醫(yī)學(xué)中的全科醫(yī)學(xué)
——從《柳葉刀》200年歷史看現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展（五）：約翰·弗萊的國家間全科比較研究

楊輝，澳大利亞 Monash 大學(xué)

約翰·弗萊（John Fry，1922—1994）可謂是高產(chǎn)的學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生了。20世紀(jì)50年代到90年代40年間在《柳葉刀》（The Lancet）上發(fā)表過7 篇文章，分別研究倫敦霧霾對全科服務(wù)的影響，全科患者急性尿路感染與慢性腎盂腎炎的關(guān)系，軍隊(duì)全科醫(yī)學(xué)及其與民間全科醫(yī)學(xué)的比較分析，全科患者對預(yù)約系統(tǒng)的看法，南非與英國全科服務(wù)的比較研究，全科醫(yī)學(xué)對偏頭痛的管理，初級保健對美國醫(yī)療系統(tǒng)的拯救機(jī)會(huì)等。這只是他作品的一小部分，他撰寫或合著的著作達(dá)65 本，他也在著名的《英國醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表過很多文章。

弗萊醫(yī)生出生在波蘭，父親也是全科醫(yī)生，7 歲時(shí)來到英國。弗萊醫(yī)生1944年從蓋伊醫(yī)院獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位和理學(xué)學(xué)士學(xué)位，1955年攻讀醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。他的第一個(gè)興趣是外科手術(shù)，并在24 歲時(shí)成為皇家外科學(xué)會(huì)會(huì)員，然而他很快轉(zhuǎn)向全科醫(yī)學(xué)，1947年在英國的肯特郡開始做全科醫(yī)生，直到1991年退休，全科職業(yè)生涯共計(jì)43年。

弗萊醫(yī)生是1953年成立的英國全科醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（RCGP）的創(chuàng)始人之一，并為該學(xué)會(huì)工作了34年，并在1965—1983年擔(dān)任世界衛(wèi)生組織顧問。

弗萊醫(yī)生不只是一名全科醫(yī)生，他還是用事實(shí)和數(shù)據(jù)說話的研究者，早在循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)前，他已經(jīng)是循證實(shí)踐的踐行者了，早在計(jì)算機(jī)發(fā)明之前，他的著作已經(jīng)成為了解社區(qū)常見疾病診治手段的重要信息來源。其文字是描述性和分析性的，簡單、富有邏輯且實(shí)用，樹立了全科研究與文章寫作相結(jié)合的典范。

下面選讀的是弗萊醫(yī)生《柳葉刀》上發(fā)表的文章《南非的醫(yī)學(xué)服務(wù)—給英國全科醫(yī)學(xué)的一些經(jīng)驗(yàn)》［The Lancet，1965，2（7408）：381-383.DOI：10.1016/s0140-6736(65)90358-2］。限于篇幅，以下譯文有節(jié)選。

對國家之間醫(yī)療服務(wù)的對比研究越多，就會(huì)越明顯地看到我們都面臨著共同的問題，有很多方面可以互相學(xué)習(xí)和教導(dǎo)，特別是在全科醫(yī)療領(lǐng)域。20世紀(jì)60年代時(shí)，南非醫(yī)療服務(wù)模式與英國實(shí)行英國國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health Service，NHS）之前的醫(yī)療保健模式是一樣的。因此對南非的觀察讓我們知道如果英國沒有NHS 會(huì)是什么樣子。南非的醫(yī)學(xué)服務(wù)以英式全科醫(yī)學(xué)為堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，以現(xiàn)代醫(yī)院和公共衛(wèi)生服務(wù)為支撐。南非約有7 000 名醫(yī)生，其中約有4 000 名全科醫(yī)生。南非的6 所醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)了大部分年輕醫(yī)生。南非醫(yī)學(xué)院的教育需求很大，開普敦的醫(yī)學(xué)院每個(gè)名額有6 名申請者。本科生到海外接受醫(yī)學(xué)培訓(xùn)已不再是硬性規(guī)定，但本科畢業(yè)后前往英國和美國仍然是慣例。

