個體化精準營養干預改善老年胃癌術后患者營養狀況及免疫功能的作用

趙翠平 左越 羅瓊 李瑯

胃癌是臨床較為常見的消化系統惡性腫瘤，隨著生活方式的轉變，胃癌發病率正呈逐年攀升趨勢，已受到廣大醫務工作者的共同關注[1]。胃癌根治術是迄今為止國內外所公認的胃癌治療措施，但該治療方式屬于有創治療，可能會對患者造成較大的創傷，同時會對患者的消化系統造成不可避免的破壞[2]，從而導致患者術后胃功能長期受到抑制，進一步引發應激性胃腸黏膜病變等并發癥，繼而使得患者營養狀況欠佳而不利于術后轉歸[3]。尤其是老年胃癌患者，因其機體抵抗力及免疫力均出現不同程度的降低，加之其往往伴有一種或多種基礎疾病，對其預后造成不利影響[4]。故而有效改善患者術后營養狀況、免疫功能顯得尤為重要。熱休克蛋白70（HSP70）屬于HSPs 家族成員之一，研究發現，HSP70 可促進胃癌細胞的增殖，增強胃癌細胞的侵襲和遷移能力，與胃癌的發生發展密切相關[5]。目前，臨床上關于老年胃癌患者術后營養干預的研究并不少見，但有關個體化精準營養干預的有關報道不多。本文擬探討老年胃癌手術患者個體化精準營養干預的效果，以期為臨床老年胃癌術后患者提供積極有效的營養方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年2 月—2021 年2 月在衡陽市中心醫院華新院區接受手術治療的84 例老年胃癌患者。納入標準：（1）經手術病理檢查確診為胃癌；（2）接受根治性手術治療；（3）年齡≥60 歲；（4）入組前30 d未接受免疫抑制劑治療；（5）臨床病歷資料完整。排除標準：（1）合并血液系統、內分泌系統及自身免疫系統疾病；（2）心、肺、腎等臟器發生重大病變；（3）神志異常或精神障礙；（4）研究期間因故退出或失訪。以隨機數字表法將患者分為干預組（n=42）及對照組（n=42）。所有入組患者均在知情同意書上簽字，本研究獲得了本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者入院后，完善各項檢查后行手術治療，均行常規圍手術期護理。對照組給予常規營養支持。干預組根據患者的具體情況制訂個體化精準營養干預方案。

1.2.1 常規圍手術期護理及營養支持 （1）圍手術期護理。①術前：手術前1 d 巡視病房，與患者進行交談，叮囑術前、術后注意事項，密切注意患者心理，安撫患者情緒。②術中：提前準備好各種手術器械，并檢查器械是否處于使用良好狀態，術中注意保持患者體溫，避免溫度過低或過高。麻醉、手術過程中時刻注意患者各項指標改變，及時配合手術醫生、麻醉醫生進行處理。③術后：嚴格巡視患者，密切觀察患者各項生命體征變化，如出現異常及時向醫師匯報，囑患者術后6～8 h 身體保持平臥位，下床活動的時候防止患者摔倒，觀察大小便情況。做好胃管、引流管、導尿管護理，密切關注引流管內液體顏色、性質、量，做好固定防止引流管脫落，及時更換引流袋。注意觀察患者切口愈合情況，做好抗感染護理。（2）營養支持方案：術后24 h 靜脈滴氨基酸注射液250～1 500 mL/d，通過靜脈補充營養素。待肛門排氣、排便后予以鼻飼腸內營養混懸液，逐漸過渡到口服，待患者可經口正常進食后，可停止腸內、腸外營養干預。

