基于臨床路徑的PBL 教學(xué)法在康復(fù)治療專業(yè)實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

郭艮春，朱振華，邢春燕，智娟，趙鑫月，陸建霞

（1.鹽城市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇鹽城 224005；2.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院康復(fù)醫(yī)學(xué)院， 江蘇鹽城 224005）

康復(fù)治療學(xué)是一門致力于恢復(fù)、維持或提高個體生理、心理和社會功能的學(xué)科，其專業(yè)素養(yǎng)不僅需要扎實的理論基礎(chǔ)，還應(yīng)具備較強的實踐能力。 臨床實習(xí)是康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生知識運用及技能操作的關(guān)鍵時期，也是學(xué)生角色轉(zhuǎn)換的重要階段。 如何在實習(xí)教學(xué)環(huán)節(jié)中加強臨床實踐能力的培養(yǎng)、 理論知識的掌握、調(diào)節(jié)學(xué)習(xí)的主觀能動性、培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和專業(yè)素質(zhì)是當(dāng)前面臨的重要問題之一。 對此，本研究選取在鹽城市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科實習(xí)的41 名康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生為對象， 采用基于臨床路徑的以問題為基礎(chǔ)（PBL）教學(xué)法對康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生進行同步實習(xí)教學(xué)，通過與傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)模式進行對比分析， 探討基于臨床路徑的PBL 教學(xué)法在優(yōu)化臨床知識、提升實踐技能等方面的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年6 月—2022 年6 月在鹽城市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科實習(xí)的41 名康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生，按入科實習(xí)時間分為對照組和觀察組，其中2020—2021 學(xué)年實習(xí)學(xué)生20 名為對照組，男生10 例，女生10 例，平均年齡（21.20±0.80）歲，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。 2021—2022 學(xué)年實習(xí)學(xué)生21 名為觀察組，男生10 例，女生11 例，平均年齡（21.10±0.90）歲，采用基于臨床路徑的PBL 教學(xué)方法。 兩組學(xué)生的性別、年齡比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

兩組學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容均選取《常見疾病康復(fù)》[1]中的腦卒中概述、評定、物理治療等章節(jié)。兩組的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)大綱和教學(xué)時數(shù)完全一致，由同一帶教老師授課。 1 次/周，1 h/次，持續(xù)兩個月。

1.2.1 對照組

采用傳統(tǒng)實習(xí)教學(xué)模式進行帶教。主要授課流程包括：（1）依照教學(xué)大綱、制定學(xué)習(xí)目標(biāo)；（2）PPT 理論授課及演示；（3）實踐操作練習(xí)；（4）老師答疑解惑。課程結(jié)束后進行考核及問卷調(diào)查。

1.2.2 觀察組

采用基于臨床路徑的PBL 教學(xué)方法。 核心是先制定腦卒中康復(fù)臨床路徑，再參照教學(xué)大綱制定教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)環(huán)節(jié)，針對腦卒中的臨床病學(xué)、基本概念、臨床分類、輔助檢查、功能障礙、評定治療等設(shè)置相關(guān)問題，引導(dǎo)學(xué)生分組探索討論，上網(wǎng)查閱文獻資料，完成病案匯報，構(gòu)建完善的臨床思維框架。 主要教學(xué)環(huán)節(jié)的設(shè)計及組織分為6 個步驟，具體流程見圖1。

圖1 基于臨床路徑的PBL 教學(xué)流程示意

（1）制定腦卒中康復(fù)臨床路徑，成立腦卒中康復(fù)小組，小組成員分工明確，舉行初期康復(fù)評價會，擬定患者康復(fù)評定的具體項目，評價功能，判斷預(yù)后。根據(jù)首次評定的情況及功能障礙程度，施加針對性康復(fù)治療方案。 兩周后再次進行中期評定，評估上階段康復(fù)療效，糾正調(diào)整下一步康復(fù)方案。 最后患者出院后進行末期評價，總結(jié)治療效果，制定出院康復(fù)計劃。

