間歇經口管飼方法對腦卒中后吞咽功能障礙者營養狀況及脫水狀態的研究

杜燕，郭蒙，楊玉芹

連云港市第一人民醫院神經外科，江蘇連云港 222000

隨著社會的進步，腦卒中致死率與致殘率都較往年持續增高,吞咽功能障礙為其共同特征之一，據報道，腦卒中后吞咽功能障礙發生率約為27%～85%[1-3]，50%以上的患者吞咽功能障礙持續＞6個月[4-5]。因為進食差致身體機能受損,無法攝入充足的營養物質和水分,因此容易導致脫水反應、養分不足及其他相關并發癥,不利于患者的發展預后[6-7]。在臨床工作中，持續經鼻胃管管飼法可緩解進食障礙，但是會產生鼻、咽部不適、堵管、脫管、誤吸、焦慮及對自身形象的損害等情況[8]。臨床上,人們常選擇用增稠經口進食方法和間歇經口管飼法來取代部分患者的進食辦法[9-10]。間歇經口管飼法是將水、食物、藥品等加工成流質食物后，給患者鼻飼，后立即拔出的方法，可避免對鼻腔、胃黏膜的持續損傷，并克服了傳統鼻胃管管飼法長期插管的問題缺點。目前，間歇經口管飼法的主要研究集中在對提高患者吞咽活動、減輕吸入性肺炎發病率以及情緒上的影響。基于此，本文選擇2021年11月—2022年11月在連云港市第一人民醫院神經內科和神經外科病房就診的88例腦卒中后出現吞咽功能障礙患者開展研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的88例腦卒中后出現吞咽功能障礙患者開展研究，采用隨機數表法分為兩組。對照組有4例患者中途自行退出本研究，最終納入84例，其中對照組和觀察組分別為40例和44例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經過本院醫學倫理委員會批準并認可（批準號：KY-20221217001-01），全部入選患者或其授權代理人均簽署知情研究同意書。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：疾病診斷符合診斷標準者[11]；經金標準吞咽造影檢查（又稱視頻透視吞咽檢查）（video fluoroscopic swallowing study,VFSS）[2]確診為吞咽功能障礙者；生命體征平穩，無明顯口腔及咽部疾病者；年齡18～70周歲者；神志清楚，能正確理解并配合者；患者及家屬知情同意。

排除標準：長期留置胃管者；患有疾病，需要嚴格控制液體量攝入者；中途因病情變化退出者；依從性差，未完成既定計劃者。

1.3 方法

1.3.1 分組及治療方法 所有患者進組后均給予常規的吞咽功能訓練，訓練重點包括：①口腔感覺與運動訓練。包括口面肌群的訓練、舌部鍛煉、空吞咽訓練、喉上抬練習、吞咽反射練習及門得爾宋訓練手法，2次/d，15～20 min/次；②深呼吸、咳嗽練習；③語言、文字、手勢沖擊及發音練習；④低頻電刺激治療：采用KRMA-108吞咽電刺激儀，輸出脈寬為50～300 μS、輸出頻為1～150 Hz、強度等級為5～40級的雙向波，以患者的主觀感覺為基準調節參數。兩組患者訓練時盡量上身坐直,半坐位時給予患者30°～60°中立位，頭部前屈，后背用軟枕倚靠，患側肩部以枕墊起，置于功能位，喂食者站于患者健側位。兩組患者在營養師的指導下，由營養科統一供給食物，保證食物的一致性，以確保營養，具有可比性。根據病情、平時進食量及身高、體質量制訂患者的需求量，平均分配給每餐，以保證熱量供應。

1.3.2 對照組采取增稠經口進食方法 ①器具的選擇：采用簡單、方便、可拿、匙面小、不易沾上食物的器具；②調整飲食結構：研究中需減少對固體食物的咀嚼困難程度,硬的食物變軟,稀的增稠,按照要求加入或不加入粘稠劑,從而調節出不同稠度的食物,以減少對咽部和在食道內運動的影響；③進食速度宜緩慢，進食時保持環境安靜，避免外界打擾，前一口吞咽完成后再進食下一口，避免食物積聚口腔，喂食完，需協助患者漱口，以減少食物殘渣的滯留，減少誤吸的發生率。

1.3.3 觀察組采取間歇經口管飼法 ①給予患者坐位或端坐位，并取下活動性牙齒，且清理口腔分泌物；②選用合適的一次性使用鼻胃管（型號：5.3 mm，Fr16），先潤滑導管前端，吩咐患者張口，沿口腔患側向咽后壁插入胃管，當達到咽喉部（約插入8～10 cm）時囑患者做出咽口水的動作，并趁勢將導管插入大約45～55 cm，患者呼吸平穩且無嗆咳，聽診胃部有氣過水聲則插管動作完成；③喂食前：用灌注器將備好的食物用胃管注入患者胃內。根據所需熱量決定每天插管的次數，通常4～6次/d，每次注入量200～350 mL，溫度為37～40℃；④喂食結束后，囑患者深呼吸，在呼氣至末時迅速抽出胃管，進行終末處理，操作完畢。

兩組均治療兩周。

1.4 觀察指標

分別對患者干預前及干預后進行營養狀況和脫水狀態的比較。

①營養狀況的評定：通過靜脈抽血來比較兩組患者血清白蛋白和血清總蛋白的數值；利用體質量和身高的比值計算體質指數來評估營養狀況。

②脫水狀態的評定：采用計算血漿滲透壓法評定脫水狀態。血漿滲透壓=1.86×（血鈉+血鉀）+1.15×血糖+尿素氮+14，來反映患者的脫水狀態，正常脫水狀態：275～＜296 mmol/L，脫水傾向：296～＜300 mmol/L，脫水：≥300 mmol/L。

