急性上消化道出血患者臨床輸血策略研究進展

高向陽，楊忠思

1 青島市中心血站辦公室，山東青島266071；2 青島市中心血站檢驗部

急性上消化道出血（UGIB）是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰管、膽管病變引起的急性出血，是臨床常見的急癥之一。此類出血往往需要迅速止血并維持患者血液循環穩定。在治療過程中，輸血作為一種重要手段，可通過補充丟失的血液和紅細胞來維持血容量和氧輸送，以支持患者的生命體征和器官功能。開放性輸血策略被廣泛應用于UGIB患者，其輸血時機的主要依據是血紅蛋白或血細胞比容量的水平。然而，近年來，隨著血液管理的進步和臨床研究的發展，限制性輸血策略在治療UGIB中的作用逐漸受到重視。限制性輸血策略通過減少輸血量，可以避免輸血相關的并發癥和風險，并提供更加個體化的治療方案。本文就UGIB患者臨床輸血策略的研究進展綜述如下。

1 不同輸血策略的閾值

目前，臨床上廣泛采用的輸血策略主要有限制性輸血與開放性輸血兩類。從輸血理念上講，限制性輸血策略是盡可能減少患者接受輸血的頻率和數量，以避免輸血相關的潛在風險和并發癥；開放性輸血策略與限制性輸血策略相對應，在開放性輸血策略下，輸血決策更為激進，即更頻繁地將輸血作為治療手段［1］。從輸血措施方面，開放性輸血策略，評估手術及術前輸血量，并以此為依據選取輸血量；限制性輸血策略，評估血壓和術前輸血量以確定手術輸血量，輸血開始前輸入膠體，保證其血容量超過80%并注意維持機體的血液微循環的平穩［2］。無論選擇何種輸血策略均應首先考量輸血時機，也就是患者需要采取輸血治療的標準，即輸血閾值。其中，患者血紅蛋白水平是最常用的輸血閾值指標。UGIB的輸血閾值是指在患者出血過程中，血紅蛋白水平下降到一定程度需要考慮進行輸血治療的閾值。HéBERT等［3］針對不同輸血方式的輸血閾值進行了研究，將838例患者隨機分成兩組，其中418例患者采用限制性輸血策略，420例患者采用開放性輸血策略。如患者血紅蛋白水平降至70.0 g/L以下進行輸血的患者，采用限制性輸血策略將血紅蛋白水平維持在70.0~90.0 g/L；當血紅蛋白水平低于100.0 g/L進行輸血的患者，采用開放性輸血策略將血紅蛋白水平維持在100.0~120.0 g/L。2019年治療指南即UGIB患者管理國際共識建議，UGIB患者的輸血閾值應考慮患者健康狀況，特別應關注是否合并基礎疾病。如患者無心血管疾病，建議輸血閾值為血紅蛋白<80 g/L；如患者合并心血管疾病，則輸血閾值應相應提高［4］。然而，需要注意的是輸血閾值只是用于參考，實際輸血決策應綜合考慮患者的整體狀況、伴隨疾病、心血管功能、休克程度以及出血的嚴重程度等因素。此外，當血紅蛋白水平較低時，還應綜合評估患者的臨床癥狀、體征和組織灌注狀態等情況。