（2）根據(jù)學(xué)校制定的實習(xí)教學(xué)大綱，設(shè)計問題如下：①腦卒中的臨床分類及其常見病因。 ②腦卒中的臨床表現(xiàn)有哪些，如何預(yù)防？ ③腦卒中的主要功能障礙有哪些，如何進行康復(fù)評定？ ④簡述腦卒中的臨床康復(fù)分期及具體康復(fù)治療方案。

（3）引導(dǎo)學(xué)生思考，小組成員對腦卒中的疾病特征、臨床表現(xiàn)、功能評定、治療方法等進行討論推理，主動尋找答案。

（4）小組成員分別匯報討論方案，并進行實操演練、模擬問診、查體、評定、治療過程，引領(lǐng)學(xué)生直接參與腦卒中整個康復(fù)診療中。

（5）教師系統(tǒng)梳理腦卒中的相關(guān)知識，對學(xué)生討論的問題及實踐操作的過程進行講解點評，給出相應(yīng)的意見，歸納總結(jié)，進一步提升理論知識及操作水平。

（6）課程結(jié)束后，腦卒中這一專題教學(xué)內(nèi)容進行考核和問卷調(diào)查，考核形式包括理論知識、實踐操作和案例分析，即考核學(xué)生的知識貯備和康復(fù)技術(shù)的操作要領(lǐng)，又考察學(xué)生的臨床診斷及辯證思維能力等。

1.3 評價方法

1.3.1 成績考核

包括理論成績考試50 分、 臨床實踐操作考試50分、臨床病例分析考試50 分，總分150 分。 理論考核包括腦卒中的定義、發(fā)病機制、臨床分類、癥狀表現(xiàn)、評定治療等理論知識。 實踐考核包括對腦卒中患者的主觀問診、客觀檢查、康復(fù)計劃的制定及實施。病例分析考核包括腦卒中的鑒別診斷、功能障礙的分析評價、康復(fù)治療處理方案等。

1.3.2 教學(xué)效果

采用“問卷星”網(wǎng)絡(luò)平臺進行調(diào)查統(tǒng)計，設(shè)置量表為10 分制。1 分表示不理想，10 分表示非常滿意。分別從理論知識掌握程度、臨床實踐習(xí)得技能、學(xué)習(xí)興趣及主動性、臨床思維能力培養(yǎng)、教學(xué)滿意度，這5 個方面進行教學(xué)效果的評價。

1.3.3 臨床回訪

受試學(xué)生在腦卒中相關(guān)章節(jié)理論及實踐課程結(jié)構(gòu)后，臨床實習(xí)4 周結(jié)束后，對兩組學(xué)生的臨床適應(yīng)能力、康復(fù)診療能力、醫(yī)患溝通能力、帶教老師對學(xué)生的滿意度進行回訪評價，每項均采取10 分制，1 分表示不理想，10 分表示非常滿意[2]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。 兩組考試成績、問卷調(diào)查、臨床回訪中計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用n 表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組教學(xué)成績測評考核比較

觀察組理論知識、實踐操作、案例分析成績及總分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組康復(fù)醫(yī)學(xué)科實習(xí)生教學(xué)成績測評考核比較[（±s），分]

表1 兩組康復(fù)醫(yī)學(xué)科實習(xí)生教學(xué)成績測評考核比較[（±s），分]

組別理論知識實踐操作案例分析 總分觀察組（n=21）對照組（n=20)t 值P 值45.14±1.65 36.00±2.29 14.699 0.000 43.19±2.82 32.55±2.06 13.723 0.000 43.48±2.66 33.15±1.75 14.602 0.000 131.81±3.95 101.70±2.97 27.428 0.000

2.2 兩組教學(xué)效果評價調(diào)查比較

觀察組理論知識掌握、臨床實踐技能、學(xué)習(xí)興趣及主動性、臨床思維能力評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組教學(xué)滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組康復(fù)醫(yī)學(xué)科實習(xí)生教學(xué)效果評價情況比較[（±s），分]

