針刀松解術聯合推拿對肩關節周圍炎疼痛改善、肩關節功能的影響

楊時光

肩關節周圍炎一般簡稱為肩周炎，是一類以肩部疼痛且肩關節活動功能受限為主要特征的疾病，其主要是由肩關節囊及周圍韌帶、肌腱、滑囊等軟組織退行性病變及慢性炎癥引起的，多發于50 周歲左右人群，且女性發病率高于男性，右肩發病率高于左肩[1-2]。臨床上西醫關于本病的治療思路主要分為解除疼痛和恢復肩關節功能，其中解除疼痛的治療手段包含物理療法、口服消炎鎮痛藥、封閉療法等，而恢復肩關節功能的治療手段則以外科手術為主，以上治療方案都存在片面性，且部分治療方法可能存在一定的局限性，例如口服非甾體抗炎藥或皮質類激素可能導致腸道副反應，封閉療法短期見效快但不能反復使用，理療療程久，手術治療風險高等[3-4]。因此，療效溫和、安全的中醫結合療法近年來被認為是肩周炎的有效治療途徑。肩周炎在中醫系統中可歸為“肩痹”“痹癥”等范疇，又由于本病常見于50 歲左右的中年人群，故也稱“五十肩”等，也有中醫學家將本病成為“肩凝癥”，中醫認為本病的病因病機在于年老肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失養，或感受風寒濕邪、跌仆損傷，肩部慢性勞損，致筋脈拘急，局部氣血運行不暢而發此病，因此治療思路以疏通經絡、調理氣血為主。針刀松解術是由朱漢章教授根據基于解剖學和外科學基礎所創立的中西醫結合治療方式，可通過針刀松解粘連的肩周組織從而解除疤痕組織對肩關節活動的限制，不僅改善了肩關節的活動功能，也通過切割目標軟組織，減輕軟組織內部張力，從而達到止痛的作用。推拿是傳統中醫外治法之一，基于中醫經絡腧穴理論從而發揮疏通經絡氣血、調節臟腑肢體功能的療效。過去研究針對肩周炎的治療往往以保守治療或外科手術為主，本著降低手術創傷帶來的風險及保守治療存在的治療周期長、見效緩慢等問題，本次研究探討了針刀松解術聯合推拿對肩周炎疼痛改善、肩關節功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取90 例2020 年1 月—2022 年1 月北京中醫醫院延慶醫院收治的肩周炎患者，所有納入的病例均根據納入和排除標準進行篩選。診斷標準：符合肩周炎診斷標準[5]，（1）病史：45～65 歲，患者有肩部損傷或局部固定史；（2）臨床癥狀：發病緩慢，表現為持續性疼痛且夜間疼痛更甚，影響睡眠。上舉、外展、肩部旋轉等肩功能障礙受限，尤其是外旋受限；急性發作時以肌肉痙攣為主，慢性發作期以關節攣縮為主；日常生活動作，包含梳頭、穿衣、舉臂等，活動受限；（3）體征：肩前方、肩胛骨、三角肌、肩峰等部位壓痛；關節僵硬，外旋、內旋、外展、上舉等肩部活動受限；部分患者可有三角肌、岡上肌、岡下肌萎縮；（4）經X 線檢查確認肩胛骨軸線和肱骨干軸線夾角小于140°，并可見肱骨大結界骨質疏松及囊變硬化等。納入標準：（1）符合肩周炎診斷標準的45～65 歲；（2）病程≥6 個月。排除標準：（1）因頸椎病、肩關節結核、肩部腫瘤等其他疾病引起的肩關節活動受限及肩關節疼痛，或有嚴重骨質疏松；（2）伴有肝腎功能障礙、心血管損傷、腦血管疾病、惡性腫瘤、血液病等嚴重疾病；（3）有鎮靜鎮痛類藥物用藥史；（4）妊娠期或哺乳期；（5）精神障礙；（6）同期參與其他研究。將90 例研究對象分為對照組和試驗組，每組45 例，分組方法采用隨機數字表法。所有患者均簽署知情同意書。本次前瞻性研究已通過本院醫學倫理委員會審查。

