腦卒中后吞咽功能障礙風險列線圖模型的構建及效果評價

沈鋮鋮，黃應亮，俞璐莎

腦卒中后吞咽功能障礙風險列線圖模型的構建及效果評價

沈鋮鋮，黃應亮，俞璐莎

浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區五官科，浙江杭州 311100

構建并初步評價基于多維度指標的腦卒中后吞咽功能障礙風險列線圖模型。選取2020年4月至2022年12月浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區收治的132例腦卒中患者為研究對象，根據吞咽功能評估結果將患者分為吞咽功能障礙組（=48）和吞咽功能正常組（=84），篩選影響腦卒中后吞咽功能障礙的危險因素并構建腦卒中后吞咽功能障礙列線圖風險模型。腦卒中后吞咽功能障礙發生率為36.36%（48/132）。吞咽功能障礙組患者的年齡≥60歲比例、高血壓比例、病灶位于腦干比例、多發病灶比例、肌力≤3級比例、同型半胱氨酸水平均顯著高于吞咽功能正常組（<0.05）。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲、高血壓、病灶位于腦干、多發病灶、肌力≤3級均是影響腦卒中后吞咽功能障礙的危險因素（<0.05）?；谏鲜鑫ｋU因素建立腦卒中后吞咽功能障礙列線圖風險模型，結果顯示該模型預測性能良好，曲線下面積為0.897（95%：0.727～0.941）。年齡、高血壓、病灶位于腦干、多發病灶、肌力分級均是影響腦卒中后吞咽功能障礙的獨立危險因素，基于上述危險因素構建的腦卒中后吞咽功能障礙風險列線圖模型預測效能較好，可作為篩查腦卒中后吞咽功能障礙的評估工具。

吞咽功能障礙；腦卒中；多維度指標；列線圖模型

吞咽功能障礙是腦卒中患者的常見并發癥，多表現為飲水嗆咳、食物滯留口腔、吞咽障礙或哽噎，部分伴有構音障礙，隨疾病進展極易誘發吸入性肺炎、嚴重營養不良、窒息等，增加患者的死亡風險[1-2]。腦卒中后吞咽功能障礙發病率為30%～65%，其中約4%的患者因進一步發展為肺炎而死亡。因此，明確影響腦卒中后吞咽功能障礙的危險因素具有重要意義[3-4]。列線圖通過構建多因素回歸模型，用一簇互不相交的線段表示多個變量之間的函數關系從而評估個體結局事件的預測值，使預測模型的結果更具有可讀性、簡單直觀，同時因可用于多指標聯合診斷或預測疾病發生、進展而廣泛應用于醫學領域[5-6]。史姝等[7]通過建立腦卒中合并創傷后應激障礙風險列線圖模型發現，該模型具有良好的區分性、精準性，預測效能較好。鑒于此，本研究通過Logistic多因素回歸分析法篩選出影響腦卒中后吞咽功能障礙的危險因素，構建和初步評價基于多維度指標的腦卒中后吞咽功能障礙風險列線圖模型，為早期預防腦卒中后吞咽功能障礙提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2022年12月浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區收治的132例腦卒中患者為研究對象。納入標準：①符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識（2018）》[8]中急性缺血性腦卒中相關診斷標準且經磁共振成像或CT確診；②發病至入院時間<1周，且生命體征穩定；③溝通交流能力正常、情緒穩定，能配合完成相關測試。排除標準：①入院時處于昏迷狀態；②合并嚴重應激障礙、心肝肺功能異常或溝通交流障礙；③合并阿爾茨海默病、抑郁癥、雙相情感障礙等精神類疾病。患者均簽署知情同意書，本研究經浙江大學醫學院附屬第二醫院臨平院區倫理委員會批準（倫理審批號：臨平一院倫2022論第028號）。

1.2 方法

1.2.1 洼田飲水試驗 患者端坐位，喝下30ml溫開水后觀察嗆咳及吞咽情況。Ⅰ級：無嗆咳，一次將水咽下；Ⅱ級：無嗆咳，分兩次及以上將水咽下；Ⅲ級：有嗆咳，能一次將水咽下；Ⅳ級：有嗆咳，分兩次及以上將水咽下；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能將水全部咽下。將Ⅲ級及以上患者初步定義為吞咽功能障礙，進一步行容積–黏度吞咽測試[9]。

