高級別鱗狀上皮內病變病人子宮頸切除術后人乳頭瘤病毒持續感染的相關危險因素研究

王憲偉，袁風菊，徐培，何小艷，成思穎，楊志蓉

作者單位：德陽市人民醫院病理科/德陽市腫瘤分子研究重點實驗室，四川 德陽618000

由人乳頭瘤病毒（HPV）持續感染導致的子宮頸高級別鱗狀上皮內病變是與宮頸癌密切相關的癌前病變，具有極高的癌變潛能，研究表明：未經治療的高級別鱗狀上皮內病變病人有著極高的癌變風險，特別是宮頸上皮內瘤變3級（CIN Ⅲ），在30年內進展為浸潤性宮頸癌的概率高達31%［1-2］。美國陰道鏡和子宮頸病理學會建議組織學診斷為高級別鱗狀上皮內病變的女性病人接受宮頸切除術，包括冷刀錐切術（CKC）和環形電切術（LEEP），以消除宮頸病變和相關的高危型HPV感染［3-4］。然而，術后存在殘留病變是CIN病人普遍存在的臨床問題。一項回顧性研究顯示［5］：約有23.9%的高級別鱗狀上皮內病變的病人在宮頸術后被診斷為殘留或復發病灶。多項研究表明［6-7］，錐切術后高危型HPV持續存在是高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）復發的獨立危險因素，不論宮頸細胞學檢查結果如何，治療后的復發多發生在持續性高危型HPV感染的病人中。

因此，確定宮頸切除后持續性高危型HPV感染的風險，可用于識別罹患更高疾病及復發風險的女性，進而對其進行早期監測，有助于提高臨床療效并降低疾病復發和進展的發生率。然而，對于持續性HPV感染的危險因素尚未達成統一共識，也缺乏相應的治療策略。在本研究中，評估了接受宮頸切除術治療HSIL的婦女與高危型HPV持續存在潛在的危險因素，為臨床實踐和篩查指南提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年7月于德陽市人民醫院行宮頸切除術（CKC或LEEP）的病人342例進行回顧性分析。依據術后HPV檢測結果將其分為持續感染組（n=53）和對照組（n=289）。持續感染組病人在術后12～24個月的某次檢測的HPV型別和術前型別一致；對照組病人術后12～24個月內HPV分型檢測結果為陰性或者與術前HPV型別不一致。納入標準：①術前HPV分型檢測證實為高危型HPV感染（HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68、73、82亞型）；②宮頸切除術后經病理診斷證實為HSIL；③術后12～24個月內進行HPV分型檢測并獲得結果者。排除標準：①宮頸切除術后經病理診斷證實為宮頸炎或宮頸癌；②單獨低危型HPV感染者（HPV 6、11、42、43、81、83亞型）；③術后再次進行宮頸手術者；④資料不完整者；⑤合并有其他惡性腫瘤或重大疾病者。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 研究方法

1.2.1 HPV分型檢測 宮頸脫落細胞采集由專業醫護人員以窺陰器暴露宮頸，用棉拭子擦去多余的分泌物，將宮頸刷置于宮頸口，順時針旋轉4～5周，取出宮頸刷置于專用的裝有細胞保存液的樣本管中，樣本采集后置于4 ℃保存。采用深圳亞能生物技術有限公司生產的人乳頭瘤病毒基因分型（23型）檢測試劑盒進行HPV分型檢測，所有步驟均參照試劑說明書。

1.2.2 資料收集 通過本醫院系統進行資料收集，其中年齡，妊娠次數，產次，經期狀態，HPV亞型，HPV感染模式，陰道清潔度，白色念珠菌感染均為術前病人資料，病人只有一種高危型HPV感染時認為是單一感染，兩種或者以上的感染則被認為是多重感染；術后病理結果由至少兩名主治病理醫生進行閱片診斷，如診斷結果不符，則交由上級病理醫師進行復核，必要時行免疫組化進行輔助診斷。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件對本研究的相關數據進行分析，計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗進行分析；計數資料以%表示，采用χ2檢驗進行分析；采用二元logistic回歸分析對影響HISL病人術后HPV持續感染的因素進行分析，將單因素結果P＜0.05的變量納入多因素回歸模型，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人臨床特征 本研究共納入342例病人，年齡范圍27～64歲，年齡（44.34±7.95）歲，其中114例病人已經絕經，妊娠次數不足3次的248例，產次為1次的265例。342例病人中210例行冷刀錐切術，132例行環形電切術。術后病理診斷顯示CIN Ⅱ183例，CIN Ⅲ159例，其中51例已經累及腺體。術前HPV分型檢測顯示，161例病人感染HPV16亞型，34例病人感染HPV18亞型，其余158例病人不包含HPV16/18亞型，感染模式67.80%為單一感染，32.20%為多重感染。詳見表1。

表1 宮頸病變342例的一般臨床資料

2.2 基于術后HPV感染情況的病人特征概述 53例（15.5%）病人在術后顯示HPV持續感染。HPV持續感染組病人的年齡高于對照組的年齡（P＜0.05）。HPV持續感染組病人感染HPV16或18的比例高于對照組（67.9%比51.2%，P=0.025）。術后病理診斷顯示：隨著病變程度增加，HPV持續陽性率增加，差異有統計學意義（P＜0.05），同時，HPV持續感染組病人累及腺體的比例高于對照組（47.2%比32.5%，P=0.050）。兩組病人在妊娠次數、產次、居住環境、感染模式、手術方式、陰道清潔度、白色念珠菌感染等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 接受子宮頸切除術后不同組別病人病理資料分析