2 不同輸血策略的結局

限制性輸血是臨床醫師依賴自身臨床經驗對輸血量進行限制，據此完成對患者的輸血操作和輸血量的控制。開放性輸血是通過對患者大劑量的輸血來補充機體血液，進而改善貧血狀態［5-6］。關于限制性輸血與開放性輸血策略臨床結局的優劣，相關研究尚未形成共識。AL-JAGHBEER等［7］將UGIB患者治療45 d內任意原因死亡作為主要結局和需要進一步出血作為次要結局分析兩類輸血策略，與開放性輸血策略比較，限制性輸血策略能更顯著改善UGIB的臨床結局。有研究選取921例嚴重UGIB患者，隨機分為461例接受限制性輸血治療，460例接受開放性輸血治療，而且根據疾病種類如消化性潰瘍、肝硬化等再分為不同亞組進行研究，結果表明限制性輸血方式對UGIB患者的結局改善優于開放性輸血［8］。有研究對185例UGIB患者臨床治療情況進行回顧性分析，顯示限制性輸血方式可顯著改善患者貧血狀況，降低患者凝血功能紊亂發生率及再次輸血率，不良反應少，能更好地保障患者輸血安全，用于治療UGIB優勢明顯。另外，也有不少研究并未發現限制性輸血與開放性輸血的臨床結局存在差異［9-10］。2015年JAIRATH等［11］選取英國6家醫院的936例UGIB患者進行研究，其中403例采用限制性輸血，533例采用開放性輸血；主要臨床結局為住院第28天的再次出血、血栓栓塞、缺血事件和感染次數，結果發現兩種輸血方式對患者的臨床結局并無影響。CARSON等［12］對2 006例需要臨床輸血的UGIB患者進行限制性輸血與開放性輸血隨機分組，并對其臨床結局進行長期隨訪，發現兩種輸血方式患者病死率差異無統計學意義。KOLA等［13］開展了一項為期兩年的隨機對照實驗，將224例UGIB患者隨機分配到限制性輸血組和開放性輸血組，主要結局為臨床病死，次要結局為再出血、干預需求，發現兩組之間各項結局差異無統計學意義。除UGIB治療之外，有學者對其他需要輸血治療的輸血結局也開展了廣泛研究，如心臟手術或骨科手術過程中的輸血結局對比，普遍認為限制性輸血治療效果更好［14-15］。在不同輸血人群的適用性方面，限制性輸血方式可以節省血液，并且在大部分臨床場景下應用是安全的，但限制性輸血是否在人群中普遍適用仍存在爭議［16-17］。有研究顯示，限制性輸血對患有心血管疾病的老年患者可能存在負面影響，紅細胞輸注的不良事件在老年患者中更常見，并且應注意對于老年患者的血液輸注速度［18］。

3 不同輸血策略的優勢與缺陷

3.1 開放性輸血策略優勢與缺陷 開放性輸血策略一直以來作為治療UGIB的重要治療手段，是臨床常見的治療方式，有快速糾正患者貧血狀態、改善凝血功能等優勢。通過輸注大劑量紅細胞可快速糾正患者貧血，降低心肌缺氧風險。2016年國外曾有專家對比了40余個臨床隨機對照試驗中的輸血策略，結果顯示，限制性輸血策略的患者新發急性冠狀動脈綜合征風險比開放性輸血策略更高，但患者死亡風險未增加［19］。

開放性輸血同時存在很多缺陷［20-22］，這也正是近年來諸多專家學者研究限制性輸血的原因。①大量輸血易造成酸中毒、過敏、發熱、感染等過多不良反應。患者輸注的紅細胞是由血站制備儲存的庫存血。庫存血中紅細胞主要靠糖酵解，將丙酮酸轉化為乳酸提供能量，因此大量乳酸進入體內容易引起血液pH降低，導致酸中毒。②開放性輸血易出現因體內輸入液體過多導致的稀釋性血小板及凝血因子減少，凝血功能障礙，不易形成穩固血凝塊，易因血栓脫落提高復發出血的概率。③增加了患者感染傳播性疾病的風險。雖然每袋庫存血都經過專門的檢測，但因為獻血者可能處于窗口期等原因，并不能保證每袋庫存血都不攜帶傳播性疾病病毒，因此輸注的血量越多，接收的供血者數量越多，通過血液感染傳播性疾病的風險越高。④增加資源和成本，開放性輸血不僅給患者帶來高昂的輸血費用，而且使用了大量的寶貴的血液資源。

