帶蒂股外側肌（皮）瓣在下肢復雜性創面修復中的應用

劉嘉玥 陳勇 王倩 王慜 袁斯明

外傷、腫瘤切除等造成的下肢較大面積復雜性創面，可能有主干神經、大血管、骨、骨髓腔和關節腔的暴露，利用帶血管蒂的聯合組織瓣進行修復是目前最有效的辦法。股外側肌（皮）瓣的供瓣面積大，覆蓋感染創面及填充死腔效果好[1]。該瓣主要通過旋股外側動脈降支供血，血管位置相對恒定，血管蒂長，血供可靠。帶蒂股外側肌（皮）瓣可分為順行和逆行轉移兩種手術方式，具有不同的適用范圍：順行轉移可修復大腿粗隆部、髖部、腹股溝區和會陰等部位的深度缺損創面；逆行轉移主要修復膝關節周圍及小腿上段的深度缺損創面（圖1），是重建下肢功能和外觀的良好選擇[2]。近年來，我科采用帶蒂股外側肌（皮）瓣移植修復下肢較大面積復雜性皮膚軟組織缺損，獲滿意療效，現報道如下。

圖1 帶蒂股外側肌（皮）瓣修復范圍示意圖Fig.1 Diagram of application scope of pedicled vastus lateralis-myocutaneous flap

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我科2016 年1 月至2021 年12 月，應用帶蒂股外側肌（皮）瓣修復的下肢較大面積復雜性皮膚軟組織缺損9 例。其中，男7 例，女2 例；年齡17～71 歲，平均年齡42 歲；致傷原因：交通事故4 例、燒傷1 例、惡性腫瘤4 例，其中合并骨折3 例，合并截肢手術1 例。順行皮瓣修復4 例，逆行皮瓣修復5 例。皮膚缺損范圍為6.0 cm×4.0 cm～20.0 cm×8.0 cm。肌（皮）瓣根據降支的體表投影設計，切取范圍為5.0 cm×5.0 cm～23.0 cm×7.0 cm。供區直接縫合6 例、皮片移植3 例。

1.2 術前準備

患者入院后常規體檢，明確患者一般情況，感染創面行細菌培養及藥敏試驗，選擇敏感抗生素抗感染治療。必要時先行清創，定期換藥。根據致傷原因、缺損位置和大小，選擇手術方法，包括順行、逆行肌皮瓣轉移，逆行肌瓣聯合游離皮片移植；確認肌（皮）瓣面積、所需蒂部長度等。

術前血管條件確認：術前根據患者情況行下肢CT 血管造影（CTA）或數字減影血管造影（DSA）檢查，以了解血供來源及血供形式。檢查可見供應股前外側部的旋股外側動脈、股深動脈的穿動脈、膝上外側動脈和其靜脈回流均通暢。由于創面復雜、缺損組織多，結合周圍血管條件，考慮行帶蒂股外側肌（皮）瓣修復，并通過手持式超聲多普勒血流儀探測供區股前外側部多個肌皮動脈穿支聲點，以備用。

1.3 手術方法

1.3.1 肌（皮）瓣設計

根據受區缺損范圍大小設計股外側肌（皮）瓣：髂前上棘為M 點，髕骨外上緣為N 點，M 與N 點連線中點為O 點，于O 點用超聲多普勒血流儀測出第1 肌皮動脈淺出點的位置，此點應落于肌皮瓣的上1/3 部的中央；腹股溝韌帶中點為F 點，OF 連線下2/3 為旋股外側動脈降支的體表投影，肌皮瓣外側2/3 在M、N 點連線以外，肌皮瓣遠端的2/3 在O點平面以遠。美藍標記肌皮瓣大小（圖2）。

圖2 帶蒂股外側肌（皮）瓣設計示意圖Fig.2 Design diagram of pedicled vastus lateralis-myocutaneous flap

1.3.2 肌（皮）瓣切取

1.3.2.1 帶蒂股外側肌皮瓣的順行轉移

于大腿內側作切口，并沿肌瓣內側緣向下延長，切開皮膚、皮下組織及深筋膜。于股直肌與股外側肌的肌間隙尋找旋股外側動脈降支，順降支向上、向內分離肌瓣蒂部；并沿降支由上而下分離，向內拉開股直肌。同時，將肌瓣的上、內、下周邊切開，從闊筋膜下向外掀開肌瓣，越過股直肌表面后開始緩慢分離，在股外側肌與闊筋膜間仔細尋找進入筋膜的穿支。后沿設計切口逐步切開皮膚至筋膜層，完全切取出肌瓣，明道轉移肌瓣，探查見肌瓣順時針轉移至供區后，遠端張力適中，蒂部無扭轉，遂予以去除部分臃腫、冗余的股外側肌后，徹底止血，依次縫合固定（圖3）。

