從六經辨證理論探討膿毒癥的發展及治療*

陳 雯 錢風華

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437）

膿毒癥是由感染而引起的宿主反應紊亂造成的人體器官功能障礙，擁有極高的發病率和死亡率［1］。膿毒癥休克和多臟器功能衰竭更是膿毒癥進一步發展導致的主要死亡原因。目前臨床上以治療原發病、控制感染、液體復蘇及血流動力學支持為主［2］，但因其病情進展變化快、病情危重，臨床治療難度極大。研究證實［3］，中西醫聯合治療可以有效地調節免疫，降低炎癥因子的生成，同時改善微環境及胃腸道功能，保護臟腑器官功能，減少臨床病死率。為充分發揮中醫藥辨證論治膿毒癥的療效，膿毒癥中醫各類辨證研究逐漸被應用到臨床實踐中［4］。六經辨證最早出自仲景的《傷寒雜病論》，其發病傳變過程為外感邪氣侵襲人體外表，若邪勝正退，邪氣則由此入里，病情也由太陽發展為陽明、少陽，若正氣逐步衰退，邪盛正衰，則邪氣傳至三陰，病情加重，可出現意識障礙、脈微欲絕等危重表現，這一傳變過程也與現代醫學中膿毒癥由最初的局灶性感染逐漸發展為全身炎癥反應、膿毒癥休克、全身器官功能障礙的進程相類似。因此，本文通過中醫六經辨證及傳變角度闡釋膿毒癥的發展過程及各經病的臨床表現，淺析六經辨證理論對膿毒癥發生發展過程及臨床治療的指導意義。

1 從六經辨證認識膿毒癥的特性

在傳統中醫里，并沒有“膿毒癥”這一疾病概念，而臨床研究發現［5］，膿毒癥的初期癥狀多以發熱為主，其特點與古代中醫文獻中所提到的“溫熱病”有很多相同之處，故多將其歸于“熱病”范疇，在六經上也多歸于三陽實證。到了膿毒癥后期，大量炎性介質釋放以及凝血障礙導致痰瘀內生［6］，人體內環境遭到破壞，病情則進入器質性病變階段，出現臟腑功能受損，邪入三陰，病情危重，證型也轉為三陰虛證。有學者為了更好明確各經的主要病機特點，進行了大量臨床歸納總結后得出［7］，膿毒癥的發展過程可以與六經的傳變相對應，并將太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰分別對應為膿毒癥局限炎癥反應綜合征期、全身炎癥反應綜合征期、代償性抗炎反應綜合征期、彌散性血管內凝血期、膿毒癥休克與多器官功能障礙期，這加強了中西醫之間的融合，也更有利于從中醫的角度理解西醫膿毒癥的發生發展過程。此外，諸多關于膿毒癥六經證候的研究發現［8-9］，隨著病情的加重，患者還可出現兩經同病以及直入三陰的情況，而厥陰病證的出現往往與病死率極大相關，這也表明了由三陽轉至三陰的病情變化往往提示了預后不佳的治療效果。總而言之，無論是只分三陰三陽，還是細分六經，都表明了六經辨證可以從表里、正邪、臟腑等方面評估膿毒癥的發展過程及病情進展情況，這也為進一步開展對癥治療奠定了基礎。

2 六經辨證下膿毒癥各經證的臨床癥狀及治療

2.1 太陽病證——局灶性感染期 膿毒癥早期以急性上呼吸道感染多見，急性發熱為其主要臨床癥狀［10-12］，同時可伴有惡寒、鼻塞、咽痛、頭痛、咳嗽等表現，此符合太陽病證表現。太陽為一身之表，人體初感邪氣，邪氣由表而入，先犯太陽，邪氣雖盛，然正氣亦足，正邪相爭于肌膚骨肉之間，人體皮毛、口鼻以及胃腸、泌尿等黏膜之間也為其相爭場所，腠理開合則出現惡寒發熱。類似研究也發現［13］，該階段降鈣素原、超敏C反應蛋白、白細胞等感染指標的上升，單核細胞人白細胞DR 抗原（HLA-DR）激活機體免疫反應的表達，都反映了急性感染早期的可能。目前現代醫學的主要方法是對癥支持療法［14］，包括退熱、化痰、止咳等。而仲景則根據太陽病證選用麻黃湯類、桂枝湯類方劑疏散表邪、開郁太陽。若患者年老、平素體虛或失治誤治，經氣不利，則更容易出現太陽兼證及辨證，臨床上常可表現為咯痰、喘息、胸悶等累及氣管、肺部的癥狀，在治療上也可根據其具體變證對證選方，以達到治療效果。太陽病實質上就是早期急性感染的局灶性炎癥表現，此階段患者臨床癥狀輕，病邪在表，人體正氣充足，若可以及時進行對癥治療，則可以大大減少病情發生進展的可能，從一開始減輕患者的癥狀，提高預后。