3.2 限制性輸血策略優勢與缺陷 雖然限制性輸血策略的使用在特殊人群中仍存在爭議，但是更多的研究顯示限制性輸血策略在UGIB患者的臨床結局上不劣于開放性輸血，并且還節省血液，具有安全和經濟雙重優勢。①減少輸血相關并發癥：輸血本身可能引發一系列并發癥，包括感染、輸血相關肺損傷等。限制性輸血策略通過減少輸血量，可以顯著降低這些并發癥的風險［23］。較少的輸血量意味著減少了輸血相關的感染機會，并減輕了患者的肺部負擔，從而提高了治療的安全性［24-26］。②減少反應性血管收縮：輸血后，血液黏稠度的增加可能導致反應性血管收縮，進一步加重出血情況。限制性輸血策略可以減少輸血量，從而減少血液黏稠度的變化，減輕血管收縮的影響。治療過程中可以更好地控制出血，減少術后并發癥的風險［27-29］。③保護器官功能：大量輸血可能導致器官供氧不足，尤其是對于有基礎心血管疾病的患者。限制性輸血策略可以減少輸血相關的氧輸送不足，降低心血管負擔，保護心臟等器官的功能［3，30］。通過避免過度輸血，患者的器官功能可以得到更好保護，從而促進康復和恢復。④促進機體自然恢復：UGIB可以不輸血，通過采取多種止血措施使器官功能自然修復。但是，限制性輸血可以提供足夠的氧合和營養支持，同時不過度干預自然恢復過程。這種策略有助于患者自身止血機制的發揮，促進出血部位的修復，最大限度地減少外部干預的需求。⑤節約資源和成本：限制性輸血策略可以減少血液使用量，從而節約血液資源并降低治療成本。較少的輸血量意味著減少了血液采集、處理和儲存的需求，減輕了醫療機構的負擔。此外，由于減少輸血相關的并發癥和住院時間，限制性輸血策略還可以降低患者整體的醫療費用［31］。這對于醫療資源有限的地區尤為重要，也有助于優化資源分配，提高醫療服務的效率。

限制性輸血策略雖然相較于開放性輸血策略有明顯優勢，但是其并不適用于所有UGIB患者，特別是對于存在嚴重心血管疾病或其他合并癥的患者，限制性輸血策略可能存在一定的風險。研究顯示，心肺負擔增加是限制性輸血策略可能面臨的一個重要風險［32］。當患者接受限制性輸血時，輸血量的減少可能導致血液循環量的降低，進而影響心臟的充盈和泵血功能。特別是對于存在心臟疾病或呼吸系統問題的患者［33］，心肺負擔的增加可能對其整體健康狀況產生負面影響。為減輕限制性輸血的不良影響，一方面可以監測患者的心肺功能指標，在輸血過程中密切監測患者的心率、呼吸頻率、血壓和氧飽和度等指標，進而及時發現異常情況并采取相應的干預措施；另一方面對于存在心臟疾病或呼吸系統問題的高危患者，在輸血前進行心肺功能評估，確定是否需要額外的心肺支持措施。這可能包括應用正性肌力藥物以增加心臟泵血能力，使用輔助通氣設備以提供足夠的氧合和通氣支持。除上述增加心肺負擔之外，限制性輸血策略還存在以下風險：①限制性輸血策略旨在減少輸血量，因此可能需要更頻繁地進行輸血；每次輸血都引入外源性血液制品，增加了患者接觸感染源的機會，進而增加了感染的風險［34］。②限制性輸血策略還可能涉及限制血小板輸注的情況，從而影響凝血功能［35］。血小板在凝血過程中起關鍵作用，維持血管壁的完整性和止血。如果血小板數量不足或功能異常，術后出血的風險將增加。

綜上所述，UGIB患者的輸血應綜合評估患者的臨床癥狀、體征和組織灌注狀態等情況，選擇適當輸血閾值。盡管限制性輸血與開放性輸血策略臨床結局的優劣尚未形成共識，但限制性輸血策略在治療UGIB患者中已顯示出明顯潛力和優勢。限制性輸血不僅可以減少輸血相關的并發癥，還可以優化血液資源的利用和管理。然而，限制性輸血策略的應用風險也不可忽視，其在不同臨床狀況下的適用性和效果還需要進一步明確。關注個體化輸血策略、探尋新的輸血治療方法是未來提高UGIB患者輸血治療效果及改善預后的關鍵。