圖3 順行帶蒂股外側肌（皮）瓣示意圖Fig.3 Diagram of anterograde vastus lateralis-myocutaneous flap

1.3.2.2 帶蒂股外側肌（皮）瓣的逆行轉移

切口選擇同上，在股直肌和股外側肌間隙內尋找旋股外側動脈降支，沿降支向下、向內分離至膝上5 cm 處作為肌瓣的旋轉點，于旋股外側動脈入肌點近端套扎5 min 后仍能觀察到旋股外側動脈主干搏動，遂予以雙重結扎，根據需要向遠端剝離股外側肌，掀起形成逆行股外側肌肉蒂，注意始終保護旋股外側動脈。適當去除肌瓣表面不利于皮片存活的腱膜組織，將肌瓣順時針旋轉約180 °，恰能完全覆蓋創面，無明顯張力，且遠端血運無障礙后，依次縫合固定（圖4）。如為純肌瓣轉移，需在肌瓣上移植皮片。

圖4 逆行帶蒂股外側肌（皮）瓣示意圖Fig.4 Diagram of retrograde vastus lateralis-myocutaneous flap

不論順行或逆行轉移，供瓣區可一期直接拉攏縫合；如不能直接縫合，可聯合一期或二期植皮手術。肌瓣移植區域間斷縫合，并根據需要留置引流皮片或引流管。

1.4 隨訪和觀察

術后定期換藥，給予抗感染、營養支持、改善微循環等治療，加強監測以防皮瓣壞死和血管危象，患肢早期功能鍛煉，配合理療，提高康復效果。術后定期隨訪，時間3～12 個月，平均8 個月，評估肌（皮）瓣移植后的顏色、質地，以及患者下肢運動功能情況。

2 結果

9 例患者共計9 個肌（皮）瓣術后全部成活，供瓣區與受區均一期愈合。移植后的肌（皮）瓣具有良好的形狀和質地，能滿足患者日常生活需要。拉攏縫合的供區僅遺留線形瘢痕，經游離皮片移植修復的供區外觀較差。肢體功能均無明顯異常（圖5～7）。

圖5 典型病例1：女性，62 歲，左側腹股溝惡性纖維組織細胞瘤Fig.5 Typical case 1: A 62-year-old female patient had a malignant fibrous histiocytoma in the left inguinal region

圖6 典型病例2：男性，56 歲，右脛骨平臺骨折術后2 個月，皮膚缺損伴骨外露Fig.6 Typical case 2: A 56-year-old male patient presented with skin defect and bone exposure in the right tibia 2 months after surgery of right tibial plateau fracture

圖7 典型病例3：男性，71 歲，左膝關節下方復合組織（皮膚、骨等）缺損Fig.7 Typical case 3: A 71-year-old male patient presented with a composite defect below the left knee-joint

3 討論

本研究總結了帶蒂股外側肌（皮）瓣修復下肢大面積復雜性創面的效果。股外側肌（皮）瓣由旋股外側動脈提供血供，該動脈大部分起源于股深動脈，少數直接起源于股動脈。旋股外側動脈橫支向外側走行，有時還發出升支；其降支穿過股直肌與股外側肌之間的血管束筋膜鞘，沿股外側肌內緣向下斜行，與膝上外側動脈吻合，并在沿途發出多個分支，營養股外側肌和股前外側區的皮膚[3-5]。根據創面位置既可以旋股外側動脈降支為蒂，設計順行肌（皮）瓣，修復大腿粗隆部、髖部、腹股溝區和會陰等部位的皮膚軟組織缺損，也可以膝上外側動脈為血供來源，逆行設計帶肌肉蒂的肌（皮）瓣，修復膝關節周圍及小腿上段的皮膚軟組織缺損[6]。目前已有文獻報道帶蒂股前外側肌皮瓣修復范圍可達上腹部肋弓平面，是修復腹壁全層缺損的首選方法[7]；此外，利用股前外側皮瓣修復會陰缺損亦相比其他方式具有較大優勢，可更好保障皮瓣血供，并加速皮膚擴張[8]。

