神經電生理監測輔助全麻與局麻下經皮脊柱內鏡腰椎髓核摘除術比較

林成，林世水，林克鳳，劉國銘，李建華，高尚君，周仕國

福建醫科大學省立臨床醫學院（福建省立醫院南院）骨科，福建福州 350001

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation, LDH）是現代社會最常見的脊柱疾病之一，患病率高且逐年增加[1-2]。傳統的脊柱手術通常采用開放手術，可能引起較大的手術創傷、住院時間較長及術后腰背疼痛和脊柱不穩等各種問題[3-4]。近年來手術方式呈現多樣化，經皮脊柱內鏡下腰椎間盤髓核摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD）已成為腰椎間盤突出癥微創治療的重要術式之一[5-6]。該術式在精準定位下進行微創精細操作，可有效減少術后腰背疼痛、縮短術后恢復時間。PELD多采用局部麻醉，但部分患者無法忍受術中疼痛和恐懼等可影響手術的順利進行。神經電生理輔助全麻下行PELD手術可較好地解決這一問題，目前在國內外逐漸開展[7-8]，通過電生理監測保障術中神經根的安全、減少神經根損傷。然而，針對神經電生理監測輔助全麻與局麻下行PELD手術的對比研究甚少，本研究擬通過回顧性分析2019年9月—2022年6月福建省立醫院南院行PELD手術的68例患者的臨床資料，對比神經電生理監測輔助全麻與局麻兩種不同麻醉方式下PELD手術的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于本院診斷為單節段腰椎間盤突出癥并行PELD治療的68例患者的資料。將電生理監測輔助全麻手術組簡稱為全麻+電生理組共36例，其中男22例，女14例；年齡25～68歲，平均（47.25±15.76）歲；按病變節段分：L2/3節段1例，L3/4節段3例，L4/5節段11例，L5/S1節段21例。局部麻醉組簡稱局麻組共32例，其中男21例，女11例；年齡25～63歲，平均（46.03±14.92）歲；按病變節段分：L2/3節段0例，L3/4節段0例，L4/5節段12例，L5/S1節段20例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均為單節段腰椎間盤突出癥，有明顯腰腿痛癥狀，術前MRI、CT檢查與臨床癥狀、體征相符患者；經保守治療4周以上無效；既往無腰椎手術史患者；無嚴重心腦血管疾病史患者。

排除標準：有腰椎椎管狹窄癥、嚴重腰椎滑脫或結構性側彎、后凸畸形；有嚴重心腦血管疾病史患者；嚴重的肝臟、腎臟或造血系統疾病患者；有精神疾病史患者。

1.3 方法

1.3.1 局麻組 手術體位采取俯臥位，腹部盡量懸空，屈髖、屈膝使椎間隙后方充分張開擴大椎間孔，手術臺可透X線。麻醉監護下使用局部浸潤麻醉，術前使用地佐辛注射液（國藥準字H20080329；規格：1 mL∶5 mg）5 mg鎮痛，并予鹽酸右美托咪定注射液（國藥準字H20113533；規格：2 mL∶0.2 mg）微量泵泵入維持鎮靜，使用0.5%羅哌卡因（國藥準字H20183152；規格：10 mL∶100 mg）和1.0%利多卡因（國藥準字H20057816；規格：5 mL∶0.1 g）的混合物，沿穿刺路徑進行局部浸潤麻醉，關節突進行360°環形注射麻醉劑。

1.3.2 全麻+電生理組 患者采用局麻組相同體位，氣管插管全麻后術中均予丙泊酚（國藥準字H20150655；規格：20 mL∶0.2 g）[4～6 mg/（kg·h）]及瑞芬太尼（國藥準字H20030197；規格：1 mg）[0.2～0.3 mg/（kg·h）]全身靜脈麻醉維持，術中不使用肌松藥，避免影響肌電圖監測的敏感性。由經驗豐富的神經電生理醫師進行電生理監測，設備為日本光電MEE-1200C神經電生理監測儀。根據手術節段放置雙下肢肌電圖電極，L3/4、L4/5節段監測脛前肌和股四頭肌；L5/S1節段監測腓腸肌和脛前肌。采用自發性肌電圖（spontaneous electromyography,SEMG）連續監測手術操作全過程。以健側作為對照，密切觀察患側SEMG波形、峰值及運動單元。

