體外沖擊波碎石與輸尿管硬鏡鈥激光碎石對(duì)上尿路結(jié)石患者的結(jié)石清除效果比較

范建華，陳志永，黃欣坤

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院，泌尿外科 江蘇 宿遷 223600

上尿路結(jié)石為膀胱以上的結(jié)石，具體包括輸尿管結(jié)石、腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石。由于腎臟有腎上盞、腎中盞、腎下盞，各小盞間盞孔較細(xì)，因此結(jié)石分布較為隱秘，不容易排出體外。結(jié)石多位于腎下盞、腎中盞，即便結(jié)石＜0.6 cm，不采用體位排石難以排出體外［1-2］。輸尿管解剖特點(diǎn)存在3 個(gè)狹窄，第一狹窄位于腎盂與輸尿管交界處，一般為2 mm 左右；第二狹窄一般為3 mm；第三狹窄患者的狹窄僅為1 mm 左右［3-4］。輸尿管排出結(jié)石需跨越3 個(gè)狹窄，據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的患者結(jié)石＜0.6 cm 時(shí)可通過(guò)藥物保守治療，大量飲水、活動(dòng)，將上尿路結(jié)石排入膀胱內(nèi)，進(jìn)一步排出體外。由于結(jié)石往往伴有結(jié)石負(fù)荷大等特點(diǎn)，采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療通常并發(fā)癥較高，需選擇更為有效的方法對(duì)其進(jìn)行治療［2-3］。近年來(lái)，傳統(tǒng)的可重復(fù)使用輸尿管軟鏡在術(shù)中操作、清晰度、鏡體細(xì)微化等方面有了明顯的改善，但其價(jià)格昂貴、反復(fù)使用后性能不佳等問(wèn)題仍是影響臨床廣泛使用的重要因素。可重復(fù)使用軟鏡一般可連續(xù)使用20～100 次，其壽命取決于使用者熟練度、激光時(shí)長(zhǎng)、既往維修情況等，同一部位重復(fù)損壞，會(huì)導(dǎo)致其壽命快速縮短。同時(shí)可重復(fù)使用的輸尿管軟鏡消毒、滅菌問(wèn)題仍不能徹底解決。體外沖擊波碎石是目前臨床用于治療上尿路結(jié)石的常用術(shù)式，但目前臨床中對(duì)于選擇何種方案治療上尿路結(jié)石更具有優(yōu)勢(shì)仍存在一定的爭(zhēng)議［5］。體外沖擊波碎石用于治療結(jié)石具有創(chuàng)傷小、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于治療上尿路結(jié)石的效果較好［6］。輸尿管硬鏡鈥激光碎石為治療輸尿管結(jié)石的主要方法之一，其具有較高的結(jié)石清除率且術(shù)后恢復(fù)較快，多個(gè)學(xué)者推薦在治療上尿路結(jié)石時(shí)選擇輸尿管硬鏡方案［7］。鑒于此，本研究選取82例上尿路結(jié)石患者進(jìn)行研究，探討體外沖擊波碎石與輸尿管硬鏡鈥激光碎石對(duì)上尿路結(jié)石患者的結(jié)石清除效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2018 年1 月—2022年4 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬沭陽(yáng)醫(yī)院收治的上尿路結(jié)石患者82 例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組和研究組，每組各41例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料情況

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線(xiàn)、多普勒超聲及CT 檢查確診為上尿路結(jié)石；單發(fā)結(jié)石直徑≤2 cm；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)；符合手術(shù)指征，體外碎石為門(mén)診患者，輸尿管硬鏡碎石為住院患者；患者對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期患者；合并輸尿管狹窄、輸尿管連接處梗阻等泌尿系統(tǒng)畸形；心肺等重要臟器功能不全；精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；合并惡性腫瘤者。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)組給予體外沖擊波碎石手術(shù)治療，深圳惠康水囊式?jīng)_擊波碎石機(jī)（品牌：上海精誠(chéng)醫(yī)療器械有限公司），X線(xiàn)聯(lián)合超聲定位，電壓＜15 kV，沖擊次數(shù)＜4 000 次，沖擊次數(shù)同側(cè)不超3次，間歇時(shí)間大于1 d。研究組采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石手術(shù)治療，經(jīng)腰硬聯(lián)合麻醉下取截石臥位，使用wolfF7.7/8.6半硬式輸尿管鏡以及科醫(yī)人鈥激光設(shè)備進(jìn)行碎石，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入鈥激光光纖（深圳市威孚萊科技有限公司；直徑：550 μm，功率：1.0 J，頻率：15 Hz），粉碎結(jié)石至4 mm 以下，使用取石鉗取出結(jié)石碎屑；輸尿管內(nèi)留置5 F雙J管，并于術(shù)后3～4周拔出。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量。（2）炎性因子水平，于術(shù)前1 d、術(shù)后5 d采集靜脈血5 mL，離心3 min 后分離血清（轉(zhuǎn)速：2 500 r/min、離心半徑：9 cm），通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平，試劑盒均購(gòu)于北京博奧森生物技術(shù)有限公司。（3）對(duì)比兩組患者術(shù)后4 周結(jié)石清除率，結(jié)石清除定義［8］為術(shù)后4周復(fù)查腹部尿路平片顯示無(wú)任何結(jié)石殘余或結(jié)石碎片。（4）對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括尿路感染、腎包膜下血腫、肉眼血尿等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況