1.2 方法

對照組患者采用針刀松解術進行治療，具體方法如下：取患者坐位，根據術前檢查和觸診確定病變部位和解剖結構位置后尋找壓痛點和敏感點并決定4～6 個進針點，做好記號。常規消毒后，在每個進針點注射2～3 mL 的醋酸曲安奈德（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H33020762，規格：5 mL∶50 mg）、利多卡因（生產廠家：四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20055048，規格：10 mL∶0.2 g）與維生素B12（生產廠家：辰欣藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H37021987，規格：1 mL∶0.1 mg）混合液，注射后行針刀治療。采用0.5 mm×50 mm 針刀與皮膚呈90°角在各進針點進刀0.5～1.5 cm 深度，對各針點進行縱行疏通法，每個進針點重復2、3 次，有結節和條索則采用縱行切開法或切開瘢痕法，手術結束后采用紗布覆蓋進針點并按壓止血。術后配合主動運動，包含肩關節的外展、上舉、后伸、內收等基礎動作，每日3～5 次，活動量可根據自身恢復情況適當增加，連續治療4 周。試驗組在針刀松解術的基礎上行推拿治療，具體方法如下：取患者坐位，肩部自然放松下垂，推拿醫師一手托住患者上臂使其外展，另一手對肩臂部位作用3 min 、揉手法及被動外旋、內旋等動作。對肩井、肩內陵、肩貞、肩髃、天宗等穴位施以點壓、彈撥法，手法以患者感到穴位微微酸脹為宜，對痛點和粘連部位施以彈撥法，持續5 min。最后推拿醫師分別對肩臂施以被動內收、外展、后伸、內旋等動作，重復5 次，再慢慢提起上臂，使其上舉，重復牽拉提抖20 次。每2 天治療1 次，每次持續10～20 min，共連續治療4 周。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）臨床療效。治療4 周后，根據文獻[6]《常見疾病的診斷與療效判定（標準）》肩關節周圍炎療效標準判定療效。①治愈：肩部疼痛消失，肩關節活動恢復正常；②好轉：肩部疼痛基本消失，肩關節活動基本恢復正常；③有效：肩部疼痛有所減輕，肩關節活動有所改善；④無效：肩部疼痛和肩關節活動受限情況無改善。治療有效率=（治愈例數+好轉例數+有效例數）/總例數×100%。（2）疼痛情況。采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組肩關節主觀疼痛水平，VAS 評分為0～10 分，評分越高則疼痛水平越高；采用Constant-Murley 肩關節評分標準評估兩組肩關節功能水平，Constant-Murley肩關節評分包含疼痛、日常生活活動、關節活動度、三角肌肌力4 個部分，Constant-Murley 肩關節評分越高則肩關節功能越好[7]。（3）關節活動。采用量角器測量并對比兩組肩關節活動度（ROM），包含肩關節前屈、外展和后伸活動度。

1.4 統計學處理

將以上統計數據采用SPSS 23.0 軟件進行整理和分析，以（±s）形式表示計量資料，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；以率（%）形式表示計數資料并采用χ2檢驗。P＜0.05 則為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比

對照組男19 例，女26 例；年齡47～64 歲，平均（55.78±8.93）歲。試驗組男17 例，女28 例；年齡46～65 歲，平均（55.53±9.48）歲。兩組一般資料對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效對比

試驗組治療有效率（97.78%）顯著高于對照組（77.78%），差異有統計學意義（χ2=7.415，P=0.006），見表1。

表1 兩組臨床療效對比

2.3 兩組VAS、Constant-Murley 肩關節評分對比

治療前，兩組VAS、Constant-Murley 肩關節評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療4周后，試驗組VAS 評分顯著低于對照組，試驗組Constant-Murley 肩關節評分顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS、Constant-Murley肩關節評分對比[分，（±s）]

表2 兩組VAS、Constant-Murley肩關節評分對比[分，（±s）]

組別 VAS 評分Constant-Murley 肩關節評分治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后對照組（n=45） 5.12±1.33 2.56±0.42 55.46±7.69 80.28±9.53試驗組（n=45） 5.04±1.39 1.38±0.35 54.29±7.84 88.41±9.60 t 值 0.279 14.479 0.715 4.032 P 值 0.781 0.000 0.477 0.000

