基于跨理論模型的護理干預對子宮頸癌根治術后患者盆底肌功能鍛煉的影響

吳彩娟 陶欣慧 陳雪清 劉玲

子宮頸癌發病率位居女性所有惡性腫瘤第7 位，60%～70%子宮頸癌患者就診時已經處于晚期[1]，子宮頸癌根治術是最常用的治療方法之一，由于手術切斷了子宮周圍神經及部分盆底肌肉組織，膀胱直腸位置發生變化，因此容易導致尿失禁等盆底功能障礙[2]。此外，為防止術后癌癥復發，患者需要經過一段時間的化療，由于化療不良反應及擔心術后并發癥，容易出現焦慮、抑郁等不良情緒，導致患者盆底肌功能鍛煉自我效能和依從性降低，進一步加重盆底肌功能障礙。因此，如何采取科學有效的干預措施，提高患者盆底肌功能鍛煉自我效能和依從性，預防改善子宮頸癌根治術后盆底功能障礙，提高生活質量，成了亟待解決的護理問題。跨理論模型是一個有目的的行為改變模型，該模型根據患者改變的動機和時間，將整個行為變化過程分為5 個階段，對所處不同階段的個體采取不同的行為轉換策略，促使行為改變發生[3]。目前該模型在高血壓、心力衰竭等疾病中被廣泛使用，較少用于子宮頸癌。本研究旨在探究基于跨理論模型的護理干預對子宮頸癌根治術后患者盆底肌功能鍛煉的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月—2021 年12 月于福建醫科大學腫瘤臨床醫學院行子宮頸癌根治性術患者90 例，納入標準：病理診斷子宮頸癌；行子宮頸癌根治術治療；能積極配合治療；溝通無障礙。排除標準：既往盆底功能障礙；有精神系統疾病如癡呆、癲癇等；泌尿及生殖系統活動性感染。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各45 例。該研究已經本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組接受常規護理及健康指導，包括：病情觀察，疾病相關知識普及，飲食指導，運動指導，引流管的護理，感染預防，及術前指導患者采用凱格爾訓練法，具體為：囑患者取平臥位、雙腿屈膝，收縮臀部肌肉并向上提肛，保持5 s 后漸漸放松。如果一開始只能保持2 s，就保持2 s，再放松2 s，150～200 次/d，然后逐漸延長，呼氣時收縮，吸氣時放松。訓練過程中保持順暢呼吸，放松身體其他部位，避免大腿內側、臀部肌肉、腹肌收縮代償。以視頻形式進行教育指導，使患者能更直觀地掌握動作要領。

觀察組在對照組基礎上，由接受過跨理論模型知識培訓的3 名護士與醫生共同實施。在患者依從性比較低的幾個階段：術前1、7 d、術后1、3 個月對觀察組進行干預。每次干預前用《行為改變階段評估問卷》對患者意愿進行評估，根據其所處行為階段制訂個性化干預方案[4]。（1）前意向階段。此階段患者無動機。主要干預措施是宣傳手術相關知識，告知子宮頸癌根治術由于手術時間長、范圍廣、腹部切口造成的傷害比較大，術后容易導致盆底肌功能損害，引導患者意識到盆底肌功能損害的后果，并請能較好堅持盆底肌功能鍛煉的患者分享經驗，為其行為改變奠定思想基礎。（2）意向階段。此階段患者有動機，但信念不強。引導患者對自我認知行為進行評價，使其認識到如果不進行盆底肌功能鍛煉，會產生壓力性尿失禁等不良后果，請患者想象尿失禁漏尿時的不良體驗，與患者探討行為改變帶來的益處，從而改變其思想行為。（3）準備階段。此階段患者準備采取行動。可以微信分享盆底肌功能鍛煉教學視頻，發放宣傳冊，探討過程中可能遇到的困難，幫助患者制訂個性化鍛煉計劃，要求每次記錄鍛煉情況，并階段性進行自我評價。指導患者保持與科研小組的聯系，有問題及時進行交流，醫護人員給予耐心的解答。（4）行動階段。此階段患者已經在進行盆底肌功能訓練。首先肯定患者行為，幫助其完善鍛煉計劃，然后通過交談了解其在訓練過程中遇到的困難，幫助其解決問題。（5）維持階段。此階段主要是防止患者因各種原因放棄已養成的鍛煉行為。應鼓勵其繼續保持，加強定期隨訪。可以通過同伴支持、電話咨詢、微信群交流等手段督促患者鍛煉計劃，例如建議堅持每日訓練打卡。