2.3 術后HPV持續感染的相關因素分析 以HISL病人術后是否發生HPV持續感染作為因變量（賦值：無持續感染=0，發生持續感染=1），單因素logistic回歸分析顯示，年齡、絕經狀態、感染亞型、病理診斷、累及腺體與術后HPV持續感染相關（P＜0.05），而居住環境，是否絕經，感染模式，白色念珠菌感染，手術方式與HPV的持續感染之間沒有發現相關性（P＞0.05）。將年齡、絕經狀態、感染亞型、病理診斷、累及腺體納入多因素logistic回歸分析中，結果顯示年齡、感染亞型及病變程度，是術后HPV持續感染的獨立危險因素（P＜0.05），絕經狀態、累及腺體與術后HPV的持續感染無相關性（P＞0.05）。見表3。

表3 影響宮頸病變342例術后人乳頭瘤病毒（HPV）持續感染的logistic分析

3 討論

目前報道的關于宮頸術后HPV持續感染的影響因素有很多［7-16］，在各項研究中，每種風險因素的結果各不相同，尚無明確定論。本研究通過單因素和多因素logistic回歸分析發現：年齡＞40歲、HPV型別以及更高級別的病變是宮頸術后HPV持續感染的危險因素。

年齡已經被證實是宮頸術后HPV持續感染的最主要風險因素之一［7-9］，衰老引起了雌激素水平下降，導致過渡區退化以及細胞免疫功能減弱，從而導致病變切除不完全，病毒清除受損，甚至重新激活。Pirtea等［8］發現：LEEP治療后，HPV清除率與年齡有關，HPV感染的持續性在＞36.5歲的婦女中更為常見。Zhang等［10］對CIN Ⅲ的病人進行研究發現：視年齡而定，錐切后HPV感染清除率不同，＞55歲的病人，與年輕病人相比，HPV的清除率顯著較低，持續感染的概率增加。但也有人認為是高齡病人大部分都已絕經造成了這一狀況，多項研究提示絕經狀態是治療后HR HPV持續性感染的唯一重要獨立預測因子［11-12］。在本研究中，單變量分析顯示，年輕女性（P=0.005）和絕經前的女性（P=0.047）的HPV持續感染率顯著降低，然而，多因素logistic回歸分析提示年齡＞40歲是HPV持續感染的獨立危險因素，但與絕經狀態無關。

HPV型別作為影響宮頸術后HPV持續感染的危險因素仍是一個具有爭議的話題，一些研究認為，HPV16/18亞型會增加錐體切除后HPV持續存在的風險感染，Zang等［13］在持續隨訪了550例接受宮頸切除術的HSIL病人后發現：無論病人是否合并感染，在感染 HPV18亞型或HPV16亞型的病人中發現更高的術后HPV持續感染率。另一項前瞻性隊列研究的數據表明［14］，HPV16亞型的持續存在率顯著高于其他HPV基因型亞組，并且含有 HPV 16亞型的多重感染持續時間也更長。在本研究中，單因素及多因素logistic回歸分析同樣顯示HPV16/18亞型是HPV持續感染的危險因素（P=0.320）。然而，多項研究也認為［11，15-16］，特定亞型不會影響術后HPV的清除，在排除其他干擾因素后，HPV16/18亞型持續感染率與其他型別并無差異。雖然型別是否是宮頸術后HPV持續感染的原因尚無定論，但是由于HPV16/18亞型的致癌性和侵襲性都較其他HPV亞型更高，其預后也相對較差［17］，對于這類病人需要密切隨訪。

本研究結果顯示CIN Ⅲ可顯著增加HSIL治療后持續感染，HPV的風險，是宮頸術后HPV持續感染的重要預測因素。關于病變級別與HPV持續感染的相關性，目前文獻報道存在很大分歧，Costa等［18］認為，宮頸病變級別越高，HPV殘留的概率越大，而Ouh等［19］持相反的意見：相比于CIN Ⅲ，CINⅡ的病人在宮頸術后HPV持續感染的風險增加了近3倍（OR=2.73，P＜0.001）；更多的研究［7-12］則認為宮頸病變級別與HPV持續感染無關。造成這一差異可能與樣本量、檢測技術、手術醫師、病理診斷標準以及病理醫生的經驗等有關，需要進一步的大規模前瞻性研究來驗證這些結果。

在本研究中，累及腺體只在單因素分析顯示出差異性，而在多因素分析時差異無統計學意義。迄今為止，關于腺體受累與術后HPV感染持續性之間關系的研究有限。一項針對1 301例宮頸錐切術后的宮頸病變病人的研究表明，腺體受累可顯著增加HSI治療后持續感染HPV的風險［20］，而Ouh等［19］沒有在兩個組中發現術后HPV持續感染的發生率差異有統計學意義。因此，腺體受累是否會影響HPV的清除仍需要更多臨床數據來證明。

綜上所述，本研究的數據表明，年齡的上升以及腺體的累及會導致HSIL病人在治療后，HR HPV持續性感染的風險增加，從而導致宮頸病變的復發，因此這些病人應在治療后接受深入隨訪，以盡早發現復發性疾病。