蒼附導痰湯聯合屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）治療多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗脾虛痰濕證30例

王 虹 ，蔣鑫芳，陳燕花，林 菁，連熙娜，王琳琳，劉美枝

（福建中醫藥大學附屬第三人民醫院，福建 福州 350108）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種以月經稀發、肥胖、胰島素抵抗（IR）、高雄激素血癥及黑棘皮病為主要臨床特征的內分泌紊亂綜合征，排卵障礙與糖脂代謝異常并存，容易誘發2 型糖尿病、心血管疾病、高脂血癥、子宮內膜癌、乳腺癌等并發癥，嚴重影響育齡期女性的身心健康和生殖健康［1-2］。據流行病學統計，PCOS 的發病率呈逐年上升的趨勢，約占5%～10%，PCOS 患者中有60%～80%存在IR［3］。近年來研究表明：IR是啟動PCOS 病情發展的始動環節，也是該病患者高雄激素水平和排卵障礙的關鍵因素，PCOS-IR 能夠通過多種分子機制影響患者的子宮內膜容受性，進而導致早期胚胎丟失，影響妊娠結局［4］?，F代醫學以改善原發癥狀、提高妊娠率和預防并發癥為主要治療手段，雖然能夠通過重建月經周期、誘導排卵、糾正IR 來增加成熟卵泡的數量，但是卵泡質量較差，仍存在妊娠率低、流產率高、藥后不良反應多、復發率高的局限性［5］。中醫藥具有多靶點、多途徑、多系統調節的特點，對PCOS 有很好的防治作用，近年來中醫藥辨治PCOS-IR 取得良好療效［6-7］。本研究通過蒼附導痰湯聯合屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）治療PCOS-IR 脾虛痰濕證30 例，取得較好療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 PCOS 診斷標準參照鹿特丹國際PCOS 會議制定的診斷標準［8］：① 稀發排卵或無排卵；② 有高雄激素血癥的特征；③ 超聲檢查超過12 個卵泡的卵巢直徑為（6±3）mm 和（或）卵巢容積超過（9.5±0.5） mL。上述3 項條件滿足2 項，并排除其他致高雄激素水平的疾病，如分泌雄性激素的腫瘤、皮質醇增多癥、先天性腎上腺皮質增生等。IR 診斷標準參照《多囊卵巢綜合征診治內分泌專家共識》［9］。

1.2 中醫診斷標準 參照《中醫婦科學》［10］辨為多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗（PCOS-IR）脾虛痰濕證。主癥：① 月經停閉數月；② 帶下量多；③ 色白質稠。次癥：① 形體肥胖；② 胸脘滿悶；③ 神疲肢倦；④ 頭暈目眩。舌脈象：舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈滑。主癥3 項兼有2 項以上次癥，結合舌脈象即可診斷。

1.3 納入標準 ① 年齡18～40 歲；② 依從性高，能配合治療和檢查者；③ 3 個月內未服用任何影響月經的藥物如避孕藥、激素類或其他影響胰島素血糖、性激素和血脂代謝的藥物者；④ 自愿參與本研究并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ① 肝、心、腎、造血系統等器官或系統出現功能衰竭者；② 生殖系統中存在先天不足者；③ 具有先天遺傳性精神疾病者；④ 不能按照本研究方案執行者；⑤ 對藥物有嚴重過敏史者；⑥ 除此疾病外患者還有其他疾病需用藥治療，對本研究產生影響的患者。

1.5 一般資料 選取2022 年1 月—2023 年4 月就診于福建中醫藥大學附屬第三人民醫院中醫婦科門診的PCOS-IR 脾虛痰濕證患者60 例，采用隨機數字表法分為對照組和治療組各30 例，2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過福建中醫藥大學附屬第三人民醫院倫理委員會審批（批件號：2023-kl-011）。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別對照組治療組例數30 30年齡/歲28.37±6.40 29.80±5.81病程/月11.73±5.78 11.43±5.48體質量指數/（kg/m2）24.87±0.80 24.53±0.58