◆ 給白種人的醫(yī)療服務(wù)

超過三分之二的南非白種人享有某種形式的健康保險(xiǎn)，其中三分之一的人參加了醫(yī)療救助計(jì)劃，根據(jù)商定的費(fèi)率向醫(yī)生支付服務(wù)費(fèi)用；三分之一的人參加了醫(yī)療福利計(jì)劃，按計(jì)數(shù)每年向全科醫(yī)生付費(fèi)；三分之一的白種人是“自費(fèi)患者”，沒有任何保險(xiǎn)而自己支付醫(yī)療費(fèi)用。另外還有原住民和貧困患者，由專門指定的醫(yī)生照顧。

南非全科醫(yī)生的工作范圍比英國同行要廣泛得多。他們可以使用除教學(xué)醫(yī)院以外所有醫(yī)院的床位，并且承擔(dān)很大一部分手術(shù)和麻醉工作。南非建立了一個(gè)專家登記系統(tǒng)，許多全科醫(yī)生認(rèn)為這是將全科“趕出醫(yī)院”的第一步。專科醫(yī)生通常在擁有床位的醫(yī)院中擁有“榮譽(yù)客座”的任命，大多數(shù)醫(yī)院也配備了全職的專科醫(yī)生。醫(yī)院的兼職醫(yī)生則依賴全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)介，但也可直接接收患者，特別是產(chǎn)科。

南非醫(yī)療界面臨幾個(gè)主要問題。由于全科病床的開放和免費(fèi)，導(dǎo)致全科醫(yī)生和專科醫(yī)生之間對患者具有非常激烈的競爭關(guān)系，特別是在大城市，與缺乏醫(yī)生的鄉(xiāng)村地區(qū)形成鮮明對比。白種人并不缺乏醫(yī)生。許多醫(yī)生有混合患者來源（包括白種人和非白種人）。然而，盡管有兩所獨(dú)立的醫(yī)學(xué)院，但在黑種人居民保留地班圖，醫(yī)學(xué)生（主要是黑種人學(xué)生）的人數(shù)仍然較少，很少有人達(dá)到必要的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

與英國一樣，南非醫(yī)療行業(yè)與政府之間在薪酬問題上也存在麻煩。國家希望擴(kuò)大醫(yī)療福利計(jì)劃（按計(jì)數(shù)付費(fèi)）；醫(yī)療行業(yè)則希望通過擴(kuò)大醫(yī)療援助計(jì)劃（按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)）來擴(kuò)大服務(wù)范圍。議會(huì)委員會(huì)目前正在考慮這個(gè)問題。與英國一樣，南非公眾與醫(yī)生之間的關(guān)系也存在沖突，患者抱怨醫(yī)生“從不告訴任何事情”“把我們當(dāng)白癡”“太熱衷于賺錢”。另外，人們希望獲得全面的醫(yī)療服務(wù)，避免與重大疾病相關(guān)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。

◆ 給非白種人的醫(yī)療服務(wù)

大城市為非白種人提供的醫(yī)療服務(wù)以大型醫(yī)院為主，例如在約翰內(nèi)斯堡擁有2 300 個(gè)床位的Baragwanath醫(yī)院和伊麗莎白港的Livingstone 醫(yī)院。這些都是現(xiàn)代化的醫(yī)院，設(shè)施良好，工作量不斷增加。為班圖人建造幾所大型醫(yī)院的計(jì)劃已進(jìn)入后期階段。盡管有人試圖建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生中心作為第一道醫(yī)療防御，以減輕大型醫(yī)院的醫(yī)療壓力，但這些醫(yī)院必須應(yīng)對非白種人患者大部分的疾病。

