馬拉色菌毛囊炎合并疥瘡1 例

王麗麗，馬 寒

（中山大學附屬第五醫院皮膚科，廣東 珠海 519000）

1 臨床資料

患者男，15 歲。背部紅斑、丘疹伴瘙癢2 月余。患者2 個月前無明顯誘因背部出現散在不規則紅斑、毛囊性丘疹、丘膿皰疹，自覺瘙癢。曾于外院行真菌熒光檢查，背部皮損可查見真菌孢子。給予復方酮康唑軟膏外用治療后背部毛囊性丘疹減少，但軀干、四肢及陰囊漸出現散在紅斑，伴夜間瘙癢癥狀明顯。繼續多次在外院就診，均按“馬拉色菌毛囊炎”診治，效果不佳。于2023 年1 月來我院皮膚科就診，追問病史：患者訴夜間瘙癢影響睡眠，家人無類似癥狀，但患者長期居住學生宿舍，曾與室友共用被褥，室友有類似癥狀。

體格檢查：發育正常，營養良好。皮膚科體查：背部見散在不規則紅斑、毛囊性丘疹、丘膿皰疹（圖1a）。雙手指縫可見散在針尖大小淡紅色丘疹（圖1b）。陰囊可見單發黃豆大小的淡紅色結節（圖1c）。

圖1 患者皮損臨床表現

實驗室檢查：血常規及心肺肝腎檢查正常。圖1a 背部（黑色箭頭處）刮片取材行真菌熒光檢查可見真菌孢子及疥螨（圖2）。皮膚鏡檢查：背部紅斑處、手指縫可見白色隧道（圖3a、3b），白色膿皰及毛細血管擴張（圖3c），陰囊結節處見彎曲白色線，末端可見褐色三角（噴氣式飛機模式）（圖3d）。

圖2 背部皮損熒光顯微鏡像（×40）：可見真菌孢子及疥螨

圖3 皮損皮膚鏡表現

診斷：馬拉色菌毛囊炎合并疥瘡。

治療：給予患者10%硫磺軟膏外用，先用熱水和肥皂清洗后，自頸部以下涂遍全身，每日一次，每周連續治療3d，共治療3 周；衣物、被褥等日用品用開水燙洗10min 或暴曬。患者疥瘡治愈后，再繼續給予復方酮康唑軟膏外涂背部膿皰處。隨訪已治愈，未見復發。

2 討論

疥瘡是人型疥螨寄生于人體皮膚內引發的傳染性皮膚病，通過接觸傳染，傳染性強，比如共用被褥、貼身衣物，或者是直接有身體的接觸均可引起傳染。疥瘡皮損多發部位分別是指間占89.2%，其次是肛門、會陰、陰囊、包皮、腋、肘、腘窩等皮膚薄嫩部位，抵抗力下降者和嬰幼兒可累及全身，伴發癥體股癬，馬拉色菌毛囊炎、痤瘡、接觸性皮炎等瘙癢性皮膚病［1］。疥瘡導致的主要皮損表現為丘疹、水皰、結節和隧道，夜間瘙癢加劇，抓痕明顯，易造成繼發感染，如濕疹樣變、膿皰等。世界范圍內每年有3 億患者發病，并且嚴重影響患者生活質量［2］。

疥瘡的臨床表現為針頭或綠豆大小的丘疹，在人體皮膚上呈現出微紅或發亮的狀態［3］。潛伏期較長，疥螨常寄生于宿主皮膚角質層或毛囊內，較難被發現，當發現疥瘡感染時，表明許多人已經被傳染或處于潛伏期，所以疥瘡具有高度的隱匿性和傳染性，發病部位及皮疹表現常不典型，漏診率高［4］。本例患者在外院漏診的原因分析：① 疥瘡和馬拉色菌毛囊炎兩者發病部位重疊，都具有瘙癢的癥狀。② 患者皮疹優先發生在背部，馬拉色菌毛囊炎好發部位，外院背部真菌熒光檢查可見真菌孢子，未見疥蟲及蟲卵。對癥用藥，減輕了患者的瘙癢癥狀，進一步掩蓋了病情。③ 社區醫院醫生對疥瘡認識不足，未仔細詢問患者病史和接觸史，未仔細檢查患者手指縫、陰囊等部位的皮損。④ 社區醫院條件有限，未開展皮膚鏡檢查，患者無法做進一步檢查。⑤ 疥瘡的臨床表現具有多樣性，醫務工作者診斷時易誤診。直接鏡檢發現疥蟲及蟲卵是確診疥瘡的金標準，然而陽性率較低。陳智睿等［5］在皮膚鏡與普通光學顯微鏡在疥瘡診斷中應用對照研究中，選取120 例符合疥瘡臨床表現的患者，皮膚鏡陽性111 例（92.5%），刮片法陽性92 例（76.7%）。皮膚鏡陽性率高于刮片法，患者在外院就診直接熒光鏡檢結果為陰性，而在我院就診時，皮膚鏡檢查結果可見典型的白色隧道或深褐色小三角形結構，皮膚鏡隧道下取材，直接熒光鏡檢結果為陽性，結合臨床表現診斷為疥瘡。因此，在診斷疥瘡時行皮膚鏡檢查非常有鑒別診斷價值［6］。皮膚鏡的優勢在于可多點、多部位、實時、在體檢查，不易漏診。該患者皮膚鏡檢查選擇在背部皮損，并非常見的皮膚薄嫩部位，但仍可見典型的疥瘡皮膚鏡下的特征性改變，明確了診斷，提示了皮膚鏡對于疥瘡診斷的應用價值，同時分析出現這樣的情況，考慮患者經常用手搔抓背部毛囊炎皮損后，導致疥蟲在局部接觸部位寄生導致。

疥瘡治療的目的是切斷傳染源及殺死疥螨及蟲卵，抑制皮膚機械刺激及變態反應引起的癥狀和體征，使患者盡快痊愈并恢復正常的工作和生活［7］。本例患者除了外用10%硫磺軟膏外，還可以聯合使用糖皮質激素或抗組胺藥物進行系統治療，可以達到快速止癢，消退皮疹的作用，縮短治療過程中的瘙癢時間，提高患者的滿意度。其中萬紅新在疥瘡誤診81 例分析中曾提出，若患者合并濕疹、癢疹等皮膚瘙癢性疾病，常規治療效果不佳時，可先按疥瘡診斷性治療1 ～2 個療程并隨訪，可減少誤診誤治的發生［8］。為了避免疥瘡誤診漏診帶來的危害，醫務人員及患者應該做好以下防范措施：① 加強基層醫院醫務人員對疥瘡的知識培訓，熟悉疥瘡的臨床表現，提高醫生的診療水平。② 醫務人員應詳細詢問病史，全面系統檢查，注意觀察指間上的丘疹、丘皰疹及隧道，陰囊是否有結節，就要高度懷疑疥瘡。③ 皮疹不典型時，可行進一步檢查，如皮膚鏡檢查、RCM檢查等。④ 患者應保持自身清潔，不與他人共用衣物、被褥等。患者使用過衣物、被褥等均需用開水煮沸消毒，或放置陽光暴曬一周以上，徹底殺滅疥蟲。⑤ 同寢室友需同時治療，寢室日用品需清潔消毒。

疥瘡作為皮膚科常見的感染性疾病，臨床癥狀常不典型，容易造成誤診漏診。因此，患者必要時，行進一步的輔助檢查，提高陽性率。認真全面系統的查體，不排除其他疾病的可能。