遠程醫療管理在老年中重度慢性阻塞性肺疾病患者穩定期呼吸康復中的效果：一項隨機對照研究

袁泉，陸海英，王怡，劉韻霄，余家琴，田豐兆，李瑤

610000 四川省成都市，四川省第四人民醫院呼吸與危重癥醫學科

慢性阻塞性肺疾病（chroinc obstructive pulmonary disease，COPD）是一類慢性疾病，嚴重影響了患者的生活質量和健康狀況［1］。流行病學研究顯示，COPD是全球大多數國家的常見疾病，發病率為8%～10%［2］。為此，根據相關的指南［3］，不僅需要藥物來緩解病情，呼吸康復在COPD 的治療中也占有重要地位［4］，其能夠顯著改善COPD 患者的癥狀、增加運動能力、提高生活質量［5］，得到慢性阻塞性肺疾病全球倡議組織（Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease，GOLD）指南的強烈推薦［6］。然而，實際上能夠長期接受呼吸康復治療的COPD 患者的數量相對較低。研究顯示，美國的COPD 住院患者中，不到2%的患者在6 個月內進行了呼吸康復［7］。而根據一項中國橫斷面調查，1 138 例COPD 患者的呼吸康復參與率僅為24.69%［8］。由于呼吸康復資源匱乏、社會福利待遇有限、醫務人員和患者對呼吸康復這一領域缺乏理解，使得患者的參與率較低［9］。此外，由于患者及醫護人員難以經常出入于醫院和患者家庭，這也使得COPD 患者穩定期很少得到有效的監管和指導，治療遵從率也較低［10］。

近期有來自歐美的研究發現，通過遠程指導康復可有效提高患者的治療效果［11-12］。本研究設想通過采用三級診療模式下實行新型遠程醫療管理進行呼吸康復，對患者呼吸康復能及時有效督導，克服地域和人口的障礙，減少醫療成本，增加患者依從性，從而提高呼吸康復參與率。本研究結合我國西部國情，創立三級診療模式下新型遠程醫療管理，開展綜合性個體化呼吸康復運行模式，如呼吸訓練器、運動康復、呼吸操，提供有針對性的排痰指導等，幫助COPD 患者進行呼吸康復治療，進而評估其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是前瞻性隨機對照研究，連續性納入2021年6月—2022年6月在四川省第四人民醫院呼吸與危重癥醫學科門診及聯合社區醫院（獅子山社區、錦官驛社區、成龍社區、五福社區、三圣鄉社區）呼吸與危重癥醫學科門診就診的穩定期老年COPD 患者145 例為研究對象。采用簡單隨機的方法，將入組患者分為試驗組和對照組。

納入標準：符合《2021 COPD 全球倡議：診斷、治療與預防全球策略》指南COPD 診斷標準［13］；病情評估穩定，年齡65～80 歲，認知功能正常，知情同意，能完成6 min 步行試驗（6MWT）、常規肺功能等檢查，自愿配合。排除標準：合并嚴重的心腦血管疾病和/或肝腎功能不全等全身疾病；嚴重認知和/或心理損害；神經系統與肌肉骨骼疾病。

1.2 治療方法

兩組均繼續使用入組前已經長期規范使用的常規藥物治療，包括長期吸入支氣管擴張劑、口服化痰藥、茶堿類藥物、孟魯司特等，試驗組在此基礎上通過評估患者三分鐘運動量及呼吸訓練器使用耐力，再個性化制訂呼吸康復方案。呼吸康復方案包括使用呼吸訓練器、運動康復、呼吸操及指導排痰等治療，通過三級診療新型遠程呼吸康復運行模式，定期在本院及社區開展患者教育，進行現場及遠程視頻教學，要求醫護人員每日均督促患者執行。