在所有大城市，地方當(dāng)局都為非白種人和白種人提供產(chǎn)前、產(chǎn)科和學(xué)校診所服務(wù)。在人口稀少的地區(qū)，有一名帶薪醫(yī)務(wù)人員為所有負(fù)擔(dān)不起費(fèi)用的白種人和非白種人提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，不過這項(xiàng)服務(wù)是不足的。工傷賠償涵蓋所有白種人和非白種人，但班圖工人的受傷或死亡賠償率較低。全國所有綜合醫(yī)院都設(shè)有非白種人病房，在德蘭士瓦，非白種人床位是白種人床位的三倍。除為非白種人服務(wù)的診所、地區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和急救站外，南非共有75 000 個(gè)非白種人醫(yī)院床位，還有礦山工人建設(shè)的大型連鎖醫(yī)院，配備現(xiàn)代化設(shè)施。

醫(yī)療援助計(jì)劃主要適用于黑種人以及其他有色人種。有些服務(wù)對白種人和非白種人開放，例如國家鐵路員工。在252 個(gè)注冊的醫(yī)療援助計(jì)劃中，有31 個(gè)計(jì)劃的會(huì)員人數(shù)為157 000 人，且僅限于非白種人。盡管如此，社區(qū)全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)仍是迫切需要的，只有這樣，醫(yī)院才能開展更加專業(yè)化的工作。如果要控制非白種人營養(yǎng)不良和結(jié)核病等疾病，并解決因貧困和健康知識不足帶來的社會(huì)健康問題時(shí)，南非明顯缺乏堅(jiān)實(shí)可靠的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。如果兒童有惡性營養(yǎng)不良問題，即便有住院服務(wù)也似乎毫無意義。

◆ 全科醫(yī)學(xué)服務(wù)

與英國全科醫(yī)生相比，南非全科醫(yī)生扮演著更關(guān)鍵的角色，有更多、更廣泛的機(jī)會(huì)運(yùn)用全科醫(yī)療知識和技能。最重要的是，全科醫(yī)生可以使用醫(yī)院和私人診所的床位來持續(xù)地照顧患者。即使他負(fù)責(zé)的患者入院后，其仍保留診療責(zé)任。如果全科醫(yī)生愿意的話，還會(huì)為自己的患者進(jìn)行諸如闌尾切除術(shù)、剖腹產(chǎn)術(shù)、疝氣切開術(shù)、痔瘡切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)和陰道會(huì)陰縫合術(shù)等手術(shù)。全科醫(yī)生做手術(shù)有很強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)，并可通過到醫(yī)院探望和監(jiān)督患者服務(wù)而獲得一定的費(fèi)用。但全科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是個(gè)老問題。普通外科醫(yī)生每年腹部手術(shù)如果少于50 例是很罕見的，但全科醫(yī)生是否可以在1年內(nèi)為自己的患者進(jìn)行如此數(shù)量的此類手術(shù)是值得懷疑的。已知事實(shí)是，許多全科醫(yī)生的手術(shù)是在南非進(jìn)行的，這樣做是否有任何明顯的不良影響，目前也沒有確切證據(jù)。

在英國，全科醫(yī)生可以與專家合作，可以在300個(gè)床位的大型綜合醫(yī)院工作，履行初級醫(yī)生或?qū)W員的職責(zé)。在南非的伊麗莎白港，這樣的醫(yī)院運(yùn)營效率是最高的。當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生附屬于專科公司。他們組織醫(yī)療和外科服務(wù)，并在醫(yī)院服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。他們不存在輪值或時(shí)間不足的問題。

南非全科診所的工作性質(zhì)和工作量與英國診所相似，但存在一些差異。南非全科醫(yī)生能為少數(shù)處于危險(xiǎn)中的患者提供更長時(shí)間的服務(wù)。他的一天通常從早上7：30 開始，進(jìn)行醫(yī)院查房或外科手術(shù)，然后進(jìn)行家訪。隨后于上午9：00—11：00 在其診室給10～20 名患者進(jìn)行門診，下午14：00 或15：00 之前再進(jìn)行一些家訪，下午18：00 之前再進(jìn)行部分門診，然后再進(jìn)行一些家訪。一位繁忙的南非全科醫(yī)生一天需要在診室平均接待20～40 名患者，并進(jìn)行10～30 次家訪。