2.2 陽明病證——炎癥反應增強期、胃腸功能障礙期 在《傷寒雜病論》中仲景將陽明病細分為陽明經證和陽明腑證，結合現代醫學可知，前者往往與炎癥反應加劇，出現全身中毒反應密切相關。急性感染期后，邪氣進一步入里，邪正相爭更甚，邪氣旺盛，此時全身感染加重，炎癥反應增強，出現高熱、汗出、口干甚至喘息、煩躁等邪熱內盛表現。更有研究發現［15］，此時的喘息、腹滿病位由肺逐漸轉至膈肌、腹腔，可出現腸麻痹、呼吸窘迫等嚴重表現。在治療上，此階段，西醫常根據經驗選擇相對廣譜的抗生素進行抗感染治療，并做痰液、血液等培養以明確病原體。而從六經角度分析，此分屬陽明經證范疇，可選用白虎湯、葛根湯加減，達到清熱生津、清解里熱的效果。現代研究發現［16］，膿毒癥白虎湯組與地塞米松治療組相比，白虎湯組的白細胞介素-6、白細胞介素-10 的水平下降更加明顯，能夠更好地改善人體免疫功能，減少全身炎癥反應。

此外，在膿毒癥全身炎癥反應后期，患者常伴有腹痛、腹脹滿、便秘等急性胃腸功能紊亂癥狀。這是因為腸道是人體最大的內毒素及細菌儲藏庫，一旦出現嚴重的感染，機體就會對病原體產生應激反應，各類促炎因子逐漸釋放入血，導致腸道黏膜缺血缺氧，破壞原有的腸道屏障功能，繼而加劇全身炎癥反應［11-12］。此時為陽明熱盛極期，又因肺與大腸相表里，邪熱最容易傳至大腸，大腸傳導失司，邪熱積滯，傷陰劫津，則會出現痞、滿、燥、實之象。并且隨著邪熱進一步滲入臟腑，還會導致全身氣血逆亂，出現神昏、譫語、煩躁等熱厥危象。因此，在治療上可選用急下存陰、通腑泄熱之法以遏制病勢的發展。并且陽明熱盛極易耗傷人體陰液，胃中津液蒸騰于上，脾胃失于濡養，選用急下存陰、保胃氣、存津液之法也變得尤為重要，這也與現代醫學中液體復蘇的治療理論以減輕腸道炎癥反應，阻止細胞因子風暴的形成，改善患者的預后［17］相吻合。

2.3 少陽病證——器官功能輕度受損期 隨著病情的深入，膿毒癥患者逐漸出現器官功能損傷，該階段由于神經-內分泌-免疫調節同樣出現異常，表現出的癥狀也復雜多樣，如發熱寒戰并見、胸悶、食欲下降等。少陽處于經絡肌腠之間［18］，是邪氣入里的渠道，類似于現代的組織間隙。當炎癥進一步發展時，組織黏膜就會出現腫脹，疾病逐漸涉及肺、心、胃、腸、肝、脾等臟器，并對免疫、凝血、內分泌等功能產生一定的影響，因此現代醫學在前期的抗感染治療基礎上增加了抗凝、免疫調節等對癥支持手段來減緩疾病的進展。中醫學認為病入少陽，往往代表了邪盛正虛，但其又處于半表半里，實際上就是人體正氣雖弱但又能稍稍抵抗邪氣的入侵，正虛邪戀，膠持難解。因此在治療上強調和解，使邪從里向外透出，恢復人體正常的氣機升降［19］。小柴胡湯作為常用和解劑，其“和解”之法在膿毒癥中更應理解為“合”，徐徐補虛的同時緩緩瀉實，做到扶正與祛邪同步［20］，以此來顧護氣血津液，輸布人體水谷精微，恢復人體正常氣機，使得臟腑功能有所支撐，癥狀才會有所好轉。總之，少陽作為三陽轉向三陰的關鍵，體現了膿毒癥由局部感染向全身炎癥加劇的表現，各器官功能也隨之發生了輕度受損，若能及時在少陽證期間控制膿毒癥的進一步發展，可以增強人體正氣，阻礙邪氣的滲入，避免膿毒性休克等危重情況的發生。

