三切口聯合入路治療復雜脛骨平臺骨折的臨床研究*

楊海龍

復雜脛骨平臺骨折屬于臨床較為常見的外傷，外部創傷（車禍、摔傷等）為常見致傷因素，當脛骨平臺遭受到外界的劇烈沖擊時，則會導致膝關節及周圍組織受到損傷，使膝關節功能無法有效發揮，嚴重影響患者肢體活動及生活質量[1]。單側鋼板內固定術雖然能夠有效對骨折斷端進行固定，但術后骨折部位容易出現位移，阻礙患者術后恢復[2]。三切口聯合入路治療是通過三個切口作為手術入路的一種手術方法，能夠在擴大手術視野的同時有效恢復骨折斷端，恢復關節穩定性，且不會增加手術時間，對患者造成的醫源性損傷較小，有利于加快患者術后恢復，促進關節功能改善[3]。本研究對70 例復雜脛骨平臺骨折患者進行分析，旨在探討三切口聯合入路的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取九江市第一人民醫院2021 年7 月—2022 年6 月收治的70 例復雜脛骨平臺骨折患者。納入標準：（1）符合文獻[4]《實用骨科學》中脛骨平臺骨折的診斷標準；（2）經CT、X 線等檢查確診；（3）首次骨折；（4）符合手術指征。排除標準：（1）合并其他部位（髖骨、髕骨等）骨折；（2）患有慢性關節炎；（3）存在手術禁忌證；（4）存在脛骨手術史；（5）凝血功能異常。以隨機數字表法作為分組方法，將70 例患者分成觀察組（n=35）與對照組（n=35）?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準通過。

1.2 方法

對照組采用單側鋼板內固定術進行治療，找出患者膝關節，于其前外側做一條切口，長度約為10 cm，首先將關節囊切開，使關節面充分暴露，若關節面存在輕微塌陷問題，則使用鈍性器械使其恢復平整，使用異體松質骨對缺損部位進行填充，將關節面平整進行維持，將克氏針打入并進行臨床固定，使用高爾夫鎖定鋼板固定外側踝平臺，然后沖洗、止血，最后縫合，術畢。觀察組采用三切口聯合入路進行治療，給予患者全身麻醉或硬膜外麻醉，指導患者取合適手術體位（漂浮體位），將止血帶綁于患者患側大腿根部，患者取側俯臥位，于后外側做一條切口，再做一條長度約為10 cm 的縱行手術切口，切口位置位于腓骨后側緣與窩中線的中點，對腓腸肌外側頭部位進行確定，在此向內側牽開，將深筋膜切開，對脂肪組織（股二頭肌腱內側）進行探查，并將股二頭肌腱及腓總神經分離，同時向外側牽拉，對比目魚肌表面血管分支進行處理（注意保護肌腱），使脛骨平臺后外側充分顯露出來。做前外側手術切口，切口部位位于髕骨下極外側部位、脛骨結節、Gerdy 結節，并將手術切口延長至遠端，長度在6～8 cm，對脛骨外側平臺逐層分離，充分顯露關節面（注意保護外側半月板），將平臺后柱、外側柱、塌陷關節面進行復位（直視狀態下），必要時開窗使平臺高度得以恢復，開窗位置位于外側切口內距關節面1～2 cm 處，若存在骨質缺損，則采用自體髂骨或同種異體骨植骨。對于后側骨折塊，采用橈骨遠端T 型鋼板固定（后外側切口），再用L 型解剖鋼板進行支撐固定（前外側切口），注意操作在C 型臂機透視下完成，確保螺釘長短是否合適、鋼板位置滿意、無螺釘進入到關節腔內。指導患者取平臥位，做一條長6～8 cm 的前內側切口，逐層分離肌肉、神經，使脛骨內側平臺充分顯露，對骨折塊進行復位，然后采用鎖定鋼板進行固定，注意操作在C 型臂機透視下完成，再次確認螺釘長短是否合適、骨折復位是否滿意、內固定是否確切。對膝關節進行活動，測定膝關節穩定性，確定內固定在關節處無卡壓。將一根引流管放置于內側，并將手術切口縫合，術畢。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）治療效果：根據Rasmussen 影像學評分（Rasmussen）標準評估，評分＞27 分為優，20～26 分為良，10～19 分為一般，≤9 分為差。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（2）臨床觀察指標：觀察并記錄兩組負重、住院及骨折愈合時間。（3）膝關節功能：術前及術后3 個月使用美國特種外科醫院（HSS）膝關節評分、Lysholm 膝關節評分（Lysholm）、Rasmussen 評分對膝關節功能進行評估，其中HSS 評分包括活動度、疼痛、肌力、功能、穩定性、屈曲畸形等，總分為100 分；Lysholm 評分包括上下樓能力、關節腫痛、承受能力、下蹲起立、不穩定度、閉鎖感、跛行、疼痛等，總分為100 分；Rasmussen 評分評估患者恢復程度，總分為30 分；HSS 評分、Lysholm 評分、Rasmussen 評分均與膝關節功能成正比。（4）術后并發癥：統計兩組術后3 個月內皮膚壞死、畸形愈合、感染等發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計學軟件，計數資料（治療效果、術后并發癥）以率（%）描述，行χ2檢驗；計量資料（負重時間、住院時間、骨折愈合時間、膝關節功能）以（±s）描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組男20 例，女15 例；年齡35～65 歲，平均（48.52±5.87）歲；受傷原因：高處墜落12 例，車禍傷13 例，其他原因10 例。對照組男19 例，女16 例；年齡35～64 歲，平均（48.48±5.76）歲；受傷原因：高處墜落11 例，車禍傷14 例，其他原因10 例。在上述基線資料上，兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果比較

