天冬氨酸氨基轉移酶和總蛋白對非心源性栓塞卒中患者功能結局的預測價值分析

王利偉

（祥符區第一人民醫院，河南 開封 475000）

隨著老齡化進程的加速，腦卒中在世界范圍內的發病率和死亡率顯著增高，對老年人的健康構成了嚴峻的威脅。目前，腦卒中治療的金標準是再灌注治療，包括靜脈注射重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）和血管內治療，但患者死亡率仍然很高。大量研究調查了影響卒中的預后因素，包括年齡，卒中病因，高血壓史和糖尿病。尤其值得注意的是，卒中嚴重程度是影響預后強有力的生物標志物［1］。因此，確定缺血性卒中的預后指標能夠建立循證治療。

迄今為止，大量研究已經揭示了肝臟指標是心血管疾病預后的有效指標，但肝臟指標與卒中預后之間的關聯卻有不同的結果。相關證據表明，血清白蛋白與心血管疾病全因死亡相關。進一步研究表明，血清白蛋白與心源性卒中呈負相關。隨后的研究證實，在非酒精性肝病和其他肝臟疾病中，丙氨酸氨基轉移酶（ALT），天冬氨酸氨基轉移酶（AST）和γ- 谷氨酰轉肽酶（GGT）水平上升，并被認為與心血管事件以及中風風險相關［2］。本研究探討天冬氨酸氨基轉移酶和總蛋白對非心源性腦卒中患者功能結局的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月～2023 年1 月在祥符區第一人民醫院建檔的非心源性腦卒中患者作為研究對象，根據納入及排除標準篩選86 例患者，采用隨機數字法分為兩組：mRS≤2 組（預后較好，n=43）和mRS＞2 組（預后較差，n=43）。本研究通過醫院倫理委員會審查，所有研究對象簽署知情同意書，自愿參與研究。納入標準：符合非心源性腦卒中診斷標準；年齡65 歲或以上。排除標準：有腦出血、蛛網膜下腔出血或腦靜脈血栓形成史；活動性感染、免疫抑制劑或抗生素使用；近期創傷或手術。

1.2 方法

入院第二天早上進行血液樣本的收集。入院后行頸動脈超聲檢查和CT/MRI 檢查。根據TOAST 標準確定中風亞型。此外，在入院時評估了美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）以評估中風的嚴重程度。收集的實驗室數據包括：年齡和性別；臨床特征；既往病史；肝功能參數；血液生化。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據處理分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以（n，%）表示，組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床特征情況（見表1）

表1 患者臨床特征情況

2.2 多因素logistics 回歸分析（見表2）

表2 多因素logistics 回歸分析

3 討論

本研究發現在有不良結局的卒中患者中AST 水平升高和TP 水平降低（均P＜0.05），表明肝功能因素可能是預后的重要生物標志物。最重要的是，本研究構建了基于年齡，NIHSS 和肝功能指標（AST 和TP）的多因素模型并推斷證實AST 和TP 在預測功能結果方面的潛在影響，特別是在≥60 歲患者中。

關于肝功能與腦卒中相互作用機制的仍有待探索。肝臟炎癥的基礎研究表明，AIS 可以通過兒茶酚胺激活肝臟炎癥的途徑，引起肝胰島素抵抗導致高血糖癥，最終產生肝功能病變。此外，刺激腫瘤壞死因子（TNF）-α 對腦或脊髓損傷誘導肝臟中信使RNA（mRNA）和CCL-2 和CXCL-1 的蛋白質水平升高，引起腦白細胞增多和中性粒細胞浸潤，從而增強腦炎癥和中樞神經系統對損傷的反應［3］。考慮到肝功能和腦卒中相互作用，研究肝功能是否可以預測卒中患者的預后是有意義的。總蛋白被認為是營養狀況的生物標志物，由白蛋白和球蛋白組成。根據我們的研究，營養狀況與卒中患者預后之間存在顯著關聯。相關研究也證實與腦脊液（CSF）中TP和ALB 相關的鋅濃度與急性梗死患者的短期預后有關。與此一致，在我們的研究中，多變量logistic 回歸分析證實TP 可能是卒中患者的保護性生物標志物。ALB 是一種多功能非糖基化血漿蛋白，是TP 的主要成分，主要在肝臟中合成，有助于維持血漿膠體滲透壓和代謝轉運。有證據表明，血清ALB 水平降低可能導致中風后24 小時內功能不良結局。ALB 的保護機制可能是：a）低白蛋白與慢性全身炎癥之間存在關聯。維持內皮炎癥可以加速細胞過程，激活凝血級聯反應，阻礙微循環，并最大限度地減少腦灌注，這加重了中風的嚴重程度；b）ALB 可以中和來自循環磷脂酶A2 的磷脂酰膽堿分子，并減少大鼠中風模型中腦水腫。天冬氨酸氨基轉移酶又稱谷氨酸草酰乙酸轉氨酶（GOT），主要分布在心肌中，其次是肝臟、骨骼肌和腎臟，參與調節谷氨酸代謝。值得注意的是，在研究中，mRS≤2 組血清中TP 和ALB 的水平明顯升高。在一項回顧性研究中，入院時血清AST/ALT 升高與AIS 患者3 個月的不良功能結局顯著相關。同樣，本研究還得出結論，功能結局差的患者相較于預后良好的患者AST 水平上升，特別是在60 歲或以上的患者中。與本結果相反，許多前瞻性研究發現，AST 被視為中風的預后和保護性生物標志物，介導谷氨酸轉化為α- 酮戊二酸和L- 天冬氨酸或L- 丙氨酸，降低谷氨酸水平，最終減輕谷氨酸對腦組織的損害。這可能是由于我們納入的受試者類型（排除了心源性栓塞患者）。更重要的是，模型中的肝功能指標（AST 和TP）被包括在內。

卒中預后與肝功能參數的相關性仍然難以捉摸。因此，一項樣本為576 人的隊列研究進一步解決功能結局與肝功能參數的關聯。通過對2 個模型的比較，并執行列線圖以可視化邏輯回歸模型的結果。同時，校準曲線很好地證實了列線圖的預測能力。他們得到的結果證實肝功能指標（AST 和TP）的檢測方法靈敏、標準化、簡單、廉價，被認為是一組卒中患者預后生物標志物，具有重要的臨床意義。盡管如此，我們的研究仍存在一些局限性。首先，利用了內部驗證，忽略了外部驗證，未來的研究應涉及多中心合作的外部驗證方法。其次，其他肝功能指標，可能是功能結果的潛在預測因子，在我們的研究中尚未發現，包括ALT，ALB 和GGT。第三，肝功能參數在入院時可能具有動態變化，干擾了腦卒中的預后。進一步的研究應側重于動態檢測，以最好地闡明肝功能與預后之間的關系。

4 結論

綜上所述，肝功能指標可能作為卒中患者預后的獨立生物標志物，AST 的增加與患者的不良功能結局正相關；此外，作為一種神經保護性預后生物標志物，TP 水平較低同樣與卒中患者預后不良的風險增加有關。