2.4 太陰病證——炎癥反應活躍期 膿毒癥中期患者往往會出現惡心嘔吐、腹瀉腹痛等胃腸道加重反應，此因人體正氣虛弱不能抵抗外邪，邪氣過盛，病情由三陽進展至太陰所致。當機體出現嚴重感染時，腸道內由于儲存著大量內毒素，導致大量炎癥細胞活化，炎癥因子得以釋放，使得胃腸道的內在平衡被打破，出現一系列嚴重的胃腸道反應［21］。而隨著炎癥因子大量釋放，人體免疫系統產生暴發性激活，導致炎癥反應失控，誘發膿毒癥休克及多器官功能衰竭。在有關膿毒癥T 淋巴細胞和單核細胞免疫功能的臨床研究中發現［22］，膿毒癥從三陽病逐漸發展到太陰病，人體免疫Treg 細胞、與Th1 細胞呈現逐漸增高的態勢而CD4T 細胞、HLA-DR 表達趨勢則正好相反，作為人體免疫反應的主要表達細胞，Treg 細胞、Th1 細胞、CD4T 細胞以及HLA-DR 在膿毒癥患者不同證型上的分布表明了隨著病情的進展機體的免疫呈現著抑制的狀態，提示了患者預后的不良。在實驗中還發現，降鈣素原這一傳統的感染指標，隨著病情進入太陰階段，其維持在高數值狀態，提示了嚴重感染的可能。在治療上，相較于陽明病時人體正氣充沛，到了太陰病階段，人體正氣漸衰，難以承受通腑泄熱之法，當采用溫中補虛為多，可選用理中湯類方劑。若患者表現為陽虛寒盛，則可以出現寒凝血瘀，而隨著人體氣血逆亂的加劇，脾胃氣機升降功能失調，脾不絡血，則可導致彌散性血管內凝血等臨床極危癥狀的發生，針對此類病證，可稍加溫陽理氣，活血化瘀之品，如桂枝、白芍等。現代研究［23］也發現，桂枝、芍藥可以有效地改善組織微循環、擴張血管，抑制血栓的形成。此外，膿毒癥太陰病的治療上，還應注意“保護胃氣”，由于炎癥反應的加重，機體胃腸道不同程度地出現一系列嚴重的不良反應，并且胃腸功能障礙作為多器官功能障礙綜合征的誘發因素之一，反映了腸道功能障礙對膿毒癥的發展具有一定的推動作用，而在既往的膿毒癥治療中也充分印證了“有胃氣則生，無胃氣則死”這一中醫經典理論，因此在方劑中加用護胃之品是尤為重要的。由此可知，疾病到了太陰病證，往往提示炎癥反應進入極度活躍期，機體的免疫系統呈現暴發性激活狀態，有必要重視過度炎癥反應對血管內皮的損傷。腸道作為人體內毒素的儲存庫，往往最早遭到侵犯，導致胃腸功能紊亂，調節腸道，保護胃氣也是尤為關鍵的一步。