呼吸訓練器具采用廣州天惜醫療科技有限公司生產的呼吸康復訓練器（粵械注準20212081397），如圖1所示，本科康復組醫師為社區指定的康復醫師提供了專業的培訓，并定期對觀察組COPD 患者進行宣教，以確保能夠正確有效地使用該設備。在試驗期間，每天使用呼吸訓練器訓練3 次，每次5 組（吹呼吸訓練器5 次+咳痰2 次為一組），每次需吹出振動音。

圖1 呼吸訓練器Figure 1 Breath training devic e

運動康復：采用本院自行開發的呼吸運動操進行運動康復，10 min/次，以立位姿勢為主，部分動作也可取坐臥位姿勢，根據身體狀況量力而行，通過肢體運動配合縮唇呼吸，腹式呼吸等方式，提高肺的通氣率，改善氧合，促進有效排痰。通過聯合社區開展患者教育（1次/月），進行現場及遠程視頻教學，試驗組患者1 次/d，并且督促患者執行。

呼吸操：為了幫助站立困難的患者進行呼吸康復，本研究采用廣州醫科大學附屬第一醫院開展的臥位呼吸操，患者可平臥于床，通過一系列運動，以幫助其鍛煉呼吸相關的肌肉，提高呼吸耐力，減輕呼吸困難。本院聯合社區每月開展1 次患者教育，進行現場及遠程視頻教學，要求試驗組患者睡前進行1 次呼吸操，并且督促患者執行。

指導排痰：通過線下及線上遠程患者教育，指導患者有效咳嗽及排痰方式。患者采用坐姿，身體稍向前傾，用手抱枕來支撐腹部，幫助控制膈肌。采用縮唇呼吸和腹式呼吸相結合，先緩慢盡力呼氣，再緩慢而深的吸氣，在吸氣的末端，屏氣3～5 s，從胸腔發起2～3 次短促有力的咳嗽，再吐痰。可雙手按壓上腹部，幫助收縮腹肌。要求每日至少1 次，根據患者咳痰情況由社區醫師指導調整。指導家屬協助行空掌叩擊排痰法，協助有效排痰。

遠程康復模式實施及隨訪：在患者所在社區醫院安裝遠程會診系統，建立遠程慢病管理平臺，由本科康復技師對社區家庭醫生進行康復方案指導，要求家屬對患者實施康復治療時使用遠程可視系統進行監督及錄像，每日由社區家庭醫生檢查確保康復處方被執行，若有疏漏可通過遠程可視系統進行提醒。每周家屬及患者于社區衛生服務中心就診，通過遠程會診系統向本院康復技師反饋訓練情況及結果，制訂下一次的康復治療方案。實現對基層醫院及社區醫院的醫療指導及對患者的健康管理。

1.3 評價指標

對兩組患者進行為期6 個月的研究，分別在干預前1 個月及干預1、3、6 個月后記錄患者的肺功能、6MWT、博格評分（Borg 評分）、生活質量（QOL）評分。

肺功能檢查由在本院呼吸科同一技師使用同一品牌遠程肺功能儀［橙意家人科技（天津）遠程便攜式肺功能儀］對社區醫生進行培訓，要求考核過關。考核方式由本科室制訂統一表格，每個社區擇優選擇一人。本院呼吸內科隨訪患者接受橙意家人公司的遠程肺功能儀（天津）的檢測，由同一技師進行。對于社區隨診患者，每個社區選定唯一技師使用同一品牌遠程肺功能儀檢查第1 秒用力呼氣末容積占預計值百分比（FEV1% pred）、第1 秒用力呼氣末容積與用例肺活量的比值（FEV1/FVC）。

基于“時間銀行”的保險營銷員參與廣西養老服務業發展對策研究 ………………… 梁 寧 孫凱凱 吳昱宏 葉安照（3/39）

Borg 評分、QOL 評分、6MWT 由同一醫生進行評估。Borg 評分是一種常用的評價呼吸困難程度的方法。QOL評分量表被廣泛應用于臨床試驗、健康調查、醫療干預效果評價等［14-16］；該量表根據是否針對特定疾病或癥狀的人群，分為普適性和疾病特異性，普適性量表可以可用于各類人群、不限特定疾病或癥狀，應用范圍更廣、結果可比性更強［17］。本研究采用普適性QOL 評分量表，包括呼吸困難、活動能力、情緒、家務工作、食欲5 個方面，可以判斷患者的生活質量、健康狀態，也可以協助制訂患者所能接受的康復方式。