2.4 兩組ROM 水平變化情況對比

治療前，兩組前屈、外展、后伸角度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療4 周后，試驗組前屈、外展、后伸角度均顯著大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組ROM水平變化情況對比[°，（±s）]

表3 兩組ROM水平變化情況對比[°，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 前屈外展后伸治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后 治療前 治療4 周后對照組（n=45） 105.94±12.33 140.23±14.16* 80.56±12.51 109.40±14.05* 19.16±4.88 40.25±7.46*試驗組（n=45） 106.48±12.87 153.29±16.64* 80.17±12.93 123.56±15.28* 20.24±4.51 49.37±8.20*t 值 0.203 4.010 0.154 4.576 1.090 5.188 P 值 0.839 0.000 0.885 0.000 0.279 0.000

3 討論

肩周炎是常見肩關節疾病之一，患者表現為肩部疼痛、活動受限，而肩關節是人體功能活動范圍最大的關節復合體，負責上肢屈伸、外展、內收、外旋、內旋等多項肢體功能活動，肩周炎則對患者日常生活和工作造成巨大影響和障礙，不利于患者生活質量。現代醫學對肩周炎發病的病因學說主要認為是退行性改變和慢性勞損，此外解剖因素、內分泌疾病也可能導致肩周炎的發生。退行性改變學說認為隨著患者年齡的增大，機體組織不可避免地發生退行性改變，加之人的體力也會隨著年齡增大而降低，導致肩袖肌群和關節囊萎縮退化，肌腱韌帶呈攣縮拘急狀態，另一方面由于機體衰老，組織細胞中氧自由基及蛋白多糖活性成分改變均可導致組織變性，增加炎癥反應的風險；慢性勞損對肩周炎發病的影響主要是由于長期勞損或外傷可導致肩周組織損傷并發生炎癥反應和局部炎性浸潤及微循環障礙，肩周組織水腫及炎性物質、致痛因子的釋放導致肩周關節疼痛，形成緊張攣縮的狀態[8-10]。

西醫治療肩周炎主要通過藥物療法、物理療法、手術療法等，其中口服藥物以阿司匹林、美洛昔康等非甾體抗炎藥為主，通過作用于中樞神經系統使痙攣的骨骼肌松弛從而緩解疼痛，外用藥物則包含局部擦洗劑和關節腔內注射等；物理療法治療肩周炎包含康復運動、紅外線治療、低頻脈沖治療等；針對嚴重肩周炎，保守治療無法有效緩解疼痛的患者可考慮外科手術療法，包含肱二頭肌長頭腱固定移位術、喙肱韌帶切斷術等[11-12]。由此可見，以藥物和理療為主的保守療法對于肩周炎的改善療效具有局限性，而手術療法存在一定的創傷，因此尋找療效確切、溫和的治療方式對于提高肩周炎患者臨床療效具有重要意義。

肩周炎在中醫中根據癥狀和體征可歸屬“肩痹”范疇，《黃帝內經·靈樞》中曾記載“肩背痛”“肩前孺痛”，本病的基本病因病機在于年老肝腎虧虛，氣血不足，筋脈失養，或感受風寒濕邪、跌仆損傷，肩部慢性勞損，致筋脈拘急，局部氣血運行不暢而發此病。本病多發于50 歲左右的中老年人，在內患者年紀漸長，臟腑功能開始由盛轉衰，肝血虧虛，腎精衰竭，誘發筋痿、筋軟，表現為肩不舉；在外則由于與風寒濕氣的侵襲，例如久居濕地、夜臥露風等，風寒濕夾雜侵襲機體后客于肩部經絡，使氣血郁閉，不能通行，不通則痛[13-14]。

