布氏桿菌性脊柱炎診斷和治療研究進展

常斌 馬斌祥 關永林 孫樂偉 張洋 鄧夢 姚鵬程

布魯氏菌病是一種具有傳染性的變態反應性人畜共患疾病。在《中華人民共和國傳染病防治法》中屬于乙類傳染病。近些年來，伴隨著畜牧業、餐飲業的迅速發展及人們生活水平的提高等多種因素影響下，其發病率也在逐年上升。布魯氏菌病是一種可逐漸累及多個器官受損的全身感染性疾病，無特異性的臨床癥狀與體征[1]。該病常侵犯脊柱，其中涉及骨骼的發病率占2%～30%[2]。由布魯氏菌侵襲脊柱所導致的布氏桿菌性脊柱炎（brucellosis spondylitis，BS）是布魯氏菌病常見的并發癥。布魯氏菌可以侵犯脊柱任何部位，其中以腰椎為多見，其次是胸椎和頸椎。現對BS 的診療進展綜述如下。

1 流行病學

布魯氏菌是一種兼性胞內寄生的革蘭氏陰性菌，作為BS 的致病菌種屬以羊種、牛種、豬種為傳染源，其中以羊種布魯氏菌為最主要的致病菌[3]。布魯氏菌病主要流行于東北、西北及內蒙古牧區，以豬種、牛種及羊種布魯氏菌通過直接接觸人破潰的皮膚、黏膜、食用經布魯氏菌污染的食物或間接接觸經呼吸道吸入被感染的空氣中皮毛屑、塵埃等引起的感染，為BS 的主要傳播途徑，但人與人之間不存在相互傳播[4-5]。BS 作為布魯氏菌病常見的并發癥，其中常以侵犯老年患者脊柱為多見，因調查患病人數的不同，BS 發病率差別也較大（2%～54%）[6]。BS 的致病菌可累及侵犯脊柱任何節段，其中以L4～L5及L5～S1節段最為常見，但是常在出現臨床癥狀3～12 周后才可發現影像學的改變[7]。

2 臨床表現

BS 是一種潛伏期較強、可累及多個器官受損的全身感染性疾病。其主要臨床表現為：（1）弛張型熱、乏力、多汗、背痛、貧血、食欲不振；（2）伴有全身多臟器感染，肝腫大、脾腫大、淋巴結腫大、睪丸炎等；（3）大關節和全身肌肉呈多發性、游走性疼痛，可累及髖、骶髂、膝、肩、腕等關節處疼痛；（4）脊柱病變部位會出現叩擊痛及深部壓痛，頸胸腰部呈持續性劇烈疼痛，以腰部疼痛最為常見，且伴有神經根或脊髓受壓的相應放射狀疼痛；（5）脊柱無后凸畸形，極少會因硬膜外膿腫、壞死間盤等導致脊髓受壓嚴重而引起截癱。

3 實驗室檢查

布魯氏菌病診斷的金標準仍然是血培養或骨髓培養陽性，但在臨床中BS 患者多處于疾病的亞急性期或慢性期，細菌培養趨向于陰性[8]。在血清學檢查中，標準試管凝集試驗檢測結果＞1∶160 也可初步診斷為布魯氏菌病；但與虎紅平板凝集試驗相比，虎紅平板凝集試驗診斷的敏感度更高，特異度為56.76%，敏感度為91.42%，診斷符合率為79.44%，故虎紅平板凝集試驗多作為篩選布魯氏菌感染的主要手段[9]。此外通過觀察單核細胞、中性粒細胞與淋巴炎癥細胞的比值及C 反應蛋白、紅細胞沉降率在各期中不同的升高程度，也可作為診斷BS 的重要依據，且與其他多種脊柱疾病有鑒別意義[10]。

4 影像學檢查

4.1 X 線檢查表現

早期X 線檢查不具有特異性的改變，需在發病3 個月后才會出現明顯的放射線改變[11]。X 線可見椎間隙變窄，椎體邊緣呈“鳥嘴樣”的特征性骨刺，但椎體無明顯壓縮，未見死骨。