6MWT 設置了一條30 m 的寬闊平坦路徑，設置刻度，參與者需要在從路徑一端行走到另一端，再折返返回，從而在兩端之間往返行走，若感覺身體不適，難以堅持，可允許參與者休息，但需要鼓舞盡快繼續行走，6 min 結束時總共行走的距離。

1.4 統計學分析

以Windows Excel 軟件建立數據庫。使用SPSS 17.0統計軟件進行處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，多時點觀測數據則采用重復測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數法，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較

試驗組73 例患者，其中男44 例、女29 例；對照組72 例患者，其中男41 例、女31 例。兩組患者的性別、年齡及肺功能（FEV1% pred 及FEV1/FVC）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients

2.2 兩組肺功能、Borg 評分、6MWT 比較

兩組患者綜合干預前、后肺功能、Borg 評分、6MWT 水平比較，結果顯示，時間和組間對肺功能、6MWT 水平存在交互作用（P＜0.05），對Borg 評分不存在交互作用（P＞0.05）；時間對FEV1%、FEV1/FVC、Borg 評分、6MWT 主效應顯著（P＜0.05）；組間對FEV1%、FEV1/FVC、Borg 評分、6MWT 主效應顯著（P＜0.05），見表2～3。

表2 兩組患者干預前及干預后1、3、6 個月時肺功能試驗結果比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function test results between the two groups of patients before and at 1，3，and 6 months after intervention

表2 兩組患者干預前及干預后1、3、6 個月時肺功能試驗結果比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function test results between the two groups of patients before and at 1，3，and 6 months after intervention

注：a 表示與對照組比較P＜0.05，b 表示與組內干預1 個月后比較P＜0.05。

組別例數FEV1%FEV1/FVC（%）入組前1 個月后3 個月后6 個月后入組前1 個月后3 個月后6 個月后對照組7233.07±11.13 34.22±10.81 34.89±11.41 33.91±11.7856.31±15.04 57.67±14.6757.96±15.5457.29±15.78試驗組7332.35±12.12 35.68±12.00a 39.44±11.40ab 40.30±12.25ab 59.27±16.05 66.57±15.31a 64.74±16.18ab 67.20±14.85ab整體分析HF系數=1.013HF系數=1.005 F 值F組間=19.406，F時間=9.360，F交互=5.240F組間=63.079，F時間=5.259，F交互=2.833 P 值P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互=0.001P組間＜0.001，P時間=0.001，P交互=0.037

表3 兩組患者干預前及干預后1、3、6 個月時Borg 評分、6 min 步行試驗試驗結果比較（±s）Table 3 Comparison of pulmonary function test results between the two groups of patients before test and after 1，3，and 6 months intervention

表3 兩組患者干預前及干預后1、3、6 個月時Borg 評分、6 min 步行試驗試驗結果比較（±s）Table 3 Comparison of pulmonary function test results between the two groups of patients before test and after 1，3，and 6 months intervention

注：a 表示與對照組比較P＜0.05，b 表示與組內干預1 個月后比較P＜0.05。

組別例數Borg 評分（分）6MWT（m）入組前1 個月后3 個月后6 個月后入組前1 個月后3 個月后6 個月后對照組724.22±1.933.93±2.013.89±1.883.96±1.97263.5±50.8278.2±51.1275.9±50.0269.8±51.0試驗組734.11±2.133.24±1.89a3.16±2.01ab3.09±1.98ab263.1±51.3316.8±48.9a330.9±50.4ab 345.5±51.6ab整體分析HF系數=1.003HF系數=1.013 F 值F組間=24.830，F時間=7.406，F交互=2.146F組間=206.407，F時間=45.428，F交互=28.927 P 值P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互=0.093P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互＜0.001