1.2.2 容積–黏度吞咽測試 患者端坐，通過脈搏血氧儀監測患者血氧飽和度水平，而后采用不同容積（5ml、10ml、20ml）、黏度（水、糖漿稠度液體、布丁狀稠度半固體）的食物評估患者的吞咽功能，首先分別讓患者吞咽5ml、10ml、20ml糖漿稠度液體，若平安吞咽，再分別讓患者吞咽5ml、10ml、20ml溫開水；若任一容積糖漿稠度液體不平安吞咽，直接讓患者吞咽5ml布丁狀稠度半固體。若患者平安吞咽溫開水，再分別讓患者吞咽5ml、10ml、20ml布丁狀稠度半固體；若任一容積溫開水不平安吞咽，直接讓患者吞咽5ml布丁狀稠度半固體。若吞咽過程中出現任一平安性受損指征或有效性受損指征，則判定該患者存在吞咽功能障礙。平安性受損指征：咳嗽、音質變化、血氧飽和度水平較實驗前下降5%；有效性受損指征：唇部閉合不完全、口腔有殘留物、分次吞咽、咽部有殘留物[10]。

1.2.3 分組 將洼田飲水試驗Ⅲ級以上且經容積-黏度吞咽測試判定存在吞咽功能障礙的腦卒中患者納入吞咽功能障礙組，其余患者納入吞咽功能正常組，并收集兩組患者的臨床資料。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

腦卒中后吞咽功能障礙發生率為36.36%（48/132）。吞咽功能障礙組患者的年齡≥60歲比例、高血壓比例、病灶位于腦干比例、多發病灶比例、肌力≤3級比例、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平均顯著高于吞咽功能正常組（<0.05），見表1。

2.2 影響腦卒中后吞咽功能障礙的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥60歲、高血壓、病灶位于腦干、多發病灶、肌力≤3級均是影響腦卒中后吞咽功能障礙的危險因素（<0.05），見表2。

2.3 腦卒中后吞咽功能障礙列線圖風險模型的建立及驗證

基于年齡、高血壓、病灶位于腦干、多發病灶、肌力分級建立腦卒中后吞咽功能障礙列線圖風險模型，見圖1。Calibration驗證結果顯示：預測值與實測值結果基本一致，提示該模型預測性能良好，見圖2。Bootstrap內部驗證法結果顯示曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.897（95%：0.727～0.941），提示該模型區分度及準確度較好，見圖3。

表1 兩組患者的臨床資料比較

注：HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇；LDL-L為低密度脂蛋白膽固醇；HCT為紅細胞壓積

表2 影響腦卒中后吞咽功能障礙的多因素Logistic回歸分析

圖1 腦卒中后吞咽功能障礙列線圖風險模型

圖2 腦卒中后吞咽功能障礙列線圖風險模型驗證

圖3 腦卒中后吞咽功能障礙列線圖風險模型ROC曲線

3 討論

隨著人口老齡化快速增長，腦卒中發病率、致殘率及死亡率均明顯升高，部分腦卒中患者并發吞咽功能障礙，延長患者的痊愈時間，降低患者的生活質量[11]。吞咽功能障礙是導致水分、營養攝取困難的一組癥狀，對腦卒中治療效果、藥物依從性、反復缺血性事件及生活質量具有深遠影響，且腦卒中后吞咽障礙患者的死亡率是普通腦卒中患者的2倍[12-14]。本研究通過洼田飲水試驗結合容積–黏度吞咽測試評估腦卒中后患者的吞咽功能障礙發病率為36.36%，因此明確影響腦卒中后吞咽功能障礙的危險因素具有重要意義[15]。