帶蒂股外側肌（皮）瓣優點：①股外側肌（皮）瓣具備良好的抗感染作用。主要原因為該肌（皮）瓣血管蒂/肌肉蒂長、走行恒定、血管口徑粗，穿支血管豐富，肌皮動脈穿支較多，血運好；帶有的皮膚和肌肉組織量大，可獲取的肌瓣面積大，能較好地填充受區死腔。另外，膝關節周圍皮膚軟組織缺損的修復方法有很多，經典方法是用肌皮瓣覆蓋，股外側肌（皮）瓣逆行轉移是其中之一。由于膝關節為活動區域，需要薄而柔韌的組織以重建其運動功能，近年來膝外側上動脈皮瓣的應用逐漸增多，但該皮瓣具有一定局限性，其帶有的組織量、皮膚面積、可修復的范圍均不及股外側肌（皮）瓣。在治療復雜性大面積深度復合組織缺損，尤其是伴有骨質缺損的創面時，股外側肌（皮）瓣可有效消滅死腔。②根據受區需要，可選擇直接轉移肌皮瓣或肌瓣聯合游離皮片移植。③不需要斷蒂及顯微吻合血管，操作難度小，風險小。其中，肌瓣逆行轉移使用肌肉蒂，無需肌內剝離血管，容易切取且不易發生蒂部扭曲[2]。④對于可以直接拉攏縫合的供區，瘢痕輕、外觀較好。

然而，股外側肌（皮）瓣也存在不足：①切取大部分股外側肌，對股四頭肌功能有一定影響；②在修復大面積皮膚組織缺損時，供瓣區需要結合植皮修復，外觀較差；③肌瓣移植后不帶有運動神經，初期外觀臃腫，但后期可因肌肉的失神經萎縮而改善，而肌皮瓣外觀相對臃腫；④與游離肌瓣相比，其受區部位有一定限制，游離股外側肌瓣移植可應用于全身各部位創面修復[9-10]，如現已成為術后慢性膿胸的理想治療方式[11]，而帶蒂肌（皮）瓣受到限制無法達到這樣的靈活應用。

手術注意事項如下。①術前：術前旋股外側動脈降支的定位和術中分離對臨床經驗要求較高，且穿支血管位置存在變異可能，需要利用穿支血管術前影像學導航技術提供穿支血管位置、口徑、走行等信息，以指導手術設計，縮短手術時間，提高手術安全性和效果。下肢脂肪層厚的部位建議行CT 血管成像（CTA），脂肪層較薄的部位建議行彩色多普勒超聲（CDU）[12]。通過明確供區旋股外側動脈分支和肌皮動脈穿支，并結合缺損部位設計出肌瓣的大小和范圍。近年來，磁共振血管成像（MRA）和數字化三維重建技術亦被用于皮瓣術前評估。通過術前輔助檢查幫助術者提前判斷血管情況，能使手術事半功倍[13-14]。②術中：術中切取肌瓣時，一般從內側緣開始，注意保護皮膚和肌肉層次，防止分離；待分離血管蒂/肌肉蒂后切開肌瓣外緣，防止蒂部血管受損。在肌瓣轉移前，確認肌肉在肌瓣中的位置，防止皮膚覆蓋創面時肌肉長度不夠覆蓋創面造成肌皮分離和局部臃腫。供區根據切取的肌瓣的寬度、皮膚松弛程度等因素，先選擇直接縫合。可先暫時全層拉攏后分層縫合闊筋膜、皮下組織及皮內縫合，最后拆除臨時的全層縫合線。如果張力較高，強行拉攏縫合可導致嚴重的并發癥或瘢痕增生，可在部分縫合后選擇中厚皮片植皮覆蓋剩余創面，但其外觀差于直接縫合。③術后：術后注意肌瓣及供區的引流，避免局部產生積液及血腫。術后嚴密觀察肌瓣血供，1 周內行解痙、抗凝治療，可使用烤燈，促進肌瓣成活。

綜上所述，采用帶蒂股外側肌（皮）瓣血供豐富，覆蓋面積大，修復方式多樣，是治療各類原因導致的大腿和小腿上段較大面積復雜性皮膚軟組織缺損的良好選擇。