2.3 兩組QOL 評分變化

兩組患者綜合干預前、后QOL 各維度評分比較，結果顯示，時間和組間對QQL 中呼吸困難、情緒存在交互作用（P＜0.05），對活動能力、家務工作、食欲不存在交互作用（P＞0.05）。時間對呼吸困難、情緒主效應顯著（P＜0.05），組間對呼吸困難、活動能力、情緒、家務工作、食欲主效應顯著（P＜0.05），時間對活動能力、家務工作、食欲主效應不顯著（P＞0.05）。

入組前，兩組的QOL 各維度評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組綜合干預1、3、6 個月后QOL 各維度評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。試驗組干預3、6 個月后，QOL 各維度評分與干預1個月后比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4～5。

表4 兩組患者1、3、6 個月QOL 呼吸困難和活動能力評分比較（±s）Table 4 Comparison of QOL dyspnea，mobility scores at 1，3，and 6 months between the two groups of patients

表4 兩組患者1、3、6 個月QOL 呼吸困難和活動能力評分比較（±s）Table 4 Comparison of QOL dyspnea，mobility scores at 1，3，and 6 months between the two groups of patients

注：a 表示與對照組比較P＜0.05，b 表示與組內干預1 個月后比較P＜0.05。

組別例數呼吸困難活動能力入組前1 個月后3 個月后6 個月后入組前1 個月后3 個月后6 個月后對照組7239.9±17.339.0±17.941.0±19.138.9±18.245.1±21.242.9±19.344.9±20.543.9±20.2試驗組7341.1±19.033.0±22.1a32.0±24.5ab31.9±22.9ab46.0±23.347.1±23.0a51.1±24.6ab50.9±24.6ab整體分析HF系數=0.980HF系數=1.004 F 值F組間=19.427，F時間=3.711，F交互=3.378F組間=13.883，F時間=1.177，F交互=1.053 P 值P組間＜0.001，P時間=0.025，P交互=0.035P組間＜0.001，P時間=0.317，P交互=0.368

表5 兩組患者1、3、6 個月QOL 情緒、家務工作及食欲評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of QOL mood，housework，and appetite scores at 1，3，and 6 months between the two groups of patients

表5 兩組患者1、3、6 個月QOL 情緒、家務工作及食欲評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of QOL mood，housework，and appetite scores at 1，3，and 6 months between the two groups of patients

注：a 表示與對照組比較P＜0.05，b 表示與組內干預1 個月后比較P＜0.05。

組別例數情緒家務工作食欲入組前1 個月后3 個月后6 個月后入組前1 個月后3 個月后6 個月后入組前1 個月后3 個月后6 個月后對照組72 54.1±21.3 56.1±20.7 55.7±21.056.0±20.151.1±28.3 51.2±28.1 51.9±27.9 51.6±28.9 52.0±29.1 53.0±27.8 55.0±26.6 53.1±27.8b試驗組73 55.2±20.2 61.3±17.9a 67.6±18.3ab 67.3±17.8ab 52.0±31.0 56.0±30.9a 58.5±33.4ab 60.3±32.8ab 53.0±29.1 59.1±26.3a 58.0±27.5b 60.1±25.2ab整體分析HF系數=1.016HF系數=1.010HF系數=0.996 F 值F組間=46.102，F時間=7.783，F交互=4.645F組間=7.626，F時間=1.259，F交互=0.885F組間=7.305，F時間=1.449，F交互=0.718 P 值P組間＜0.001，P時間＜0.001，P交互=0.003P組間=0.006，P時間=0.287，P交互=0.449P組間=0.007，P時間=0.235，P交互=0.488

