分層策略性手術矯正下瞼下至術后下瞼退縮的療效觀察

聶麗麗 魯華 郭美利 趙紅雁 閆飛 孫輝

下瞼下至是近十余年來出現的眼部整形的一種新的術式，旨在垂直方向擴大下瞼外側瞼裂，以實現增大瞼裂并塑造下瞼“S”型曲線[1]。此項手術方式是由Hirohi 自2011 年開展，流行于日韓，近年來在我國有一定數量的受術者。但由于適應證把握不嚴及手術操作不成熟等原因，出現了一系列并發癥，如雙側不對稱、復發、下瞼退縮、下瞼外翻、下瞼內翻、倒睫瞼緣及下瞼睫毛缺損等[2]。其中，下瞼輕中度退縮較為常見，同時常伴有眼干、畏光、流淚等不適現象，使眼睛有一種悲傷憤怒的表情[3]，影響美觀，給患者造成較大的心理壓力，甚至影響正常的生活和工作[4]。本文旨在從病因學角度分析下瞼下至導致的下瞼退縮的原因及解剖學特點，探討分層策略性手術矯正的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2022 年6 月，我院收治的由下瞼下至手術導致的下瞼退縮患者27例（54側），均為女性，年齡19～32 歲，平均年齡（25.11±4.22）歲。本組患者均接受過下瞼下至手術且距上次手術均超過6 個月。無倒睫，無瞼緣缺損及收縮性瘢痕，眼球運動無異常。

采取第一眼位角膜6 點處水平切線（m）與下瞼緣最低點水平切線（n）之間的垂直距離（l）為退縮量（測量方法），如圖1。本組患者測量值1～3 mm，平均值2.16 mm。

對27 例患者追溯原手術入路方式：結膜入路9 例（33.33%）；皮膚入路（一般位于下瞼正中外1/2，睫毛下1～2 mm）9 例（33.33%）；雙入路（即同時行結膜入路與皮膚入路者）9 例（33.33%）。

1.2 手術方法

所有患者的修復手術均在局部麻醉下進行。術前沿下瞼睫毛向下1 mm（或原切口位置）標記切口線，切口線長度與下瞼長度一致，標記淚槽及瞼頰溝位置。2%利多卡因加1 : 100 000 腎上腺素進行皮下浸潤麻醉，待麻醉生效后沿設計線切開皮膚，沿皮膚與眼輪匝肌間隙向下分離至瞼板下緣水平后，進入眼輪匝肌后間隙，沿眶隔表面向下，分離至弓狀緣，探查既往下瞼下至向下牽拉的縮短粘連層次，術中見眶隔及眶內脂肪和（或）下瞼縮肌及結膜被縮短粘連，拆除縮短粘連縫線，松解瘢痕粘連，恢復相應位置的彈性及解剖位置，分別在相應層次縫線位置橫行切開長度相當于退縮量的切口，縱行縫合，在矢狀線上延長退縮軸線（注意針對退縮層次分層進行橫切縱縫軸線延長）。沿弓狀緣打開眶隔，釋放眶隔脂肪，銳性分離淚槽及瞼頰溝投影區眼輪匝肌支持韌帶，眼眶骨膜表面向下分離5～10 mm，將釋放的眶隔脂肪及眶隔筋膜鋪平填充于該腔隙并固定。向上牽拉下瞼肌皮瓣，觀察下瞼前層復位情況，復位不足的情況下可適當擴大游離范圍。將下瞼肌皮瓣皮膚與眼輪匝肌做適當分離，形成眼輪匝肌瓣，將眼輪匝肌瓣向外上方牽拉固定于眶骨骨膜[5]，盡量避免切除眼輪匝肌，如有多余量，可以瓦合于瞼板前，形成眼臺。術后向上提拉加壓包扎48 h，5～7 d 拆線。

1.3 矯正退縮量計算

方法：將術前與術后立位、正面、平視照片，放置于同一平面，調整照片大小，使得角膜大小完全一致，以保證測量精準。如圖2、3 所示：a線為矯正后下瞼緣位置；b 線為校正前下瞼緣位置；c 線為角膜直徑；將a 線垂直上移至術前角膜同一位置，得到a'線，b 至a'之間距離為矯正退縮的數量，選擇兩線間最大垂直距離得到d 線。測量患者實際角膜直徑數值，由公式c : d=角膜直徑 :矯正量，可推算出矯正退縮量的數值。

圖2 矯正退縮量計算（上圖為術前，下圖為術后）Fig.2 Calculation of corrected retraction (The top picture is preoperative and the bottom picture is postoperative)

圖3 通過測量，可得到c 線與d 線長度比例Fig.3 Through measurement, the length ratio of the c-line and the d-line can be obtained

1.4 統計學分析

采用SPSS26.0 進行數據處理與分析，符合正態分布的計量資料采用進行描述，多組間比較采用單因素方差分析，如有統計學意義則進行進一步兩兩比較（LSD 法）；對于計數資料，采用例數（百分比）進行描述，組間比較采用卡方檢驗。所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三種入路方式術前下瞼退縮程度比較

結膜入路、皮膚入路、雙入路的術前下瞼退縮程度分別為（2.41+0.27） mm、（2.51+0.28） mm、（2.42+0.33） mm，經單因素方差分析結果顯示，三組術前下瞼退縮程度差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 三種入路方式術后矯正量比較