針刀松解術是在中醫理論指導下結合現代醫學理論所創造的新的醫學治療方式，由朱漢章教授根據基于解剖學和外科學基礎所創立，在軟組織疾病的治療中可通過針刀松解粘連的肩周組織從而接觸疤痕組織對肩關節活動的限制，從而緩解疼痛并恢復肩關節活動功能。針刀分為“針”“刀”，“針”在中醫中有通經活絡、行氣活血、祛瘀散結的作用，使“痛則不通，通則不痛”；“刀”在西醫中可切開皮膚組織到達病灶，針刀在病變組織上的切割不僅對病灶部位的結節和瘢痕進行切割鏟剝，使粘連的組織分離，解除了病變組織對感覺神經末梢的壓迫，其產生的機械刺激也能促使局部小血管擴張，加快針刀松解部位的血流，促進局部血液循環和局部血液循環，消除病灶局部軟組織的高張力和高應力，從而緩解疼痛，消除病灶局部軟組織的高張力和高應力，從而緩解疼痛。同時針刀松解術可刺激局部末梢神經，產生體液免疫和細胞免疫，促進局部炎性物質的吸收。因此針刀療法是兼具中西醫特色的治療方法。基于現代醫學對肩周炎的發病機制認識，針刀療法對于肱二頭肌長頭肌腱、三角肌等解剖位置進行松解，解除血管和神經受到的壓迫，消除局部炎癥，同時恢復肩關節的力平衡，從而達到鎮痛和恢復肩關節功能的作用[15-17]。

推拿是經典中醫外治法之一，所謂“筋出槽，骨錯縫”，中醫手法推拿治療有理筋正骨、疏通經絡、行氣活血之效。推拿主要分為揉法、 法、彈撥、推法、擦法等按摩手法，其特點在于定位準確、治療便捷，可疏通經絡、行氣活血，通過刺激特定穴位以改善局部血液循環，提高疼痛閾值，松解緊張肌肉，促進水腫吸收，從而達到鎮痛和恢復關節功能的療效。本次研究選擇了肩井、肩內陵、肩貞、肩髃、天宗等穴位，其中肩井屬足少陽膽經交會穴，有祛風活絡、通血氣行之效；肩內陵為經外奇穴，可祛風活絡，降壓舒筋活絡；肩髃和肩髎則分別奏通經活絡、疏散風熱及緩解肩脅疼痛之功；肩貞可蒸散上行的天部之氣以舒經活絡；天宗則可理氣消腫、舒筋通絡，臍下分布有豐富的旋肩動靜脈分支，通過推拿可達到促進局部血液循環的功效[18-19]。本次研究首先由推拿醫師對肩臂部位作用 、揉手法以及被動外旋、內旋等動作，以放松肌肉、緩解肌肉痙攣，從而減輕疼痛和促進炎癥吸收，再對肩井、肩內陵、肩貞、肩髃、天宗等穴位施以點壓、彈撥法，并對痛點和粘連部位施以彈撥法，目的是為了刺激局部痛點部位以緩解疼痛反應，該手法對于慢性軟組織損傷及痛癥均有較好的療效，最后由推拿醫師分別對肩臂施以被動內收、外展、后伸、內旋等動作，是為了使肩臂肌肉進一步松弛，從而恢復正常肩關節活動功能。

本次研究結果表明，試驗組治療有效率（97.78%）顯著高于對照組（77.78%），說明針刀松解術聯合推拿對肩周炎患者療效較好。治療4 周后，試驗組VAS 評分顯著低于對照組，而Constant-Murley 肩關節評分高于對照組，說明針刀松解術聯合推拿有助于緩解疼痛，提高肩關節功能，原因在于針刀松解術聯合推拿既發揮了“針”“刀”的聯合治療優勢，通過手腕的力傳達針刀，以橫向剝離、縱向切割等手法，對病變的深層軟組織進行切割與疏通剝離，達到松解關節粘連，改善關節活動度的目的，同時通過針刀切割所產生的機械刺激促使局部小血管擴張，加快松解部位的血流，促進淋巴循環；又發揮了推基于穴位推拿手法的治療優勢，使疏通經絡、行氣活血，進一步改善了局部血液循環并松解緊張肌肉，從而提高療效。治療4 周后，試驗組前屈、外展、后伸角度均顯著高于對照組，說明針刀松解術聯合推拿可促進提高肩關節活動度，其原因可能在于改善了局部微循環狀態，松解了肌肉韌帶的粘連攣縮狀態，并恢復了肩關節的運動生物力學平衡[20]。

綜上所述，針刀松解術聯合推拿對肩周炎患者疼痛改善效果較好，有助于提高肩關節功能和活動度。