1.3.3 手術過程 椎間孔入路患者：C型臂機正側位透視確定穿刺點，將穿刺針置入目標靶點位置，以碘海醇/亞甲藍（9∶1）混合劑行椎間盤造影及染色。取穿刺點處切口長約1 cm，以環鋸行關節突成形，連接內窺鏡系統。鏡下切除黃韌帶，顯露神經根，摘除突出髓核，充分行神經根減壓、止血及纖維環皺縮成形處理。

椎板間入路患者：C臂機正位透視，標記穿刺點，置入穿刺針至黃韌帶表面，切開皮膚約1 cm，將工作通道放置于黃韌帶表面，鏡下處理黃韌帶、部分椎板及關節突，髓核鉗摘除肩上或腋下突出的髓核組織，止血并行纖維環皺縮成形處理。術后給予常規脫水消腫、營養神經對癥處理，腰圍保護下活動行走。

1.4 觀察指標

術中記錄手術時間、術中出血量，術中記錄神經根刺激次數，局麻組表現為患者下肢肌肉收縮次數，全麻+電生理組密切觀察SEMG變化情況，記錄出現爆發肌電的次數。術后記錄患者住院時間，采用視覺模擬評分（Visual Nalogue Scale, VAS）及Oswestry功能障礙指數（Oswestry Disability Index, ODI）評價患者手術治療效果。VAS評分范圍為0～10分，0分表示無痛，10分表示最劇烈疼痛；ODI由疼痛的強度、生活自理程度、提物、步行、坐位等10個方面的問題組成，最高分100分，得分越高表明功能障礙越嚴重。分別記錄術前、術后3 d、術后3個月VAS評分及術前、術后3個月ODI。

1.5 統計方法

應用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及療效相關指標對比

全麻+電生理組與局麻組術中出血量相近，差異無統計學意義（P＞0.05）；全麻+電生理組患者的手術時間短于局麻組，神經根刺激次數低于局麻組，住院時間長于局麻組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標對比(±s)

指標手術時間（min）術中出血量（mL）神經根刺激次數（次）住院時間（d）局麻組（n=32）68.91±7.04 9.38±3.76 1.06±1.08 1.19±0.47全麻+電生理組（n=36）60.56±7.15 9.58±3.66 0.39±0.59 1.53±0.61 t值4.846 0.231 3.120 2.593 P值＜0.001 0.818 0.002 0.012

2.2 兩組患者VAS評分對比

全麻+電生理組患者的VAS評分在術前、術后3 d、術后3個月與局麻組對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。局麻組患者術后3 d VAS評分較術前降低，術后3個月VAS評分較術后3 d顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。全麻+電生理組患者術后3 d VAS評分較術前明顯降低，術后3個月VAS評分較術后3 d顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS評分對比(±s)

表2 兩組患者VAS評分對比(±s)

時間術前術后3 d術后3個月局麻組（n=32）7.19±1.23 2.53±0.67 1.72±0.89全麻+電生理組（n=36）7.72±1.32 2.58±0.97 1.50±0.88 t值1.720 0.255 1.020 P值0.090 0.800 0.312

2.3 兩組患者ODI指數對比

全麻+電生理組患者ODI指數在術前和術后3個月與局麻組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。局麻組和全麻+電生理組患者術后3個月ODI指數較術前均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者ODI指數對比(±s)

表3 兩組患者ODI指數對比(±s)

時間術前術后3個月局麻組（n=32）67.19±6.93 13.00±5.84全麻+電生理組（n=36）68.33±7.05 11.89±5.55 t值0.674-0.804 P值0.502 0.424

