肩關節鏡下Tightrope袢鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位的臨床效果*

夏明華 丁浩 吳軍 張文慶 謝水華

肩鎖關節是鎖骨外端肩峰關節面與肩峰鎖骨關節面組成的關節。肩鎖關節脫位是肩部受外源性暴力，使鎖骨遠端發生移位的常見損傷，好發于青壯年，且男性患者遠多于女性[1]。以肩關節處出現局部腫脹、關節活動受限、疼痛為主要臨床表現。RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者，其關節囊、喙鎖韌帶完全斷裂，喙鎖間隙與正常值相比增大了1/4～1 倍[2]。肩鎖關節是運動關節之一，損傷后對患者的生活和工作帶來的影響巨大。隨著現代醫療的飛速發展，針對肩鎖關節脫位的治療方案逐漸多樣化。鎖骨鉤鋼板固定在這類患者的臨床治療上應用較多，但因需要二次手術取出鋼板，且并發癥較多，其使用尚存在一定爭議[3]。Tightrope 袢鋼板固定術是一種微創手術，對脫位肩鎖關節進行彈性固定，符合現代生物力學理念，且不需要對固定物行二次手術移除，減少了患者的醫源性損傷[4-5]。本研究采用肩關節鏡下Tightrope 袢鋼板固定術治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位，旨在探究其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月—2022 年7 月江西省中西醫結合醫院骨科RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者70 例。納入標準：（1）符合外科學中肩鎖關節脫位（RockwoodⅢ型）的診斷[6]；（2）受傷時間＜2 周。排除標準：（1）損傷呈開放性；（2）存在先天性肩關節畸形；（3）損傷深達血管神經。按照隨機數字表法分為對照組（n=35）和觀察組（n=35）。患者及家屬均簽署知情同意書。經本院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

兩組入院后均按常規對脫位的關節進行固定，并按肩鎖關節脫位常規進行消腫、止痛等對癥處理，完善術前檢查（X 線片、CT、MRI、血常規、血生化、凝血等），采用全身或頸叢麻醉，取仰臥位進行手術。

1.2.1 對照組 行切開復位內固定治療，固定物選擇鎖骨鉤鋼板。常規消毒后鋪設無菌巾，于鎖骨處切開，切口長度約9 cm，術中及時電刀止血，保證鎖骨表面和肩鎖關節處的良好手術視野。選擇大小型號與患者鎖骨尺寸相匹配的鋼板，經手術醫師塑形后用于復位，使用螺釘進行固定。結束后使用生理鹽水沖洗，逐層縫合后，使用無菌敷料進行包扎。

1.2.2 觀察組 給予肩關節鏡下Tightrope 袢鋼板固定術治療。選用肩關節鏡、Tightrope 袢鋼板及其配套系統，按照常規進行消毒鋪巾，在無菌操作下連接關節鏡頭。選擇肩關節后外側作橫形切口，長度約0.8 cm，置入關節鏡，檢查關節腔內是否存在合并傷。經定位針打開內側入路后，使用刨刀對滑膜進行清除，擴大術野。再使用定位針打開外側入路，置入射頻，將喙突的基底部暴露于視野中。術者以指尖探索肩鎖間隙，并于距此點內1.5 cm 處作斜形切口長度8～10 mm，牽開鎖骨遠端覆蓋的皮膚和軟組織，露出骨性邊緣。將導針從鎖骨遠端置向喙突基底部。用鉆頭對導針處的骨道進行擴大，鉆頭直徑為4 mm。使用測深器對骨道深度進行測定，選擇大小型號合適的Tightrope 袢鋼板，將2 根不可吸收線（美國強生，型號：5-0）于袢鋼板內外側的兩孔處依次穿入，并在袢上預留1 根牽引縫線。把袢鋼板推至喙突下后，拉出縫線袢，由助手對肩鎖關節進行復位。經鏡下確認復位妥當后，妥善固定。清創縫合后使用無菌敷料進行包扎。

兩組患者術后均使用支具將患側上肢固定于中立位，應當避免患肢過早負重。術后進行規律、循序漸進的功能鍛煉，術后3 個月可逐漸恢復到正常生活狀態。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）臨床療效：術后3 個月，采用Karlsson 療效分級標準評估兩組患者的臨床療效。顯效：肌力正常，不痛且肩關節能夠隨意活動，經X 線檢查關節復位良好；有效：肌力中度，微痛，肩關節活動度輕度受限，經X 線檢查，肩鎖關節間隙（ACD）＞8 mm；無效：肌力不佳，疼痛明顯，在夜間有加劇趨勢，肩關節活動度嚴重受限，X 線下，關節脫位仍未改善。總有效=顯效+有效。（2）關節間隙：術前、術后3 個月，采用數字化X 射線成像系統對兩組患者的喙鎖關節間隙（CCD）、ACD 進行測量。CCD 正常范圍為10～13 mm，ACD 正常范圍為3～8 mm。（3）肩關節功能：術前、術后3 個月，采用Constant-Murley 肩關節功能評分和美國肩肘外科醫師協會評分（ASES）評價肩關節功能。二者評分最高分均為100 分，得分越高，表示肩關節功能越好。（4）并發癥：術后3 個月對兩組內出現的并發癥進行記錄。

1.4 統計學處理

本研究選擇SPSS 22.0 軟件對數據進行分析，計數資料（性別、致傷因素等）用%表示，采用χ2檢驗；計量資料（年齡、CCD、ACD）用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比