1.3 觀察指標及評價標準

于干預前、干預3 個月后對兩組盆底肌鍛煉依從性及自我效能、尿失禁程度進行評價。（1）盆底肌鍛煉依從性。使用盆底肌鍛煉依從性調查問卷，由國內學者楊支蘭等[5]設計，本研究中用于評估子宮頸癌術后患者盆底功能鍛煉依從性。該問卷共包含3 個問題：每天進行盆底肌肉運動的平均時間；每天盆底肌肉運動的重復組數；練習盆底功能鍛煉的方法是否按所教技巧進行。總分為2～20 分，總分＜6 分表示依從性較差，6～13 分表示依從性一般，≥14 分表示個體具有良好依從性。該問卷的Cronbach's α 系數為0.80。（2）盆底肌肉鍛煉自我效能。使用盆底肌肉鍛煉自我效能量表（BPMSES），共23 個條目，包含預期自我效能、預期結果兩個維度。分值0～230 分。總分＞70 分為自我效能良好，50～70 分為自我效能一般，＜50 分為自我效能較差。分值越低，表示患者盆底肌鍛煉自我效能水平越低，鍛煉自信心越小[6]。BPMSES 量表及自我效能和預期結果維度的Cronbach'α 系數分別為0.912、0.845、0.941，重測信度分別為0.910、0.841 和0.935。（3）尿失禁程度。使用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF），量表內容包括漏尿頻率（0～5 分）、漏尿量（0～6 分）、何時發生漏尿及對日常生活的影響程度（0～10 分）4 個項目。相加得到總分（0～21 分），分值越高，說明尿失禁程度越嚴重。此量表Cronbach'α 系數為0.81[7]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 軟件進行數據統計學分析，計數資料以率（%）表示，進行χ2檢驗。計量資料以（±s）表示，滿足正態分布和方差齊性，采用t 檢驗，等級資料的比較采用Wileoxon 秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組年齡19～60 歲，對照組年齡22～62 歲。兩組年齡、文化程度、家庭月收入、宗教信仰、治療方式等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組盆底肌鍛煉依從性調查問卷評分比較

干預前，兩組盆底肌鍛煉依從性調查問卷評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預3 個月后，觀察組評分較對照組高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組盆底肌鍛煉依從性調查問卷評分比較[分，（±s）]

表2 兩組盆底肌鍛煉依從性調查問卷評分比較[分，（±s）]

組別 干預前 干預3 個月后觀察組（n=45） 6.534±3.645 13.321±5.739對照組（n=45） 6.018±2.421 9.178±2.591 t 值 0.791 4.414 P 值 0.431 0.001

2.3 兩組BPMSES 評分比較

干預前，兩組BPMSES 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預3 個月后，觀察組評分較對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組BPMSES評分比較[分，（±s）]

表3 兩組BPMSES評分比較[分，（±s）]

組別 干預前 干預3 個月后觀察組（n=45） 60.714±6.645 98.758±17.389對照組（n=45） 59.655±10.354 79.166±14.552 t 值 0.577 5.796 P 值 0.565 0.001

2.4 兩組ICI-Q-SF 評分比較

干預前，兩組ICI-Q-SF 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組評分較對照組低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組ICI-Q-SF評分比較[分，（±s）]

表4 兩組ICI-Q-SF評分比較[分，（±s）]

組別 干預前 干預3 個月后觀察組（n=45） 14.441±3.283 7.474±2.653對照組（n=45） 13.761±4.521 10.475±2.345 t 值 0.816 5.685 P 值 0.416 0.001

3 討論

3.1 子宮頸癌根治術后堅持盆底功能鍛煉的必要性。

子宮頸癌發病率居女性生殖系統惡性腫瘤之首[8]，發病率逐年上升且漸趨年輕化。感染高危型人乳頭瘤病毒、多個性伴侶、不潔性行為等均是子宮頸癌的高危因素[9]。廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術為子宮頸癌根治術，是治療子宮頸癌的常用手段。但該術式切除組織范圍大，不可避免地出現一系列并發癥，其中最主要表現是盆底功能障礙，嚴重影響病人術后生活質量[10]。壓力性尿失禁是子宮頸癌根治術后最常見的盆底功能障礙類型[11]，文獻[12-13]也證實了這個結論。文獻[14-16]表明，早期預防和針對性的護理干預能有效降低術后盆底肌障礙發生率，促進術后功能的恢復，有利于增強預后。盆底肌功能鍛煉是預防或治療盆底功能障礙最簡單、易行、無痛苦且最有效的方法。

3.2 基于跨理論模型的護理干預措施較常規護理措施的優勢。

有效的盆底功能鍛煉需要至少堅持3 個月[17]。鍛煉主要依靠患者自覺行為，單調的動作，乏味的過程使患者很難堅持，因此提高患者盆底肌功能鍛煉的依從性是重要的環節。跨理論模型對所處不同階段的個體應采取不同的行為轉換策略，促使其向行動和維持階段轉換[18]。前意向階段強調盆底功能障礙的嚴重性及進行盆底肌功能鍛煉的優益性，使患者從思想上引起重視；意向階段主要引導患者從認知到行為的轉變，促進患者鍛煉盆底功能行為的產生；準備階段用多種形式的教育方法指導患者進行盆底功能鍛煉，幫助其制定鍛煉計劃；行動階段干預重點是完善患者鍛煉計劃，幫助解決患者過程中遇到的困難；維持階段為避免患者退回之前行為階段，鼓勵、肯定患者的行為，促進患者行為鞏固，引導患者堅持進行盆底鍛煉。相比常規健康教育，此方法更具針對性，抓住患者的心理特點，改善其行為問題，做到因人而異干預指導[19-20]。本研究結果顯示，在實施以跨理論模型為理論基礎的護理干預3 個月后，觀察組盆底肌鍛煉依從性、盆底肌肉鍛煉自我效能、尿失禁程度較對照組均改善明顯（P＜0.05）。這與也充分說明依據跨理論模型的干預方案對于改善患者盆底肌功能鍛煉行為效果顯著，能提高患者盆底肌鍛煉依從性和盆底肌肉鍛煉自我效能，幫助患者改善不健康的生活方式，促進術后康復。

綜上所述，基于跨理論模型的護理干預方法能有效提高子宮頸癌根治術后患者盆底肌功能鍛煉依從性和盆底肌肉鍛煉自我效能，減輕尿失禁程度。