結膜入路、皮膚入路、雙入路的術后矯正量分別為（1.84+0.28） mm、（1.42+0.33） mm、（1.64+0.27） mm，術后矯正量對比顯示，三組差異有統計學意義（P＜0.001），進一步兩兩比較結果顯示，結膜入路＞雙入路＞皮膚入路，提示結膜入路方式最優，雙入路次之，皮膚入路最次。

2.3 三種入路方式伴隨癥狀、滿意度結果對比分析

如圖4、5 所示，結膜入路、皮膚入路、雙入路有伴隨癥狀的病例分別為3、12、10 側，卡方檢驗顯示，三種方式伴隨癥狀差異有統計學意義（P＜0.05），進一步兩兩比較結果顯示，皮膚入路最高，雙入路次之，結膜入路最低，提示結膜入路可減少伴隨癥狀；三組患者均未出現復發情況；結膜入路、皮膚入路、雙入路的滿意度分別為100%、77.8%、88.9%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖4 典型病例1Fig.4 Typical case 1

圖5 典型病例2Fig.5 Typical case 2

3 討論

3.1 下瞼下至手術的術式及原理

下瞼下至是Hirohi[6]率先開展的旨在垂直方向擴大下瞼外側瞼裂，以實現增大瞼裂及外側鞏膜三角面積，并塑造下瞼“S”型曲線的一項手術。下瞼下至手術本質上就是要造成下瞼位置下移，即退縮表現。該術式適應證范圍較窄，主要適合外眥位置偏高，“上翹”型眼型患者。

下瞼從矢狀面上解剖可分為前中后三層[7]：前層為下瞼皮膚及眼輪匝肌瞼部；中層包含眶隔及眶內脂肪；后層主要為下瞼縮肌和結膜[8]。目前下瞼下至采取的術式主要有以下三種：①結膜入路，下瞼縮肌折疊縮短縫合固定于瞼板下緣。該術式通過縮短下瞼后層來實現下瞼縱向擴大的目的。②皮膚入路：切除瞳孔中線外側部分皮膚及眼輪匝肌，牽引眶隔下緣懸吊固定于眶緣骨膜，調整懸吊線長度來實現下瞼垂直下移位置[9]。該術式縮短了下瞼中層及前層。③結膜聯合皮膚入路，Hirohi 醫生采用的是前層切除部分皮膚，后層折疊縮短下瞼縮肌，中層并未處理。也有通過雙入路，將前中后三層分別進行縮短，達到下瞼垂直向下擴大的目的。

3.2 造成下瞼退縮的原因

造成下瞼退縮的原因主要包括：盲目追求瞼裂擴大，適應證把握不嚴；術前評估不足，如突眼、下瞼松弛患者容易出現下瞼退縮；手術操作不當，破壞了下瞼支撐結構[10]，如去除皮膚眼輪匝肌過多[11]、縫合過緊、縮短過度、術后出現血腫感染等因素造成瘢痕粘連攣縮等[12]。

3.3 下瞼下至術后下瞼退縮的解剖學特點

下瞼下至導致的下瞼退縮患者，有其獨特性。①后層短縮：矢狀面后層組織軸線短于前層，下瞼前層高于后層，往往表現下瞼內翻傾向；②下瞼中層短縮：以下瞼整體退縮表現為主；③中層與后層的短縮：以縫線與瘢痕性粘連為主要因素；④前層短縮：表現為外翻傾向，以皮膚與眼輪匝肌的組織量缺損為主，且多表現為瞳孔中線外側缺損，內側獲得性下瞼贅皮的不協調表現。

3.4 手術治療方法及療效

我們采用皮膚入路，視野清楚，結合既往手術切口，能更清楚直觀地評估短縮的類型及解剖層次，針對性矯正短縮。①后層短縮：主要為下瞼縮肌折疊與眶隔粘連，拆除折疊區縫線，解除粘連，橫切縱縫延長后層縮短軸線。②中層短縮：可見瞼板下緣與眶緣骨膜縫合線及眶隔、眶內脂肪瘢痕性粘連，拆除縫線，橫切縱縫延長中層縮短軸線。③前層短縮：采用Hamra 下瞼成形術[13]，既松解了眶隔與眶隔脂肪粘連，又可改善淚槽及瞼頰溝，同時提升中面部皮膚，彌補下瞼前層不足[14]。為防止復發，下瞼前層組織盡量保留，本組患者下瞼眼輪匝肌均保留，多余肌肉與瞼板前眼輪匝肌瓦和固定，增加瞼板前眼輪匝肌厚度，形成臥蠶。經過長期隨訪，本組患者滿意率很高，效果顯著。經過長期隨訪研究，我們發現該術式對前層縮短下瞼退縮患者的手術矯正量有一定欠缺，這主要和既往手術造成的組織量缺損過多有關。

4 結論

下瞼下至手術的適應證較窄，過度追求下至效果為反生理性的手術，勢必導致相應的并發癥。因此下瞼下至手術導致的下瞼退縮應重在預防。應嚴格把握適應證，手術避免過度下移及組織過度去除，造成不可逆損傷，同時也要考慮遠期自然衰老可能導致下瞼退縮的加重[15]，故該手術施術過程切勿過度。下瞼下至術所致的下瞼退縮，原因較為明確，輕中度下瞼退縮患者修復后可達到較為滿意的效果。