全科醫(yī)生為患者做了更多的事情，并在更大程度上保留了臨床責(zé)任。他會(huì)走更遠(yuǎn)路，在高樓林立的城市里去看望患者，每年家訪行駛20 000～30 000 英里并不罕見。他的患者要求很苛刻，他的工作似乎也沒有條理，還有很多半夜打來的無關(guān)緊要的電話，夜間或周末也沒有合作輪班計(jì)劃。這是城市醫(yī)生太多，爭奪患者的結(jié)果。

南非的全科醫(yī)學(xué)是由2～3 人合作診所或單個(gè)醫(yī)生診所組成的。現(xiàn)代化的全科診所通常位于大型醫(yī)療中心內(nèi)，這里有大量診室、共用小型手術(shù)室以及放射和病理科室，這些診所均由私營企業(yè)運(yùn)營。盡管全科醫(yī)生均雇用了秘書和護(hù)士接待員，但與居家護(hù)士和公共衛(wèi)生員沒有任何合作，醫(yī)生也沒有把某些工作委托給護(hù)士。矛盾的是，盡管白種人的醫(yī)療利用明顯過度，但全科醫(yī)生仍然是短缺的。這可能是因?yàn)閷颊叩母偁幵斐闪诵枨蟠笥诠┙o。這種全科人力短缺現(xiàn)象會(huì)進(jìn)一步加劇。

南非的全科醫(yī)學(xué)對年輕醫(yī)生的吸引力不足，主要是因?yàn)橛泻芏鄬？苹臋C(jī)會(huì)，而且醫(yī)學(xué)院里很少提供全科醫(yī)學(xué)教育。不過我遇到的已經(jīng)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生士氣高昂，他們賺了很多錢，能進(jìn)行廣泛的醫(yī)療服務(wù)，對工作充滿熱情。與英國的全科醫(yī)生相比，更多的南非全科醫(yī)生參加畢業(yè)后培訓(xùn)活動(dòng)。

◆ 討論

英國可以從南非同事那里學(xué)到什么？或者我們可以教給他們什么？對我來說最重要的學(xué)習(xí)收獲是全科醫(yī)生與專科醫(yī)生通過團(tuán)隊(duì)或公司形式的合作，可以在沒有住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)學(xué)員的情況下組織并進(jìn)行一流的醫(yī)院服務(wù)。由于英國馬上面臨初級工作人員短缺問題，我們最好以這種全科和專科合作的方式，來規(guī)劃一部分醫(yī)院服務(wù)。

我們還應(yīng)該繼續(xù)仔細(xì)觀察和研究南非的全科醫(yī)學(xué)。南非的全科醫(yī)生為何如此充滿活力和信心？是因?yàn)榛诎捶?wù)收費(fèi)的自由競爭的企業(yè)制度？還是因?yàn)槿漆t(yī)生有機(jī)會(huì)和激勵(lì)提供更廣泛的醫(yī)學(xué)服務(wù)，包括有機(jī)會(huì)使用醫(yī)院床位？

南非全科醫(yī)生同事也可以向英國學(xué)習(xí)。在醫(yī)患合作以及夜間和周末輪班安排方面，英國的全科診所組織得更好。在南非，很少有人關(guān)注通過衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)促進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士和社會(huì)工作者之間的密切合作。應(yīng)探討全科醫(yī)生將部分醫(yī)療工作委托給護(hù)士或社會(huì)助理的可能性。南非還沒有利用全科醫(yī)學(xué)中的臨床和流行病學(xué)研究機(jī)會(huì)，通過全科研究能發(fā)現(xiàn)社會(huì)和種族差異對患病和病程的影響。由于雙方都有需要學(xué)習(xí)和教授的東西，因此建議英國和南非之間有計(jì)劃地進(jìn)行醫(yī)生特別是全科醫(yī)生的交流。