4.2 CT 檢查表現

在CT 檢查中，相鄰椎體上下緣可見多發性的骨質破壞，破壞灶周圍呈現小而圓的“許莫氏結節樣”骨質缺損，同時椎體伴有不同程度的骨質増生及硬化改變，增生嚴重者可見骨橋形成。因新骨的形成與骨質的破壞伴隨發生，兩者混雜在一起會形成“菜花樣”的特征性改變，但對椎體形態改變不明顯，椎間隙和小關節受累也較輕，椎體穩定性影響較小[12]。

4.3 MRI 檢查表現

MRI 檢查作為診斷BS 的首選方法，通過MRI可更早發現BS 椎體及椎管內異常變化。BS 在MRI中主要表現為椎體T1像低信號，T2像高信號，椎間盤T2像高信號。經研究發現，通過磁共振彌散加權成像（DWI）還可以將BS 區分為急性期和慢性期，急性期的患者椎體及終板將會呈現高信號，慢性期的患者將會呈現低信號[13]。此外，MRI 還有重要的鑒別診斷意義。

5 鑒別診斷

5.1 與脊柱結核的鑒別

5.1.1 病史及臨床表現 由于BS 是一種具有傳染性的人畜共患疾病，多有患畜的直接接觸史，或細菌通過接觸破潰的皮膚、黏膜及進食（被污染的肉類及奶制品）傳播給人[14]，故有無牛羊患畜接觸史對BS 診斷有重要意義。而脊柱結核多通過患有肺結核、淋巴結核等陳舊病史，在人體抵抗力低下時通過血液流通而患得。兩種疾病的臨床表現相似，但脊柱結核在實驗室檢查結核酶聯免疫斑點試驗及結核分枝桿菌定性培養結果多為陽性，且以腰椎最常受累，脊柱多呈后凸畸形，多伴有腰大肌形成流注性膿腫為特點。

5.1.2 影像學檢查 在影像學方面，兩者共同具有椎間隙的變窄或消失，受累椎體的破壞，可形成椎旁膿腫的特點。但兩者也有不同之處，首先脊柱結核在MRI 中表現為脊柱旁界限清楚的異常信號和薄而光滑強化的膿腫壁及“跳躍病灶”，病灶的分布以上腰段居多，且以L1～L2發病最為多見[15]。破壞灶內可見多發的不規則死骨，常累及多個椎體及椎弓根，周圍骨質疏松，少見增生反應，且椎間盤以不規則的密度發生改變，關節面不規則消失，可伴有膿腫流注形成，進入椎管內，但無韌帶鈣化的改變；BS 在MRI 中表現為脊柱旁界限不清異常信號和厚而不規則的膿腫壁及椎體T1像低信號、T2像高信號、椎間盤T2像高信號，病灶分布以下腰段為主，其中以L4椎體受累最多，破壞灶周圍可見新骨的形成與骨質的破壞伴隨發生，但不伴有椎弓根的破壞及死骨的形成，且椎間盤可見等密度改變，不伴有膿腫流注征象，但可見前縱韌帶和棘間韌帶的鈣化改變。此外也有兩者合并的情況，應引起高度重視[16-18]。BS 在急性期（1～3 個月內）及亞急性期（3～12 個月內）與脊柱結核的臨床表現相似，診斷困難，但經研究報道BS 在急性期和亞急性期MRI中表現為多椎體完好無明顯塌陷，而脊柱結核多椎體塌陷[19-20]。

5.2 與其他疾病的鑒別

（1）脊柱轉移瘤：脊柱轉移瘤多見于有腫瘤病史的老年患者，臨床表現以夜間疼痛劇烈為主，沒有明顯的外傷史；影像學檢查可見椎體有不規則形變及浸潤性破壞，神經根和脊髓有受壓征象，但椎旁無膿腫形成；另椎體經皮穿刺活檢可確定腫瘤的性質和來源[21]。（2）化膿性脊柱炎：化膿性脊柱炎患者主要以發病急，持續性高熱，患椎劇烈疼痛及全身中毒癥狀明顯等為臨床表現；在實驗室檢查中表現為血沉加快、中性粒及C 反應蛋白明顯升高；通過細菌培養發現以金葡菌為主，還可見沙門氏菌、陰溝桿菌等[22]；在MRI 表現為病灶周圍軟組織膿腫邊界彌漫不清，且伴有終板及椎間盤嚴重破壞，而BS 患者僅以終板及椎間盤的輕度破壞為突出表現[23]。

