自由體位分娩聯合孕晚期控感操訓練對初產婦分娩控制感、產痛及母嬰結局的影響

何三

近年來剖宮產率居高不下，已成為國際公共衛生問題。剖宮產術后產婦出現靜脈栓塞、大出血及感染率明顯高于陰道分娩，且導致產婦死亡的風險是自然分娩的2～11 倍[1]。初產婦缺乏分娩控制感，其疼痛感更為劇烈。同時初產婦在分娩過程中容易產生緊張、焦慮等情緒，可引起機體腎上腺皮質激素、兒茶酚胺等激素水平的異常波動，最終出現害怕-緊張-疼痛綜合征，最終影響分娩結局[2]。合適的分娩體位能有效降低母嬰并發癥發生率，改善母嬰結局。目前臨床產科對于自然分娩孕婦通常采用坐式分娩，能增加胎兒對子宮頸的壓力，提高宮縮，縮短產程。但有研究表明，坐式分娩會增加宮縮間歇期的宮腔內壓力，從而增加會陰水腫和子宮頸水腫的發生率，且一定程度損傷產婦的盆底肌功能，對產后恢復存在不利影響[3]。自由體位分娩是近年來產婦接受度較高的分娩方式，能提高產婦的舒適度，改善負性情緒，減輕產痛，促進產婦宮口擴張，從而縮短產程[4]。孕晚期控感操訓練由凱格爾運動改編，能有效改善產婦盆底肌功能，增強其對分娩的控制感。為了進一步提高初產婦的分娩控制感、減輕其產痛，改善母嬰結局，本研究將自由體位分娩與孕晚期控感操訓練聯合應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2022 年6 月新余市婦幼保健院產科住院待分娩的70 例初產婦進行回顧性分析。納入標準：（1）初次分娩且身體狀況正常；（2）孕周37～42 周，正常胎位，單胎妊娠；（3）陰道分娩；（4）溝通能力正常，可獨立填寫問卷。排除標準：（1）合并妊娠并發癥；（2）合并嚴重臟器性疾病；（3）合并精神疾病。根據隨機數字表法分為對照組和研究組，各35 例。本研究已通過本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用坐式分娩，分娩全程由1 名經驗豐富的助產士陪同，待宮口開大3 cm 后，助產士協助產婦上坐式產床；待宮口全開后，將產婦的腳放至踏板，并結合其腿部情況調整腳架及產床的傾斜度，保持胎兒縱軸與產軸一致，分娩期間助產士積極指導產婦增加腹壓，直到分娩出胎兒。研究組采用自由體位分娩聯合孕晚期控感操訓練，（1）產婦于孕晚期接受控感操訓練，仰臥平躺，彎曲雙膝，緩慢呼氣，收緊及提起臀部，使大腿與身體呈直線；提臀時收緊陰道肛門，在最高處停留3～5 s，緩慢吸氣，回落身體。每組8～10 次，每天進行3 組訓練。（2）自由體位分娩，產婦分娩前，助產士為產婦講解自由體位分娩的原理、方法及注意事項，并給予心理疏導，減輕其負性情緒，第一產程由產婦自主選擇體位，如跪（分開雙腳，跪在床上，左右擺動臀部或抬高臀部），趴（趴在軟椅上或雙手抱棉被），坐（產婦坐在產床中段，扶著支架，腳踩在踏板上，靠背傾斜度調整至50°～70°）、蹲（產婦雙手扶著支架，蹲在地上，雙腳分開），直立（站立姿勢，背靠墻，雙手扶著支架）；第二產程，囑咐產婦將膀胱排空，待宮口全開后，將產婦推入產房，而后產婦采取自由體位，期間助產士密切觀察產婦宮縮、胎兒胎心及胎頭下降位置等，在助產士的指導下，產婦有節律呼吸，宮縮時向下屏氣，使腹壓增加，直至胎頭分娩，并及時清理胎兒口鼻異物，防止發生胎兒窒息，調整胎肩，保證胎兒順利分娩。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）分娩控制感。評估工具為分娩控制感量 表（LAS），條 目 共29 個，每 項1～7 分，分值29～203 分，分值越高，表明分娩控制感越好[5]。（2）疼痛評分。評估工具為視覺模擬評分法（VAS）[6]。由數字0～10 表示疼痛強度，0 表示無痛，1～3 表示輕度，4～6 表示中度，7～10 表示重度，每個產程結束進行評分，由護士使用分為10 等份的尺子，參照VAS 評分標準讓產婦說出自己處于的刻度。（3）母嬰結局。出生1 min 新生兒Apgar 評分、會陰側切及產后2 h 出血量。新生兒Apgar 評分共有5 個維度，包括呼吸、心搏速率、皮膚顏色、運動反射及肌張力，分數范圍0～10 分，分數＜4 分為重度窒息，4～7 分為輕度窒息，8～10 分為正常，分值越高，新生兒越健康[7]；產后2 h 出血量，測量方法為稱重法，由醫務人員放置標準無菌衛生墊于產婦臀部下方，稱重時間為產后2 h，記錄無菌衛生墊增加的重量，并按照公式：1.05 g=1 mL 血液換算為出血量。

1.4 統計學處理

所有資料都采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料記為均數± 標準差（±s），組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料記為率（%）表示，行χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

對 照 組 年 齡20～36 歲，平 均（26.84±2.52）歲；體 重53～76 kg，平 均（65.38±2.12）kg；孕周37～41 周，平均（39.26±3.36）周。研究組年齡21～37 歲，平 均（26.92±2.60）歲；體 重52～75 kg，平均（65.04±2.08）kg；孕周37～41 周，平均（39.39±3.27）周。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組母嬰結局的比較