本研究發現，年齡≥60歲、高血壓、病灶位于腦干、多發病灶、肌力≤3級均是影響腦卒中后吞咽功能障礙的獨立危險因素。分析原因：①高齡患者吞咽中樞容易發生病變，導致吞咽相關功能呈進行性減退，使吞咽反射延遲，即年齡越大，腦卒中后出現吞咽功能障礙的風險就越大，發生腦卒中所導致的真性、假性延髓性麻痹程度更深[16-17]；②Zielińska-Nowak等[18]研究發現，高血壓是腦卒中發生的可干預危險因素，即血壓越高，腦卒中發生風險越大，加重腦卒中患者的腦缺血、腦水腫，影響腦神經功能，與本研究結果一致；③病灶位于腦干、多發病灶所致的腦干吞咽中樞受損、皮質中樞神經病變促使參與吞咽的肌肉發生完全或不完全麻痹，此時吞咽運動功能失衡，如延髓中樞無法進行高位抑制而促使食管括約肌反射性亢進，進而導致吞咽功能障礙[19-20]；④肌力級別越高、肌力越好，肌力下降后使一次性收縮募集的運動神經元單位及神經沖動減少，原動肌活化隨之減少，而吞咽功能與舌咽神經、三叉神經、舌下神經等周圍神經均有關，即肌力越差，患者隨意運動功能越低，吞咽功能障礙發生概率越高[21]。

列線圖是臨床預測模型的一種圖形表示方式，基于個體預測變量的數值計算總分，根據總分評估某事件發生風險或生存概率[22-23]。胡曉琪等[24]將列線圖應用于妊娠糖尿病風險預測，結果顯示基于多維度指標的列線圖模型預測妊娠糖尿病的AUC為0.75，且校準圖顯示一致性良好；張福琴等[25]基于年齡、高血壓、文化程度、腦血管狹窄、糖尿病建立急性腦卒中后認知功能障礙的風險列線圖模型，發現該模型預測性能較高。本研究基于多因素Logistic回歸分析篩選出的危險因素構建腦卒中后吞咽功能障礙風險列線圖模型，結果顯示該模型預測值與實測值基本一致，且Bootstrap內部驗證法結果顯示AUC為0.897，說明該列線圖預測準確度較好，可為臨床評估腦卒中后吞咽功能障礙提供篩查工具。

綜上，醫護人員可根據多因素Logistic回歸分析篩選出的獨立危險因素個體化評估腦卒中患者并發吞咽功能障礙的風險，及早采取針對性措施預防吞咽功能障礙的發生。

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Establishment of risk nomogram model of swallowing dysfunction after stroke and its effect evaluation

Department of Ophthalmology and Otorhinolaryngology, Linping District, the Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 311100, Zhejiang, China

To construct and initially evaluate the risk nomogram model of swallowing dysfunction after stroke based on multidimensional indicators.A total of 132 stroke patients admitted to Linping District, the Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine from April 2020 to December 2022 were selected as the study objects. According to the results of swallowing function evaluation, the patients were divided into swallowing dysfunction group (=48) and normal swallowing function group (=84). The risk factors of swallowing dysfunction after stroke were screened and the risk model of swallowing dysfunction after stroke was constructed.The incidence of swallowing dysfunction after stroke was about 36.36% (48/132). The proportion of age≥60 years old, the proportion of hypertension, the proportion of lesions located in brain stem, the proportion of multiple lesions, the proportion of muscle strength ≤grade 3 and the level of homocysteine in swallowing dysfunction group were significantly higher than those in normal swallowing function group (<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that age≥60 years old, hypertension, lesions located in brain stem, multiple lesions, and muscle strength≤grade 3 were all risk factors for swallowing dysfunction after stroke (<0.05). Based on the above risk factors, the risk model of swallowing dysfunction after stroke was established. The results showed that the model had good predictive performance, and the area under the curve was 0.897 (95%: 0.727～0.941).Age, hypertension, location of lesions in brain stem, multiple lesions, and muscle strength grade are all independent risk factors for swallowing dysfunction after stroke. The risk nomogram model constructed based on the above risk factors has good predictive efficacy, and can be used as an assessment tool for screening swallowing dysfunction after stroke.

Swallowing dysfunction; Stroke; Multidimensional index; Nomogram model

R473

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.31.014

沈鋮鋮，電子信箱：104215916@qq.com

（2023–02–06）

（2023–10–10）