1.2.2 個體化精準營養干預方案 （1）成立多學科營養干預團隊。由科主任主導，成立多學科營養干預團隊，成員包括醫生、營養師和護士。主要職責為根據指南制訂胃癌手術患者營養干預流程圖，見圖1。（2）個體化精準營養干預方案的制定與實施。①營養風險篩查和營養評估。多學科營養干預團隊應用營養風險篩查2002（NRS 2002）對患者進行營養風險篩查，NRS 2002 評分≥3 分，進一步應用主觀整體評估（subjective global assessment，SGA）進行營養評估，根據評估結果及患者的具體情況，制訂個體化精準營養治療方案。②實施個體化精準營養干預方案。SGA 評分≥2 分進行營養教育，SGA 評分≥4 分進行人工營養。a.營養教育。耐心傾聽患者，告知患者營養篩查和評估的目的，認真回答患者或其家屬提出的問題，與患者共同討論其營養干預目標，采用多種方式（口頭宣講、宣傳手冊及網絡平臺等）向患者傳授營養知識，提出營養建議，幫助患者實行營養目標。b.術后評估患者的胃腸功能。如無明顯腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等情況，可早期開始胃腸營養，術后24 h 內以50～100 mL 溫開水鼻飼，如無不適，可給予管飼短肽腸內營養混懸液100～150 mL，在1～2 h 內鼻飼完，6～8 次/d。術后第4 天起管飼普通型腸內營養混懸液，根據耐受情況可少量攝入米湯、果汁等流質食物，逐漸過渡到蛋羹、面條等半流質飲食。第5～7 天如無特殊，予以拔除鼻腸管，完全口服腸內營養混懸液，輔以半流質、低渣食物，注意少量多餐，禁食油膩、生冷、辛辣等刺激性的食物。術后7 d 內對腸內營養出現不足的患者進行必要的營養供給，由腸外營養補充。c.評估患者的食欲。針對不同癥狀（易飽、惡心，味覺或嗅覺異常，口干，黏膜發炎、口腔疼痛），依據患者的飲食習慣給予個體化飲食護理，如口干者給予甜或酸的食物促進唾液的分泌，可食用質地松軟或細碎或多湯汁的食物以利吞咽，小口進食、喝水，并充分咀嚼，保持口腔黏膜濕潤。患者出院后，進行6 個月的隨訪。

圖1 胃癌手術患者營養干預流程圖

1.3 觀察指標及判定標準

（1）營養狀況。用7060 型全自動生化分析儀檢測總蛋白及血清白蛋白。（2）免疫功能。通過流式細胞儀檢測，具體檢測指標包括CD3+、CD4+及CD8+，并計算CD4+/CD8+。（3）HSP70 水平。用酶聯免疫吸附法測定，所有操作遵循試劑盒（深圳晶美生物科技有限公司產品）說明書完成。（4）術后感染。包括切口感染、肺部感染及尿路感染。血清樣本采集：采集時機選擇術前1 d 及術后10 d，晨起空腹狀態下采集靜脈血5 mL，以10 cm 為離心半徑，以3 500 r/min 為離心速率，離心10 min。獲取血清保存至-80 ℃條件下備用待測。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

干預組男27 例，女15 例；年齡60～79 歲，平均（66.23±4.34）歲；病理類型：低分化腺癌21 例，高分化腺癌10 例，印戒細胞癌7 例，黏液腺癌4 例；體重指數17～24 kg/m2，平均（21.39±2.03）kg/m2。對照組男28 例，女14 例；年齡60～79 歲，平均（66.46±4.51）歲；病理類型：低分化腺癌22 例，高分化腺癌11 例，印戒細胞癌7 例，黏液腺癌2 例；體重指數17～24 kg/m2，平均（21.48±2.05）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組營養狀況對比

術前1 d 兩組營養指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后10 d 干預組總蛋白及血清白蛋白水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組營養狀況對比[g/L，（±s）]

表1 兩組營養狀況對比[g/L，（±s）]

組別 總蛋白血清白蛋白術前1 d 術后10 d 術前1 d 術后10 d干預組（n=42） 60.03±7.34 73.41±9.29 31.20±4.25 39.05±6.23對照組（n=42） 60.12±7.36 65.89±8.45 31.17±4.30 34.71±5.77 t 值 0.056 3.881 0.032 3.312 P 值 0.955 0.000 0.974 0.001

2.3 兩組免疫功能指標對比

術前1 d 兩組免疫功能比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后10 d 干預組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能指標對比（±s）

表2 兩組免疫功能指標對比（±s）

組別 CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+術前1 d 術后10 d 術前1 d 術后10 d 術前1 d 術后10 d 術前1 d 術后10 d干預組（n=42） 61.03±4.02 65.48±4.85 39.45±3.42 45.27±4.66 30.41±1.56 26.28±1.12 1.30±0.30 1.72±0.43對照組（n=42） 61.31±4.02 62.03±4.72 39.61±3.45 41.34±4.12 30.34±1.60 28.78±1.25 1.30±0.16 1.44±0.32 t 值 0.320 3.227 0.213 4.095 0.203 9.653 0.316 3.385 P 值 0.750 0.002 0.832 0.001 0.840 0.000 0.753 0.001