研究組患者手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況（x±s）

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎性因子水平情況

兩組患者術(shù)后PCT、CRP 水平與術(shù)前相比，均升高，且研究組術(shù)后PCT、CRP 水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后炎性因子水平情況（x±s）

2.3 兩組患者結(jié)石清除情況

研究組術(shù)后4 周結(jié)石清除率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者結(jié)石清除情況 例（%）

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 例（%）

3 討論

上尿路結(jié)石治療方法不同［9］，應(yīng)該根據(jù)形成梗阻的時(shí)間、梗阻的嚴(yán)重程度來(lái)決定治療方法，比如腎結(jié)石＜2 cm且沒(méi)有形成嚴(yán)重腎積水，一般可以進(jìn)行體外碎石的治療，有些患者可以取得比較好的效果，對(duì)于輸尿管內(nèi)的結(jié)石也是一般進(jìn)行體外碎石或者保守的治療［10］。上尿路結(jié)石是泌尿科常見(jiàn)的結(jié)石類(lèi)型，傳統(tǒng)治療方案有經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)及輸尿管硬鏡碎石術(shù)。隨著腔內(nèi)技術(shù)不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)高效、微創(chuàng)作用特征逐漸凸顯，已成為治療上尿路結(jié)石常用治療手段之一。但輸尿管軟鏡器械易損壞、價(jià)格昂貴、維修成本大，消毒需要專(zhuān)門(mén)設(shè)備，耗費(fèi)大量人力、物力，消毒不完善易導(dǎo)致交叉感染，且纖維輸尿管軟鏡術(shù)中圖像質(zhì)量較差，可能影響手術(shù)效果。為解決可重復(fù)使用的輸尿管軟鏡存在的問(wèn)題，一次性電子輸尿管軟鏡應(yīng)運(yùn)而生，在國(guó)內(nèi)外廣泛使用。目前臨床中常用的手術(shù)方式主要有輸尿管硬鏡鈥激光碎石、體外沖擊波碎石［11］，針對(duì)于上尿路結(jié)石患者采用以上何種手術(shù)方式治療效果更佳目前尚不可知。因此，需要找到有效的手術(shù)方法。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后PCT、CRP 水平均低于常規(guī)組，提示輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石有利于降低患者炎性因子水平。有研究［12］指出，輸尿管硬鏡鈥激光碎石通過(guò)人體自然通道將硬鏡置入結(jié)石部位進(jìn)行碎石，由于操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可縮短手術(shù)時(shí)間。還有研究［13］結(jié)果表明，上尿路結(jié)石患者采用輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療可降低患者炎性因子水平。輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間短、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，有利于減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，降低炎性因子水平［14-15］。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組術(shù)后4 周結(jié)石清除率高于常規(guī)組。提示輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療，能夠提高患者結(jié)石清除率，且安全。分析原因可能為，輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療下盞腎結(jié)石具有一定的優(yōu)勢(shì)，輸尿管硬鏡鈥激光碎石具有與可重復(fù)使用輸尿管相近的治療效果、安全性，同時(shí)術(shù)中成像效果好，視野清晰，尋找結(jié)石更方便，可極大縮短手術(shù)時(shí)間。輸尿管軟鏡碎石術(shù)是經(jīng)人體自然腔道進(jìn)入腎臟集合系統(tǒng)，對(duì)比經(jīng)皮腎鏡取石更為安全，創(chuàng)傷更小，取石效果更明顯。研究［16］顯示，治療＜2 cm 的上尿路結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石術(shù)效果較其他方案更為明顯。本研究結(jié)果證實(shí)輸尿管硬鏡鈥激光碎石具有類(lèi)似可重復(fù)使用輸尿管軟鏡功能，且相較于可重復(fù)使用輸尿管軟鏡使用更為方便，減少了因消毒不完善導(dǎo)致的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低手術(shù)成本，研究［17］顯示，如果1 家醫(yī)院1 年手術(shù)量超過(guò)99 例，購(gòu)買(mǎi)可重復(fù)使用輸尿管更為經(jīng)濟(jì)，但若少于99例，使用輸尿管硬鏡鈥激光碎石更劃算。且使用輸尿管硬鏡鈥激光碎石節(jié)省高昂維修費(fèi)，減少大量人力、物力浪費(fèi)；同時(shí)操作更為簡(jiǎn)單，更適合臨床經(jīng)驗(yàn)較少醫(yī)生使用；輸尿管硬鏡鈥激光碎石光敏集成電路攝像系統(tǒng)成像，畫(huà)面質(zhì)量好，光亮度高，可以觀(guān)察到更為細(xì)小的病變，尤其適用于一些伴軟鏡損壞高危因素患者，如多發(fā)性結(jié)石、腎下盞結(jié)石。同時(shí)術(shù)中采用鈥激光進(jìn)行碎石，可保證高效的碎石效率［18-19］。

綜上所述，與體外沖擊波碎石相比，輸尿管硬鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石可縮短患者手術(shù)時(shí)間，有利于降低炎性因子水平，提高結(jié)石清除率。