6 治療方式

6.1 藥物治療

藥物治療的目的是控制布魯氏菌引起的急性感染及緩解臨床癥狀，以聯合、長期、足量為治療原則，為防止患者復發可適當延長治療時間；WHO 推薦的聯合治療方案為：利福平600～900 mg/d+強力霉素200 mg/d，療程為6 周；硫酸鏈霉素1 g/d+強力霉素200 mg/d，強力霉素療程為6 周，硫酸鏈霉素療程為2～3 周。對于孕婦不能耐受的鹽酸四環素，可選用甲氧芐啶替代[24-25]，但經過規范化藥物治療無效的患者，應及時采取手術治療方案。

6.2 手術治療

6.2.1 手術治療指證 手術治療一般需在藥物治療基礎上進行，以清除局部病灶，對受壓的神經根和脊髓進行減壓，從而達到建立脊柱結構穩定性的目的。主要包括：（1）因頸胸腰部呈持續性劇烈疼痛，無法緩解者；（2）因硬膜囊或神經根受壓出現神經功能損害者；（3）椎體塌陷導致脊柱不穩者；（4）因腰大肌及椎體周圍膿腫較大不能吸收者；（5）對規范化藥物治療無效者[26]。故通過手術治療BS 的患者占3%～29%[27]。

6.2.2 前路手術 前路手術具有直接暴露病灶、徹底清除膿腫等組織，植骨內固定方便等優勢，前路一度被認為是感染性疾病清創減壓的金標準[28]。Yin 等[29]通過對16 例腰椎BS 患者采用一期前路手術進行治療后，發現所有患者術后臨床癥狀和神經功能分級有明顯改善，且內固定位置及植骨均愈合良好。章鵬等[30]通過對18 例頸椎BS 患者采用一期頸前路手術進行治療后，發現所有患者術后內固定穩定及植骨愈合良好，且JOA 評分有明顯提高（P＜0.01）。

6.2.3 后路手術 后路手術在臨床中應用廣泛，可有效徹底清除病灶，行椎間植骨融合內固定，且內固定植入不與病灶直接接觸，降低術后再次感染等優勢。田野[31]通過對62 例腰椎BS 患者經一期后路手術治療后進行回顧性分析，發現所有患者均植骨愈合良好，且VAS 及JOA 評分較術前明顯改善（P＜0.01）。Abulizi 等[32]通過對32 例腰骶部BS 患者經一期后路手術治療的研究發現所有患者臨床癥狀較前改善明顯，且內固定位置及植骨均愈合良好。

6.2.4 前后路聯合手術 孟憲勇等[33]通過對單純后路及前后路聯合手術的65 例腰椎BS 患者進行術后療效對比研究，發現前后聯合入路手術更適用于前柱破壞面積較大，合并腰大肌及椎體周圍膿腫的患者，后方入路手術更適用于神經根及硬膜囊受壓嚴重，且伴有椎體中后柱病變的患者。

6.2.5 經椎間孔入路微創手術 該入路雖具有術后療效顯著和創傷小的優點，但同時由于手術操作視野有限，導致病灶完全清除較為困難。王棟等[33]通過對15 例腰椎BS 患者采用椎間孔入路微創手術進行治療后，發現所有患者術后植骨愈合良好，標準布氏桿菌凝集實驗均為陰性，且VAS 及JOA 評分較術前明顯改善（P＜0.01）。

7 總結與展望

隨著醫學和科學技術的不斷進步發展，關于BS的診斷方法也越多，且特異性較高，診斷也較為容易。目前BS 藥物治療及手術方式明確，但是如何對BS 的治療原則及手術與非手術的適應證正確把握，避免手術治療對患者造成的創傷，是現階段所要面對的新的挑戰。所以在將來針對BS 患者，應該在掌握正確的治療原則及手術適應證的基礎上，通過仔細分析定制個性化的治療方案，避免手術對患者造成過多的損傷。