇可起到指導作用。臨床上常用的血管造影技術包括彩色多普勒、DSA、磁共振血管成像（MRA）檢查及CT 血管成像（CTA）等[12-14]。彩色多普勒成像儀可以顯示血管解剖結構及血流情況，但用于術前皮瓣血管探測時不能完整顯示血管情況，圖像的可重復性及可讀性較差[12，15-16]。MRA 雖為無創性檢查，且無須注射造影劑，檢查安全性高，可有效提高患者依從性，但MRA 檢查為靜態影像，空間分辨率低[17]。CTA 在下肢閉塞性疾病的檢測中具有較高的應用價值，但獲得的也是靜態影像，無法獲得血流動力學信息[18-19]。DSA 能夠觀察穿支動脈顯影速度并測量血管管徑，管徑相對較大且顯影較早、顯影速度較快的穿支其血流量較大，被認為是優勢穿支。使用DSA 定位有以下優點：①能夠明確主干動脈是否通暢，血管網是否完整。②術前能夠通過觀察分支動脈的血流動力學特點選擇最優分支，縮小創傷范圍。③精確設計皮瓣，減少手術時間，提升術后皮瓣成活率。在使用DSA 定位的同時聯合多普勒超聲，能夠更精準掌握穿支走行及具體位置，有利于皮瓣設計。DSA 檢查明確脛后動脈穿支分布后，再應用多普勒超聲精確定位穿支位置，對皮瓣設計、術中避免誤傷穿支有很好的指導意義。

交通事故是小腿外傷的主要原因，嚴重外傷導致的小腿血管損傷情況復雜，對皮瓣選擇是一個挑戰。DSA 檢查是明確血管損傷情況的金標準。本研究5 例患者有2 例發現脛后動脈遠端閉塞，但我們仍然在未閉塞的脛后動脈近端發現了粗大穿支，并成功進行皮瓣移植。對于脛前血管損傷的患者，為防止足部缺血壞死，不能應用脛后動脈主干形成皮瓣，在此情況下，脛后動脈穿支皮瓣更具意義。因此，對于嚴重小腿外傷伴有主干血管損傷的患者，常規皮瓣選擇受到限制，很有必要行DSA 檢查，明確主管血管（包括脛后動脈、腓動脈和脛前動脈）穿支分布，指導設計穿支皮瓣修復創面，可取得良好的臨床效果。

綜上所述，采用DSA 觀察脛后動脈穿支分布，結合術前多普勒超聲精確定位穿支，對于設計皮瓣、手術操作有很好的指導作用，臨床應用結果證明了脛后動脈穿支皮瓣修復小腿下段前側和內側中小面積創面能取得很好的效果。本研究的局限在于病例數較少，我們將在未來臨床工作中繼續總結分析脛后動脈穿支分布規律，更精準地設計皮瓣，爭取更好的效果。