表2 兩組康復(fù)醫(yī)學(xué)科實習(xí)生教學(xué)效果評價情況比較[（±s），分]

組別 理論知識掌握臨床實踐技能學(xué)習(xí)興趣及主動性臨床思維能力教學(xué)滿意度觀察組（n=21）對照組（n=20）t 值P 值9.21±0.77 8.43±0.88 5.968 0.000 9.24±0.43 8.15±0.81 15.261 0.000 9.14±0.47 7.80±1.07 11.843 0.000 9.10±0.76 7.90±0.91 12.155 0.000 9.04±0.60 8.95±0.51 8.472 0.121

2.3 兩組臨床回訪比較

觀察組臨床適應(yīng)能力、醫(yī)患溝通能力比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組康復(fù)診療能力、帶教老師對學(xué)生的滿意度評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組康復(fù)醫(yī)學(xué)科實習(xí)生臨床回訪情況比較[（±s），分]

表3 兩組康復(fù)醫(yī)學(xué)科實習(xí)生臨床回訪情況比較[（±s），分]

組別臨床適應(yīng)能力醫(yī)患溝通能力康復(fù)診療能力帶教老師對學(xué)生的滿意度觀察組（n=21）對照組（n=20）t 值P 值8.02±1.09 7.95±1.17 3.824 0.281 8.32±0.86 8.25±0.94 5.768 0.372 7.90±0.89 6.40±1.04 4.971 0.000 7.86±0.91 6.50±0.68 5.364 0.000

3 討 論

康復(fù)治療學(xué)側(cè)重于培養(yǎng)理論與實踐相結(jié)合的高素質(zhì)、多技能、應(yīng)用型人才。該專業(yè)的重要特征是必須掌握廣泛的理論知識、扎實的技能操作本領(lǐng)和科學(xué)的臨床診療思維，這樣才能成為一名合格的康復(fù)治療師[3]。臨床實習(xí)是學(xué)生投入到獨立臨床工作之前最后的培訓(xùn)過程，是檢驗學(xué)生基礎(chǔ)知識貯備、技能應(yīng)用水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是學(xué)生獨立從接診、評估到治療的臨床實踐過程，也是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、學(xué)習(xí)習(xí)慣及職業(yè)素質(zhì)的重要階段[4]。因此，康復(fù)治療專業(yè)實習(xí)教學(xué)中需要轉(zhuǎn)變實習(xí)教師理念，優(yōu)化實習(xí)帶教過程，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的康復(fù)人才。

PBL 教學(xué)法強調(diào)“以學(xué)生為主體、以問題為中心”的教育方式，1969 年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)[5]。 將各基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識點相互滲透貫穿于一個真實的病例，能夠增強臨床醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新意識， 提升創(chuàng)新能力，開發(fā)創(chuàng)新思維。 PBL 教學(xué)經(jīng)過多年的發(fā)展和完善，逐漸成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中一種科學(xué)、 成熟的教學(xué)模式，也成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的一個新方向。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)PBL 教學(xué)法可以幫助康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生強化基礎(chǔ)知識及提高臨床實踐技能，對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)發(fā)展具有深遠的意義[6-7]。 研究報道PBL 教學(xué)法可以培養(yǎng)學(xué)生批判性和創(chuàng)造性的思維能力，臨床問題分析和解決能力、激發(fā)學(xué)生對專業(yè)的熱愛之情，做到“以學(xué)習(xí)者為主體，以教師為主導(dǎo)”，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，啟迪學(xué)生獨立思考、善于發(fā)現(xiàn)問題，勇于創(chuàng)新[8]。 同時PBL教學(xué)可提高學(xué)生對理論知識的理解及分析解決臨床實際問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生自我導(dǎo)向及辯證思維[9]。