1.5 統計方法

應用SPSS 26.0統計學軟件進行研究分析，計量資料符合正態分布用（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數資料以例數（n）及率（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養狀況比較

干預前，兩組白蛋白、總蛋白和體質指數對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組白蛋白和總蛋白高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后營養狀況比較(±s)

表2 兩組患者干預前后營養狀況比較(±s)

組別對照組（n=40）觀察組（n=44）t值P值白蛋白（g/L）干預前44.91±3.91 45.25±4.15 0.394 0.695干預后46.75±3.74 49.28±4.35 2.837 0.006總蛋白（g/L）干預前75.88±2.98 74.96±2.96 1.412 0.162干預后78.34±2.88 79.91±2.82 2.523 0.014體質指數（kg/m2）干預前23.87±1.51 23.76±1.33 0.366 0.715干預后23.57±1.57 24.07±1.25 1.632 0.107

2.2 兩組患者脫水狀態的比較

干預后，觀察組患者脫水狀態明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后脫水狀態比較[(±s)，mmol/L]

表3 兩組患者干預前后脫水狀態比較[(±s)，mmol/L]

組別對照組（n=40）觀察組（n=44）t值P值干預前285.42±3.84 285.88±3.45 0.584 0.561干預后297.82±1.99 283.55±9.55 9.683＜0.001

3 討論

腦卒中具有高發病率、高致殘率的特點，且多發于中老年人群，但近年研究發現，超過10%的患者年齡在45歲左右[12-14]，中年人是家庭的頂梁柱，是國家的未來。隨著人口結構的改變以及現代化水平的提高,諸多不良的生活習慣導致血管系統疾病的發生率逐漸上升[1]。據估計，10年后我國腦血管意外的發病率是10年前的1.5倍[15]。吞咽功能障礙是腦卒中常見并發癥，不僅影響正常攝食，而且還影響營養物質的消化吸收，并延長患者的住院時間，降低患者及家屬的滿意度，嚴重者可威脅生命。

間歇經口管飼法是在相對固定的進餐時間，經口腔至食道至胃內，不但符合人體的攝食心理和進食過程，而且疼痛少，順應性好，進食結束后取出，能夠保證患者的營養，也能讓患者攝入足夠的水分，降低了患者的脫水危險，提高患者康復治療的積極性，提高生活質量。而增稠經口進食法雖可保證患者的營養，但不能保證患者的飲水量，甚至可增加患者誤吸的風險。臨床對于間歇經口管飼方法對腦卒中后吞咽功能障礙者營養狀況研究較多，在司馬振奮等[16]的研究中，間歇經口管飼法能夠保證腦卒中后吞咽功能障礙者的營養狀況，白蛋白（39.73±2.94）g/L和總蛋白（69.80±3.94）g/L的數值都有明顯提升。在王巧如等[17]的研究中，間歇性經口至胃管飼法不僅能提高臨床療效、改善營養狀態尤其是白蛋白（34.87±3.41）g/L和總蛋白（63.52±39.14）g/L，而且還能加強吞咽功能及減少并發癥的發生。本文中，干預后，觀察組白蛋白（49.28±4.35）g/L和總蛋白（79.91±2.82）g/L高于對照組（P＜0.05），這與司馬振奮等[16]和王巧如等[17]的研究結果一致。Philip MB等[18]的研究中，患者發生腦卒中的早期，由于并發吞咽障礙，常常出現營養問題，導致體質指數低，所以干預前后體質指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本文中，干預后，兩組體質指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這與Philip MB等[18]的研究結果一致。體質量是一項重要的健康指標，能夠反映飲食攝入量是否合適的客觀指標，但不是絕對指標。

保持足夠的飲水量對健康至關重要，水合狀態是人的身體對水的攝入與排出的平衡過程，當人體水分的攝入與排出基本相等，人體可達到正常的水合狀態；當人體水分的攝入多于或少于排出時，人體處在高水化狀態或脫水狀態，出現脫水或水中毒等危害。脫水是一種不良的脫水狀態，脫水可提高膀胱癌的發病率，提高住院率和病死率，生活質量下降，經濟負擔加重。間歇經口管飼方法對腦卒中后吞咽功能障礙者脫水狀態的研究較多。鄧曉清等[19]研究中，腦梗死急性期吞咽障礙者，在入院時及住院過程中伴吞咽障礙的患者脫水的風險增加，脫水可增加卒中后并發癥等。本研究中，干預后，觀察組脫水狀態改善優于對照組（P＜0.05），這與鄧曉清等[19]的研究結果一致，因此積改善脫水狀態可以顯著提高腦卒中預后。國外大量文獻[20-23]證實了脫水和腦卒中，在神經功能退化、感染、殘疾等方面密切相關，是急性腦卒中預后較差的重要因素。盡管脫水對腦卒中的危害機制尚不明確，但由于脫水會引起血漿總容積縮小并降低心輸出量，進而引起血漿黏度下降，血壓降低，側支血流受損和腦灌注量降低，所以脫水患者的預后更差。因此在臨床中，要關注患者的脫水狀態，提高患者的預后狀態，減少相關并發癥的發生。

綜上所述，間歇經口管飼方法既能夠保證腦卒中后吞咽功能障礙患者的營養攝入，又可改變患者的脫水狀態，因此值得在臨床推廣應用，以促進患者更好的康復。