對照組男25 例（71.43%），女10 例（28.57%）；年 齡30～60 歲， 平 均（48.36±8.31） 歲； 致傷 因 素： 交 通 傷18 例（51.43%）， 摔 傷10 例（28.57%），運動傷7 例（20.00%）。觀察組男24 例（68.57%）， 女11 例（31.43%）； 年 齡30～59 歲，平均（47.64±8.38）歲；致傷因素：交通傷20 例（57.14%）， 摔 傷8 例（22.86%）， 運 動 傷7 例（20.00%）。上述年齡、性別、致傷因素等一般資料兩組對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療效果對比

觀察組總有效率（94.29%）高于對照組（77.14%）（χ2=4.200，P=0.040），見表1。

表1 兩組治療效果對比[例（%）]

2.3 兩組CCD、ACD 對比

術前，兩組CCD、ACD 對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，觀察組CCD、ACD均長于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CCD、ACD對比[mm，（±s）]

表2 兩組CCD、ACD對比[mm，（±s）]

組別 CCD ACD術前 術后3 個月 術前 術后3 個月觀察組（n=35） 20.21±2.61 11.46±1.62 13.64±1.28 4.36±0.62對照組（n=35） 20.42±2.18 9.34±1.35 13.71±1.84 3.14±0.51 t 值 0.365 5.948 0.185 8.990 P 值 0.716 ＜0.001 0.854 ＜0.001

2.4 兩組CMS、ASES 評分對比

術前，兩組CMS、ASES 評分對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組CMS、ASES 評分均較治療前提高，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組CMS、ASES評分對比[分，（±s）]

表3 兩組CMS、ASES評分對比[分，（±s）]

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 CMS ASES術前 術后3 個月 術前 術后3 個月觀察組（n=35） 24.62±4.23 75.61±5.74* 22.64±6.41 78.36±6.10*對照組（n=35） 24.36±4.61 70.51±5.68* 22.62±6.54 71.54±6.24*t 值 0.246 3.736 0.013 4.624 P 值 0.807 ＜0.001 0.990 ＜0.001

2.5 兩組并發癥對比

觀察組并發癥發生率（8.57%）低于對照組（28.57%）（χ2=4.629，P=0.031），見表4。

表4 兩組并發癥對比[例（%）]

3 討論

肩鎖關節脫位是暴力擠壓下引起鎖骨產生內下方的移位[7]。RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位者，其喙鎖韌帶完全斷裂。該韌帶是保持肩胛骨正常功能位的主要結構，斷裂后上肢在重力作用使肩胛骨下垂，導致患者的鎖骨結構穩定性降低，使肩關節出現嚴重的功能障礙，對患者的日常生活產生極大影響[8-9]。手術治療現已作為改善受損肩鎖關節功能的重要途徑。這類患者主要治療目的為恢復肩鎖關節對位及肩鎖關節的穩定性，緩解疼痛，預防并發癥。鎖骨鉤鋼板固定在臨床認可度較高，但也存在手術切口大，需要二次手術取出內固定物，并發癥較多的缺點[10-11]。近年來，為探尋治療肩鎖關節脫位的最佳方式，手術方式和器械不斷推陳出新。Tightrope 袢鋼板固定術使用縫線連接以模擬喙鎖韌帶，從而使肩鎖關節得以重建的治療方式，具有切口小、美觀性強、傷害小的優點[12-13]。本研究采用肩關節鏡下Tightrope 袢鋼板治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位，以期達到提高臨床治療有效率，使關節間隙更接近正常，改善肩關節功能，減少并發癥的效果。

本研究顯示，觀察組總有效率（94.29%）高于對照組（77.14%）（P＜0.05）。說明了將觀察組治療方案能夠提高臨床治療有效率。可能是因為采用Tightrope 袢鋼板固定進行治療，其手術切口小，不需要二次切開手術取出內固定物，有利于患者的術后恢復，以此提高了臨床治療有效率。這與徐希斌等[14]的研究結果類似。

本研究顯示，術后3 個月，觀察組CCD、ACD均長于對照組（P＜0.05）。說明了觀察組治療方案能夠使關節間隙更接近正常范圍。這與陳兵等[15]的研究結果類似。可能是因為行Tightrope 袢鋼板固定治療的患者其骨道深度是經過精確測量的，在后期的固定時也能更貼近患者的正常生理值，避免了矯枉過正的出現。

本研究顯示，術后3 個月，兩組CMS、ASES評分均較治療前高，且觀察組CMS、ASES 評分均高于對照組（P＜0.05）。說明了觀察組治療方案能夠改善肩關節功能。這與文獻[16-18]的研究結果類似。可能是因為Tightrope 袢鋼板內固定切口小，恢復快，采用彈性固定，其固定強度較為可靠，與肩鎖關節特有的生物力學特性上更加貼合，在解剖學上也更接近喙鎖韌帶的結構特性，有利于患者進行早期的康復訓練，促進肩關節功能的恢復。

本研究顯示，觀察組并發癥發生率（8.57%）低于對照組（28.57%）（P＜0.05）。說明了觀察組治療方案能夠減少并發癥的發生。這與文獻[19-21]的研究結果類似。可能是因為鎖骨鉤鋼板固定術其作用原理是通過鋼板鉤對鎖骨向上的力向肩峰進行傳遞，對脫位的關節進行復位時，需給上翹的鎖骨一個向下的壓力，壓力越大時，傳遞到肩峰的力越大，對肩峰及肩袖的磨損也越大，越有可能產生持續疼痛，導致患者的關節活動量不足，容易出現關節僵硬。

綜上所述，采用肩關節鏡下Tightrope 袢鋼板固定術治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位可以提高臨床治療有效率，使關節間隙更接近正常，改善肩關節功能，減少并發癥。