3 討論

目前，PELD多采用局部麻醉，主要優勢在于術中可以和患者進行互動，及時了解神經根的狀態，避免刺激和損傷神經根。但是該麻醉方式要求患者能充分配合，克服恐懼及焦慮心理，承受隨時可能發生的疼痛，如果無法配合則可能導致手術終止。其次，局麻下行PELD亦存在硬膜撕裂、神經根損傷、減壓不徹底等并發癥[9]。全麻下行PELD可很好地解決手術過程中患者的恐懼焦慮及疼痛不適感，可極大改善患者的手術體驗，并且其全麻狀態下腰部肌肉放松，可以盡量張開椎板間隙，內鏡能夠更好地改變方向，便于徹底地探查和減壓[10]。本研究發現，與局麻組相比，全麻+電生理組患者的術中出血量與其相近（P＞0.05），手術時間較短、神經根刺激次數較少，住院時間較長（P＜0.05）。李晶晶等[11]認為全麻能改善患者手術體驗，且和局麻下行椎間孔鏡手術能得到相同的手術效果。徐勇等[12]研究中對145例患者行術中肌電圖監測下全麻PELD，術后VAS評分（1.3±0.6）分低于術前（7.8±1.6）分（P＜0.05），術后ODI指數（12.4±3.3）%低于術前（74.5±11.0）%（P＜0.05）。本研究中全麻+電生理組的研究結果與其相近，術后3 d VAS評分（2.58±0.97）分、術后3個月（1.50±0.88）分均低于術前（7.72±1.32）分，術后3個月ODI指數（11.89±5.55）%低于術前（68.33±7.05）%（P＜0.05）。本研究還加入局麻組進行對比研究，發現全麻+電生理組與局麻組患者術前、術后VAS評分及ODI指數對比差異無統計學意義（P＞0.05）。同時，兩組患者術中出血量相近，提示兩種麻醉方式下行PELD均獲得了良好的治療效果。Ye XF等[13]通過對60例腰椎間盤突出癥行PELD的患者的研究也發現，全麻組和局麻組患者術后3、6、12個月的VAS評分、ODI指數對比差異無統計學意義（P＞0.05）。其認為局麻和全麻均適用于PELD手術，但全麻使患者更有可能獲得積極的手術體驗。Mooney J等[14]通過對5269例行PELD患者共68項研究進行meta分析，發現局部和/或硬膜外麻醉下行PELD可能與VAS評分和ODI指數的短期較大改善有關，全身麻醉可能與更持久的疼痛緩解有關，但并發癥發生率較高。

應用SEMG監測全麻下行PELD可以提供更客觀的安全指標，顯著提高手術安全性[15-16]。本研究中，32例局麻組患者中共有21例（65.6%）出現下肢肌肉收縮，而36例全麻+電生理組患者中共有12例（33.3%）出現異常肌電反應，神經根刺激次數低于局麻組。術中均通過及時查找原因，仔細辨認解剖結構或調整工作通道，下肢肌肉收縮停止或SEMG波幅恢復正常后再繼續下一步操作，且僅有局麻組術中1例患者，在椎板間入路分離粘連神經根時損傷神經根外膜，術后患者患側下肢未出現麻木及功能障礙，其余患者均未出現硬膜損傷、神經根損傷等嚴重并發癥。可見神經電生理輔助全麻下行PELD的安全性更好。徐勇等[12]研究亦證實在神經電生理監測下全麻行椎間孔鏡手術，可以對神經根進行術中全程監測，保障手術安全。

綜上所述，神經電生理監測輔助全麻下行經皮脊柱內鏡下腰椎間盤髓核摘除術與局麻下手術的療效相近。全麻手術在很大程度上改善了患者的手術體驗，而神經電生理監測為全麻手術中避免神經根損傷提供了安全有效的保障。但是本研究納入的病例數較少，有待今后更大樣本量病例進一步深入研究。