2.4 兩組血清HSP70 水平對比

術前1 d 兩組血清HSP70 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后10 d 干預組及對照組血清HSP70 水平均低于術前，且干預組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清HSP70水平對比[μg/L，（±s）]

表3 兩組血清HSP70水平對比[μg/L，（±s）]

組別 術前1 d 術后10 d t 值 P 值干預組（n=42） 704.58±122.74 404.58±102.74 12.146 0.000對照組（n=42） 703.49±114.85 467.23±106.19 9.789 0.000 t 值 0.023 2.748 P 值 0.982 0.007

2.5 兩組術后感染情況比較

在術后感染總發生率方面，干預組低于對照組（χ2=4.760，P=0.043），見表4。

表4 兩組術后感染情況比較

3 討論

迄今為止，雖然關于胃癌的具體病因及發病機制的報道較多，但尚未達成共識，目前普遍認為可能和幽門螺桿菌（Hp）感染、飲食結構及遺傳因素等有關[6]。手術切除是胃癌患者首選治療方案[7]，但受胃癌本身和手術的影響，患者術后的胃腸道功能普遍存在不同程度的下降，從而減少了營養物質的攝入，導致營養不良，可能引起機體免疫功能的降低[8]。而術后機體處于應激狀態下會出現高分解代謝，進一步加重營養不良及免疫功能降低，不利于患者術后康復[9]，且對老年患者的影響更為顯著。故此，有效改善營養狀況并提高免疫功能是促進老年胃癌患者術后恢復的關鍵。本研究結果顯示，胃癌手術患者經過個體化精準營養干預后患者營養狀況及免疫功能均得到不同程度提高。

腸外營養或腸內營養均可促進正氮平衡的恢復，降低創傷后應激及高代謝分解，促進機體營養狀況的恢復[10]。然而，腸外營養不僅費用高，還可能導致患者肝臟負擔加劇，影響腸道功能。本文結果顯示術后10 d 干預組總蛋白及血清白蛋白水平均高于對照組，這反映了個體化精準營養干預方案可有效改善患者營養狀況。分析原因，相較于腸外營養而言，個體化精準腸內營養更加符合患者生理需求，可有效糾正手術創傷，保護腸黏膜屏障的完整性，繼而降低胃腸道黏膜損傷，增加機體對營養物質的攝取，繼而改善營養狀態[11-13]。此外，術后10 d 干預組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+均高于對照組，且CD8+水平低于對照組，這表明了個體化精準營養干預方案在改善老年胃癌患者術后免疫功能方面的效果較佳。CD4+/CD8+的變化與T 細胞亞群的變化密切相關，T 細胞亞群的變化與腫瘤的發生發展及轉移密切相關[14-16]。個體化精準的腸內營養支持可有效促進蛋白合成[17]，進一步改善營養狀況，對淋巴細胞增殖、分化起到積極促進作用[18]，最終實現了對機體免疫功能的改善。另外，術后10 d 干預組及對照組血清HSP70 水平均低于術前，且干預組低于對照組，這顯示了個體化精準營養干預方案可顯著控制老年胃癌患者術后血清HSP70 水平。HSP70 水平的降低可通過提供免疫刺激信號[19]，繼而打破腫瘤抗原耐受，為患者的臨床恢復起到正性影響作用。而腸內營養干預可能通過抑制HSP70 基因啟動子活性，繼而抑制了HSP70 的表達，發揮促進患者康復的作用。本文結果還顯示，在術后感染總發生率方面，干預組低于對照組，這說明個體化精準營養干預方案可有效降低老年胃癌患者術后感染風險。分析原因，早期腸內營養可有效增強腸黏膜防御機制，同時降低術后炎癥反應[20]，而患者營養狀況改善的同時增強了機體抵抗力，故降低了致病菌侵襲引發的感染的概率。

綜上所述，個體化精準營養干預應用于老年胃癌手術患者中效果顯著，可促進營養狀態、免疫功能的改善，且能降低血清HSP70 的表達及減少并發癥的發生。