3 討論

COPD 的臨床特點是肺部出現不可逆氣流受限，發病率高，老年人多見，對日常生活影響大，病死率高［18］。我國COPD 患者數接近1 億［19］。呼吸康復訓練作為COPD 患者穩定期管理的重要部分，可有效降低患者氣促、喘息癥狀，增加運動耐力，減少急性加重頻次，降低醫療費用和致死率［20］。有學者發現，傳統治療聯合早期呼吸康復治療COPD 穩定期患者的療效更顯著［21-22］。通過呼吸康復能改變患者呼吸方式，提高呼吸肌利用度，從而有效加強肺部通氣和換氣能力，增加肺部的供氧能力，增加循環肌的收縮能力，提高運動耐力［23］。因此研究遠程呼吸康復的開展，證實構建一種適應中國國情的遠程呼吸康復體系，將成為未來的研究趨勢和任務。可以通過推出多種政策措施，如家庭醫生簽約業務、慢性病專屬護理、醫療保險支撐、社會福利等，推動慢性肺病患者的遠程康復。此外，依靠三級診療，通過利用可穿戴設備和5G+大數據，還能獲取更加精準的數據傳輸和分析，幫助醫護人員更好地對穩定期患者進行評估、監督、治療、實時溝通，進而提高遠程呼吸康復效果［24］。

本研究關注了肺功能、6MWT、Borg 評分及QOL 評分。這些評價指標來自不同的維度，旨在衡量使用呼吸康復對COPD 患者多方面的影響。6MWT 和肺功能可以衡量COPD 患者呼吸康復前后肺功能的改善情況。Borg評分、QOL 評分可以衡量COPD 患者呼吸康復前后癥狀和生活質量的改善情況。本項研究經呼吸康復訓練后，分別設置了干預1、3、6 個月后3 個時間點對上述指標予以重復測量比較。在三級診療介入下的綜合方案呼吸康復后，試驗組3 個時間點的肺功能、6MWT、Borg 評分以及QOL 評分均優于對照組，肺功能、6MWT、Borg評分以及QOL 評分，組間差異、時間因素均存在統計學意義，提示相互影響。從而說明利用三級診療介入下的綜合方案進行呼吸康復患者存在一定療效。

既往醫療模式主要關注COPD 患者急性期治療，但這是不夠的，本研究已經證實在COPD 患者穩定期進行康復治療的多重益處。有文章提出遠程呼吸康復的應用目前還存在多種障礙［25］。有調查顯示，許多COPD 患者因缺乏對遠程醫學的了解、對新技術的擔心以及害怕等多方面原因，而拒絕接受這種治療方式［26］。這些患者主要是中老年人，其手指操作較慢，靈活度下降，視覺、聽覺以及認知能力均受到了影響［27］。在使用遠程醫療技術中，生成的數據沒有得到及時的分析和反饋，也可能放棄治療。

綜上所述，本研究旨在通過一種全面的、基于三級診療的、可持續的、針對不同病情的COPD 治療方案，即通過視頻通話、可攜帶的醫學設備及遠程肺功能檢測儀的協助，建立一個完善的三級醫院-社區-患者的閉合環，準確、可靠、覆蓋面廣、貼合中國國情、可根據病情不同調整，從而提供更加個體化的治療效果，在COPD 患者穩定期呼吸康復的管理中有一定優勢。盡管本研究的樣本量有限，對病人營養狀況居住環境等因素的影響未考慮到，但是其仍然可以為臨床醫生提供有價值的信息。為了更深入地探討這些問題，后期希望繼續擴大樣本量，改進醫療機構之間合作方式，同時也會對患者的生活方式和飲食習慣做出補充考慮。

作者貢獻：袁泉、陸海英提出研究選題方向；袁泉、劉韻霄負責病例資料的整理，并撰寫論文初稿；余家琴、田豐兆、李瑤進行病例資料和數據的收集；王怡負責數據的整理；袁泉、王怡、劉韻霄負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責；陸海英對研究活動規劃和執行進行監督；所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。