觀察組（97.14%）治療優良率高于對照組（77.14%）（χ2=4.590，P=0.034），見表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組臨床觀察指標比較

觀察組負重時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床觀察指標比較（±s）

表2 兩組臨床觀察指標比較（±s）

骨折愈合時間（周）觀察組（n=35） 8.94±2.14 18.31±4.38 9.23±2.73對照組（n=35） 14.61±3.45 22.31±5.86 16.47±3.58 t 值 8.262 3.235 9.514 P 值 0.000 0.002 0.000組別 負重時間（周）住院時間（d）

2.4 兩組膝關節功能比較

術前，兩組HSS、Lysholm 及Rasmussen 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組HSS、Lysholm 及Rasmussen 評分較術前均提高，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組膝關節功能比較[分，（±s）]

表3 兩組膝關節功能比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 HSS 評分Lysholm 評分Rasmussen 評分術前 術后3 個月 術前 術后3 個月 術前 術后3 個月觀察組（n=35） 34.74±5.71 78.42±6.91* 38.74±5.96 89.14±6.85* 12.36±3.96 26.59±3.24*對照組（n=35） 34.58±5.84 70.64±6.34* 38.45±6.04 77.28±6.33* 12.01±3.87 20.15±4.25*t 值 0.116 4.908 0.202 7.523 0.374 7.129 P 值 0.908 0.000 0.840 0.000 0.710 0.000

2.5 兩組術后并發癥比較

觀察組（8.57%）術后并發癥發生率低于對照組（28.57%）（χ2=4.629，P=0.031），見表4。

表4 兩組術后并發癥比較[例（%）]

3 討論

脛骨平臺骨折臨床較為常見，骨折后不僅會出現關節及組織疼痛、腫脹等問題，并伴有不同程度的活動受限，還會影響患者膝關節功能，嚴重者還可能導致關節面中央出現塌陷、出現關節畸形等情況[5]。在臨床骨折類型中，復雜脛骨平臺骨折在骨折中占比約為3%，不僅會出現關節周圍骨質出現劈裂，還容易合并交叉韌帶及半月板等損傷等問題，若未及時采取合理有效的治療方法，則可能引發關節炎癥，導致治療難度增加，影響患者預后[6-7]。

目前，在復雜脛骨平臺骨折的治療中，單側鋼板內固定術較為常用，切口數量較少，主要通過將外固定架置入的方式提高骨把持力，具有較強的固定能力，但會導致局部壓力明顯增加，也會導致骨折部位發生一定程度的位移，不利于骨折愈合，阻礙術后恢復[8-9]。三切口聯合入路是以關節面解剖復位為目的的一種治療方法，術中體位為漂浮體位，由側俯臥位轉變為平臥位，改變體位時只需輕度對患者進行搬動即可，操作簡單，還可使手術切口充分暴露，增加手術視野，為手術提供便利[10-11]。本研究中，觀察組（97.14%）治療優良率高于對照組（77.14%）。推測其原因，三切口聯合入路治療手術過程中對骨折實施復位及固定操作時，均能夠在直視下完成，具有較高的手術精準度，能夠降低對病灶部位良好組織的損傷，減輕醫源性損傷，且術中X 線透視次數較少，不會對患者機體造成較大損傷，具有較高的手術安全性，有利于加快患者術后恢復，促進治療效果提高[12-13]。

洪克建等[14]對復雜脛骨平臺骨折患者進行研究，發現三切口聯合治療優良率可達100%，HSS 評分為（89.2±4.4）分，Lysholm 評分為（91.0±3.7）分，Rasmussen 評分為（14.1±2.0）分，隨訪1 年無復位丟失，無內固定斷裂。本研究中，觀察組負重時間、住院時間、骨折愈合時間均短于對照組。究其原因，三切口聯合入路中后外側切口與傳統切口相比更偏向于內側，前外側切口與傳統相比更偏向于前側，能夠有效避開腓總神經，使膝關節后外側結構充分顯露，預防對后十字韌帶及血管分叉等組織結構造成損傷，減輕手術對患者造成的損傷，從而加快患者術后恢復，縮短住院及骨折愈合時間[15-16]。本研究結果中，術后3 個月，觀察組HSS、Lysholm、Rasmussen 評分均高于對照組。究其原因，三切口聯合入路能夠有效修復關節周圍韌帶及半月板，促進解剖結構及關節面負重恢復，提高膝關節穩定性，促進關節活動度及下肢力線恢復，從而重建膝關節功能[17-18]。此外，觀察組（8.57%）術后并發癥發生率低于對照組（28.57%）。究其原因，三切口聯合入路手術過程中三個切口均為直切口，切口之間距離相差較小，能夠在一定程度上促進切口皮膚張力降低，且無需將皮下軟組織剝離，有利于保護骨折斷端血供，避免術后感染等問題發生[19-20]。

綜上所述，復雜脛骨平臺骨折患者采用三切口聯合入路治療，能夠提高治療效果，對膝關節功能提高、加快康復及并發癥發生率的降低具有重要作用。