2.5 少陰病證——膿毒性休克期 少陰病，脈沉細，但欲寐。膿毒癥進入少陰階段，邪氣漸深，患者的精神狀態發生改變，陽氣已虛，陰氣不足，有效循環血容量不足，微循環發生障礙，病情危重，這都是休克早期的表現，提示了膿毒癥向著膿毒性休克發展。而休克又可分為冷、暖休克，這也與少陰寒化證、少陰熱化證相類似，往往可以根據患者精神狀態的外在表現而進行區分。熱化證患者主要表現為身熱、神態偏亢、煩躁不安、舌紅絳等心火熾盛，腎陰不足之象，寒化證常以四肢厥冷，尿少或無尿為表現，而在臨床中主要以少陰寒化證多見［24］。西醫常規治療主要是針對休克期有效循環血容量不足予以積極的液體復蘇、正性肌力藥、縮血管藥來增強有效循環血容量［25］。根據《傷寒雜病論》中記載，少陰寒化證常選用四逆湯類方溫經回陽，在研究中也發現四逆湯類方具有很好的抗休克、強心、升壓作用，能夠有效保護類毒素對大鼠的侵襲作用［26］。此外，通脈四逆湯適用于少陰病陰盛格陽證，具有破陰回陽，通達內外的功效，對于下利清谷，里寒外熱，手足逆冷，脈微欲絕，身不惡寒而面色赤的真寒假熱患者效果顯著。熱化證患者其病機為真陰虧虛，腎水虧于下，心火虧上所致的心腎不交，以育陰清熱的黃連阿膠湯為主要代表，此與西醫休克治療中積極抗炎，消除致病因子，改善微循環，保護心、腎等重要臟器舉措相類似。根據癥狀病機的不同選擇不同的治療方法是中醫同病異治的充分體現。少陰病體現了膿毒癥進入休克期這一危重狀態，而少陰寒、熱證更是描述了冷、暖休克的癥狀區別，這也有助于更好區分膿毒癥冷、暖休克的治療特點，控制疾病的進一步發展，降低病死率。

2.6 厥陰病證——多器官功能障礙期 到了膿毒癥終末期，人體正氣衰竭耗盡，無法抵御邪氣，邪氣得以長驅直入，此為病入厥陰。按照仲景在厥陰病的論述，厥陰往往以寒熱錯雜為主，患者可出現意識不清、手足厥冷、口唇發紺、氣上沖心等復雜表現，實際上這涉及了心包、肝、脾等多個臟腑的功能障礙，并且厥陰病中也是描述死證最多的病篇。現代研究認為［27］，厥陰病多為多器官功能障礙期，在發生嚴重感染的背景下，感染沒有得到及時有效的控制，導致了膿毒癥的發生，而隨著疾病的進一步進展，機體全身微循環逐漸發生障礙，各臟器有效循環血流量減少，最終影響到單個或多個器官功能，出現意識喪失、心排血量減少、水腫、無尿或少尿、呼吸窘迫、代謝性酸中毒等嚴重危象，在治療上也具有極高的挑戰性。目前，現代醫學并無特別的治療方法，主要采取相應的臟器支持手段，以盡量減緩器官功能障礙惡化的速度。從中醫角度來看，到了厥陰病，邪盛正衰，需要即刻回陽以斂陰，扶助人體正氣，才能提高正氣抵御邪氣的能力，同時還需加用散寒、清熱等之品祛除邪氣，攻補兼施，而又以補為主，扶正同時加以祛邪。對于中虛尚未全敗，寒熱錯雜患者，選用烏梅丸清上溫下、攻補兼施，可以改善胃腸道功能，恢復腸道內環境平衡。四逆湯類方劑具有回陽救逆，改善臟腑功能，調節機體氣機的功效，更適用于陽氣大虛，陰寒極盛的亡陽患者。但因疾病到此階段，患者癥狀危重，病機復雜，辨證論治難度增加，相關經驗總結缺乏等各種原因導致了中藥在臨床中的使用率不高，未充分發揮六經的辨證治療優勢。總而言之，厥陰病和多器官功能障礙在病因病機、臨床表現、治療原則、預后等方面存在很大的共性，而若能在西醫對癥支持治療的基礎上同時加以正確的辨證施治，則可以更進一步彌補中西醫在各自治療多器官功能障礙上的不足，遏制病情的惡化，產生逆轉疾病進程的可能。

3 結 語

六經辨證很好地詮釋了膿毒癥各個階段的病情變化特點，表現了膿毒癥由局部感染到全身器官功能障礙的全過程，反映了膿毒癥由表入里，從輕到重的過程。六經辨證為臨床治療膿毒癥提供了一種新的診療思路，在六經辨證的基礎上進行治療，可以有效地評估患者的預后，減輕膿毒癥患者的臨床癥狀。但目前關于膿毒癥六經辨證的相關客觀研究較少，膿毒癥各經病證階段的具體研究指標數據欠缺，未能將現代醫學與傳統中醫更好地結合，因此未來應結合基礎研究及臨床指標挖掘出更多有意義的客觀指標，為膿毒癥六經辨證分型提供更客觀化、標準化的科學依據，從而指導臨床實踐及中醫藥治療的干預時機。