臨床路徑是一種以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為基礎(chǔ)，并且針對某一病種建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化臨床治療模式，并將全面質(zhì)量控制及疾病管理作為監(jiān)測手段整合其中，其目的是規(guī)范醫(yī)療行為、減少康復(fù)延遲、節(jié)約資源成本，提高診療服務(wù)[10]。 美國哈佛醫(yī)學(xué)院率先將臨床路徑理念引入臨床教學(xué)工作中，將臨床路徑與臨床教學(xué)有機地結(jié)合起來，其以臨床路徑為基礎(chǔ)而制定周密的教學(xué)計劃，便于知識面的掌控和理解。 相對于傳統(tǒng)臨床帶教，臨床路徑教學(xué)方法堅持由淺入深，由簡至繁原則，有利于學(xué)生循序漸進、全面系統(tǒng)的掌握專科知識，教學(xué)效果明顯提升[11]。 臨床路徑具有簡易高效的操作模式、規(guī)范科學(xué)的臨床思維，注重多學(xué)科多部門之間的協(xié)同合作，適用于疾病的診療流程和臨床教學(xué)相統(tǒng)一，利于激發(fā)臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進臨床疾病診斷及治療的規(guī)范化，保證醫(yī)療質(zhì)量，循序漸進地培養(yǎng)學(xué)生形成正確高效的臨床實踐應(yīng)用能力[12]。

鑒于康復(fù)治療是一門強調(diào)實踐能力的專業(yè)，臨床實習(xí)教學(xué)方案應(yīng)重視理論和實踐的結(jié)合，重視技能和動手能力的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的教學(xué)模式理論授課和實踐操作是分開的，且大多仍以教師為中心，老師通過課堂講授，學(xué)生則以書面教材及聽課形式掌握，不免存在知識點獨立、理論和實踐脫節(jié)等問題。 本研究在臨床路徑帶教基礎(chǔ)上，再實施PBL 教學(xué)，使康復(fù)治療專業(yè)學(xué)生直面臨床問題，置身于現(xiàn)場的問題場景，這種教學(xué)模式可以培養(yǎng)實習(xí)學(xué)生對于臨床實例的自我分析和解決臨床問題的能力。 本研究結(jié)果顯示，教學(xué)成績考核中，觀察組的理論知識、實踐操作、案例分析成績及總分均高于對照組（P＜0.05）；教學(xué)效果評價中，觀察組學(xué)生在理論知識掌握、臨床實踐技能、學(xué)習(xí)興趣及主動性、臨床思維能力評分均高于對照組（P＜0.05）；臨床回訪調(diào)查中，觀察組學(xué)生的康復(fù)診療能力及帶教老師對學(xué)生的滿意度評分均高于對照組（P＜0.05）。其可能原因是基于臨床路徑的PBL 教學(xué)方法能夠結(jié)合兩者的優(yōu)勢，將臨床路徑理念及康復(fù)醫(yī)學(xué)科相關(guān)病種整合到臨床實習(xí)教學(xué)培訓(xùn)中，以問題為導(dǎo)向，引領(lǐng)學(xué)生開展臨床學(xué)習(xí)，在學(xué)生主動探索解決問題的過程中， 系統(tǒng)性掌握疾病康復(fù)的專業(yè)知識及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提高臨床康復(fù)診療技能，提升其自主學(xué)習(xí)和實踐操作能力，實現(xiàn)了理論與實踐并重，臨床與教學(xué)并軌[13]。不僅能提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、臨床綜合素質(zhì)及學(xué)生對帶教的滿意度，還提高了治療行為的規(guī)范性，提升了臨床康復(fù)治療的質(zhì)量。

綜上所述， 基于臨床路徑的PBL 教學(xué)法能夠有效地提高了康復(fù)治療專業(yè)實習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量、實踐技能及病例分析能力，積極調(diào)動自主學(xué)習(xí)興趣，深入拓展臨床診療思維，提升學(xué)生的臨床綜合實踐應(yīng)用能力，彌補了傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺點，教學(xué)質(zhì)量顯著。