◆ 歸納

通過訪問南非我們獲得了從這個(gè)國家醫(yī)療服務(wù)中學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。南非的醫(yī)療服務(wù)組織方式與NHS 之前的英國非常相似。全科醫(yī)生仍然是南非醫(yī)療系統(tǒng)的核心，為患者提供更廣泛的醫(yī)療服務(wù)，南非全科醫(yī)生似乎比英國同事更滿足、更自信。這是因?yàn)樗麄冊谧杂墒袌龅姆?wù)收費(fèi)體系中獲得了更好的報(bào)酬？還是因?yàn)樗麄冇懈玫墓ぷ髟O(shè)施和可利用醫(yī)院病床？這還有待進(jìn)一步研究。重要的是，應(yīng)該進(jìn)行比較研究，以便改善兩國的醫(yī)療服務(wù)。

感悟——

不少全科同仁可能對非洲有一個(gè)來自電影或新聞的刻板印象，以為那里經(jīng)濟(jì)發(fā)展不振、社會(huì)部落紛爭，難道也有值得學(xué)習(xí)的醫(yī)療系統(tǒng)嗎？那里也有值得討教的全科醫(yī)學(xué)嗎？這是一個(gè)很不錯(cuò)的研究問題。如今的信息時(shí)代，我們可以從網(wǎng)上找到一些文章推翻自己的刻板印象。

南非是一片古老的土地，這里經(jīng)歷了2500年前的班圖人遷徙，540年前葡萄牙對南非的地理發(fā)現(xiàn)，17世紀(jì)荷蘭的殖民統(tǒng)治，18世紀(jì)末英國的殖民統(tǒng)治，20世紀(jì)初的自治領(lǐng)和獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，20世紀(jì)中葉加強(qiáng)的種族隔離政策，1961年成立南非共和國，1990年的民主改革和解除種族隔離，1994年納爾遜·曼德拉（Nelson Mandela）成為南非歷史上首位黑種人總統(tǒng)。如今的南非人口組成7.7%為白種人，81.0%為黑種人。人均國內(nèi)生產(chǎn)總值15 360 美元，基尼系數(shù)0.63。不過我對這篇文章的興趣點(diǎn)不僅是對南非，還是對弗萊醫(yī)生的國際間比較研究的方法。

精通中國文化的澳大利亞學(xué)者謝恩·托馬斯（Shane Thomas）教授曾強(qiáng)調(diào)過讀萬卷書，不如行萬里路。我理解他并非否定讀書的重要，而是強(qiáng)調(diào)親自觀察的重要性。在他看來，走萬里路是將大腦思考和親身經(jīng)歷相結(jié)合的。

弗萊醫(yī)生的這篇南非全科考察記是一個(gè)很好的國際比較研究的范例。讀者可能很好奇，為什么英國醫(yī)生去南非考察全科醫(yī)學(xué)，這背后一定有非常有趣的歷史淵源。不過我們可以感覺到弗萊醫(yī)生在啟程前就已經(jīng)做足了攻略，這基于他長期在英國做全科醫(yī)學(xué)服務(wù)、教學(xué)和研究的經(jīng)驗(yàn)，寫這篇文章時(shí)他43 歲，已經(jīng)成為全科醫(yī)生18年。弗萊醫(yī)生筆下的南非是20世紀(jì)60年代中期的南非，但不等于當(dāng)下的南非，這是讀者要留意的。

弗萊醫(yī)生講述南非故事的時(shí)候是反思式的：英國能從南非學(xué)到什么，能給南非教授什么，反之亦然，南非可以從英國學(xué)到什么，能給英國那些啟發(fā)。在弗萊看來，每個(gè)國家的經(jīng)驗(yàn)都有優(yōu)劣兩個(gè)方面。既要看到好的經(jīng)驗(yàn)，也更要看到從中得到什么教訓(xùn)。看自己和看別人，都是辯證地看，并且歷史地看。