研究組新生兒出生1 min Apgar 評分高于對照組（P＜0.05）；研究組產后2 h 出血量少于對照組，會陰側切率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組母嬰結局比較

2.3 兩組LAS 評分比較

干預前，兩組LAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組LAS 評分均較干預前升高，且研究組LAS 評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組LAS評分比較[分，（±s）]

表2 兩組LAS評分比較[分，（±s）]

組別 干預前 干預后 t 值 P 值研究組（n=35） 56.52±2.65 175.27±16.49 44.968 0.000對照組（n=35） 57.14±2.83 116.84±13.07 28.234 0.000 t 值 1.011 17.563 P 值 0.315 0.000

2.4 兩組產程時間比較

第一、二產程，研究組時間均短于對照組（P＜0.05）；兩組第三產程對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產程時間比較[min，（±s）]

表3 兩組產程時間比較[min，（±s）]

組別 第一產程 第二產程 第三產程研究組（n=35） 473.58±54.13 42.15±5.12 5.47±1.05對照組（n=35） 509.71±66.38 53.47±5.63 5.72±1.13 t 值 2.668 9.408 1.025 P 值 0.009 0.000 0.309

2.5 兩組VAS 評分比較

第一、二、三產程，研究組VAS 評分均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

表4 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

組別 第一產程 第二產程 第三產程研究組（n=35） 5.81±1.04 4.84±0.95 4.06±0.83對照組（n=35） 7.65±1.17 7.47±1.08 5.94±0.87 t 值 7.434 11.564 9.889 P 值 0.000 0.000 0.000

3 討論

初產婦在分娩期間容易產生焦慮、緊張等情緒，可降低疼痛閾，難耐疼痛，對疼痛反應極為敏感。此外初產婦過度焦慮會引起神經內分泌異常，興奮交感神經，促進兒茶酚釋放，升高血壓，進而引起胎兒缺氧，造成胎兒窘迫癥[8]。因此越來越多產婦會選擇剖宮產，隨著國內醫療技術地提升，剖宮術的安全性也有所提高，但對產婦及嬰兒仍存在潛在危險。相關研究表明，剖宮產術后發生產褥感染、羊水栓塞、產后出血的風險明顯高于自然分娩。相較于剖宮產，自然分娩的產婦康復時間短，且能避免多種術后并發癥[9-10]。但自然分娩的產程時間長，產婦因劇烈的宮縮而引發疼痛，因此采取合適的助產手段對促進初產婦自然分娩顯得尤為重要。

凱格爾運動是通過重復縮放局部的骨盆肌肉，提高盆底肌肉的肌力及收縮，喚醒盆底肌本體感覺，實現改善盆底功能的目的[11]。目前凱格爾運動被廣泛應用于產后盆底器官脫垂、女性尿失禁等婦科疾病的治療。孕晚期控感操由凱格爾運動改編，能加強恥骨尾骨和大腿內側肌群的協調性，提高關節及韌帶彈力，此外還能明顯增強產婦的體能，減少盆底肌肉痙攣，使產道阻力下降，防止分娩期間出現會陰部肌肉撕裂，提高產婦的分娩控制感[12-13]。自由體位分娩是指在助產士的協助下產婦可自由選擇體位進行生產，如趴位、蹲位、跪位、站位等，可緩解產婦焦慮及緊張等情緒，還能糾正胎頭位置，降低胎頭。朱紅芹等[14]指出自由體位分娩能明顯降低產后出血量及產婦生殖道的損傷程度，保障新生兒健康。

分娩控制感是指初產婦在分娩期間對宮縮、自身行為以及對助產士的行為控制。由于初產婦的情緒不定，生產過程中其分娩控制感較低[15-16]。本研究發現，干預后研究組的LAS 評分更高，說明自由體位助產聯合孕晚期控感操能明顯改善初產婦的分娩控制感。原因在于孕晚期控感操能通過增強盆底肌力，自由體位分娩能使產軸與胎兒縱軸保持一致，共同減少產道阻力，促使初產婦掌握分娩過程。本研究發現，研究組三個產程的VAS 評分均更低，原因在于產婦經過孕晚期控感操訓練后其盆底肌力明顯增強，有利于盆腔打開，且在分娩過程中子宮收縮力度更強，可減輕初產婦的痛苦。自由體位分娩可由產婦自主采取舒適的生產姿勢，避免傳統的坐式分娩引起的腰背部受力過大，減輕腰背部疼痛[17]；此外自由體位分娩時初產婦能自主調整呼吸，使其注意力集中于呼吸控制上，從而減輕產痛[18]。產程過長，子宮不斷收縮，可能引起胎兒缺氧、產后出血、子宮破裂等嚴重并發癥[19]。本研究發現，研究組的第一及第二產程時間更短，與張丹等[20]研究結果相似，說明自由體位分娩聯合孕晚期控感操能明顯縮短初產婦產程，這可能與初產婦的疼痛感較低及對分娩控制感較強有關。本研究發現，與對照組比較，研究組新生兒出生1 min Apgar 評分更高，研究組產后2 h 出血量少于對照組，會陰側切率低于對照組，說明兩種方法聯合干預能有效改善初產婦的母嬰結局。原因在于晚期控感操及自由體位分娩能轉移初產婦的疼痛，調動產婦的主觀能動性，提高其分娩信心，主動參與分娩過程，從而加快產程，順利產出嬰兒，保障胎兒的健康。此外孕晚期控感操能有提高會陰彈力，自由體位分娩有助于糾正胎頭位置，從而減少會陰側切率及產后出血量。

綜上所述，自由體位分娩聯合孕晚期控感操能明顯提升初產婦的分娩控制感，減輕產痛，縮短產程，改善母嬰結局。