弗萊醫(yī)生的文章分析了幾個(gè)關(guān)系。首先對南非的白種人和非白種人醫(yī)療服務(wù)的比較分析，是全科醫(yī)學(xué)研究典型的社會(huì)棱鏡，與我們經(jīng)常采用的城鄉(xiāng)和地區(qū)差別分析，以及弱勢群體的衛(wèi)生服務(wù)研究是相得益彰的。南非給白種人服務(wù)的全科醫(yī)生供過于求，但給非白種人的醫(yī)療服務(wù)主要是大型醫(yī)院，這種強(qiáng)烈的反差給我們進(jìn)一步研究的興趣。其次是全科與醫(yī)院（專科）的關(guān)系，這樣的緊密關(guān)系在澳大利亞和中國現(xiàn)在的農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)仍可見到。南非全科醫(yī)生在醫(yī)院服務(wù)中的角色，以及他們可以做腹部手術(shù)和產(chǎn)科服務(wù)，讓我們對這種“超越守門人”的做法感到深入研究的必要。第三個(gè)關(guān)系是醫(yī)療援助計(jì)劃（按服務(wù)項(xiàng)目支付）與醫(yī)療福利計(jì)劃（按計(jì)數(shù)費(fèi)支付）所導(dǎo)致對醫(yī)生不同的激勵(lì)作用。第四個(gè)是關(guān)于服務(wù)組織，即小型全科診所與團(tuán)隊(duì)式基本醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的比較，提出基本醫(yī)療服務(wù)核心團(tuán)隊(duì)，以及延伸到社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)的擴(kuò)展團(tuán)隊(duì)，更能響應(yīng)患者的需要。他的分析是中肯的，基于事實(shí)的，從而給出的結(jié)論和建議也是落地的。再有就是全科研究在促進(jìn)更好服務(wù)和培訓(xùn)的作用，南非醫(yī)生忙于臨床服務(wù)而忽略了寶貴的臨床和流行病學(xué)研究機(jī)會(huì)。

我們也會(huì)看到有研究者撰寫國際間比較的文章，這對我們擴(kuò)大視野和加深思考是很有意義的。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)這類研究并不好進(jìn)行，世界上沒有任何兩個(gè)國家或地區(qū)的全科醫(yī)學(xué)是可以直接比較的。這不僅是斷面上看到的全科服務(wù)、教育和研究，也不僅是分析當(dāng)下的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境等決定因素，更關(guān)聯(lián)到其醫(yī)學(xué)和基本醫(yī)療系統(tǒng)及其影響因素賴以存在和演進(jìn)的背景和長期歷史過程。我們不否認(rèn)國家和地區(qū)間發(fā)展的共性，但也絕不能忽視異質(zhì)性。

比較不同和相似之處，分析背景原因，是研究者在進(jìn)行比較研究時(shí)最關(guān)鍵的任務(wù)，至于能否得到借鑒則是另外的話題，需要更多的深入研究和實(shí)踐檢驗(yàn)。任何方案均有自己特定的背景和土壤。比如德國、英國、法國、澳大利亞、加拿大等國家的海外輸入醫(yī)生在其全科人力資源供給中占顯著的比例，這些國家醫(yī)學(xué)院和職業(yè)培訓(xùn)的本國學(xué)生人數(shù)通常在人力需求水平之下，或者很多本地學(xué)生進(jìn)入了非全科（專科）領(lǐng)域。而我國的全科人力基本上是“自產(chǎn)”，必須自力更生，甚至特定發(fā)展階段可能來不及進(jìn)行嚴(yán)格的挑選和培訓(xùn)。這種背景對醫(yī)學(xué)教育的規(guī)模和方式影響很大，也是我國與其他國家比較研究時(shí)需要特別注意的。

比較研究也可以更多地用于對中國各地之間的流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)、衛(wèi)生計(jì)劃和評價(jià)的分析。弗萊醫(yī)生對南非全科服務(wù)的考察思路，也可用于我們對中國城鄉(xiāng)間和地區(qū)間的比較研究。我們既要考慮到其他國家和地區(qū)做法與中國國情的適應(yīng)性問題，也要考慮到某地模式在其他省市應(yīng)用可能存在的“水土不服”。在多省市或地區(qū)的流行病學(xué)研究中，我們不僅要發(fā)揮大樣本集合的優(yōu)勢，同時(shí)也要關(guān)注差異及其背景和原因。每當(dāng)我們考察其他地方的做法，都可以想“能學(xué)到什么，能教授什么”，以及這些做法的特定背景。那么比較研究的意義就會(huì)非常明確了。