2 方 法

2.1 治療方法 治療期間對2 組患者進行生活、飲食方式指導，囑其多食用高蛋白、高纖維素、低熱量、低脂肪食物，忌咖啡、奶茶、煙酒等，控制鹽分攝入，不熬夜及過度勞累。

2.1.1 對照組 餐后口服屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（拜耳醫藥保健有限公司廣州分公司，產品批號：KTOCTAF），從月經周期的第1 天開始服藥，每日1 片，連服28 d，療程為連續3 個月經周期。

2.1.2 治療組 在對照組治療基礎上予以蒼附導痰湯（出自《葉天士女科全書》）口服，組成：蒼術10 g，醋香附6 g，制陳皮6 g，制南星6 g，麩炒枳殼10 g，法半夏6 g，川芎9 g，茯苓15 g，神曲10 g。加減：腰部酸痛者加菟絲子15 g，枸杞子10 g；腹痛者加郁金6 g，延胡索6 g；口干、便秘者加玄參10 g，百合10 g；月經量少者加熟地黃10 g，當歸10 g。中藥飲片由本院藥劑科提供并代煎，每日1 劑，1 劑分2 袋，1 袋200 mL，早晚餐后各服用1 袋，療程為連續3 個月經周期。

2.2 觀察指標

2.2.1 癥狀嚴重程度 治療前后參照《中醫婦科學》［10］采用中醫證候積分判定：主癥和次癥按癥狀無、輕度、中度、重度4 個分級分別計0、2、4、6 分和0、1、2、3 分，中醫證候積分為主癥積分與次癥積分之和。積分越低表示癥狀越輕。

2.2.2 空腹胰島素（FINS）、空腹血糖（FPG）檢測及胰島素抵抗指數（HOMA-IR）計算 收集治療前后2 組患者早晨空腹外周靜脈血，用低溫高速離心機以3 000 r/10 min 離心后取上清，采用葡萄糖氧化酶法檢測FINS、FPG 含量，采用穩態模型評估法計算HOMA-IR。

HOMA-IR＝（FINS×FPG）/22.5

2.2.3 血清性激素檢測 收集治療前后2 組患者月經期第2～5 天早晨空腹外周靜脈血，取上清后采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清促黃體生成激素（LH）、睪酮（T）、促卵泡生成激素（FSH）含量。

2.2.4 血清晚期糖基化終末產物（AGEs）及其受體（RAGE）檢測 收集治療前后2 組患者早晨空腹外周靜脈血，取上清后采用ELISA 法檢測血清AGEs及RAGE 含量。

2.2.5 不良反應發生情況 觀察治療期間2 組患者出現腹脹、頭痛、惡心嘔吐、頭暈發生例數，并計算不良反應發生率。

2.3 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［11］中月經不調的療效判定標準。① 臨床痊愈：治療后月經恢復正常，療效指數≥95%；② 顯效：治療后月經恢復正常，同時能誘發排卵，70%≤療效指數＜95%；③ 有效：治療后中醫證候積分減少或檢驗指標改善，但月經尚未完全正常，30%≤療效指數＜70%；④ 無效：主要癥狀無變化或惡化，療效指數＜30%。

療效指數＝（治療前中醫證候積分－治療后中醫證候積分）/治療前中醫證候積分×100%

2.4 統計學方法 采用SPSS 26.0 軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組治療前后中醫證候積分比較 見表2。

表2 2 組治療前后中醫證候積分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后中醫證候積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組治療組例數30 30治療前29.40±2.04 28.83±2.20治療后22.87±2.811）21.00±2.231）2）

3.2 2組治療前后FINS、FPG、HOMA-IR 比較 見表3。

表3 2 組治療前后FINS、FPG、HOMA-IR 比較（±s）

表3 2 組治療前后FINS、FPG、HOMA-IR 比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.01，3） P＜0.05。

HOMA-IR 6.50±1.51 3.83±0.951）6.35±1.25 3.31±0.971）3）組別對照組例數30治療組30時間治療前治療后治療前治療后FINS/（μU/L）18.52±2.53 14.30±1.841）18.55±2.44 12.82±2.001）2）FPG/（mmol/L）7.82±0.87 5.96±0.851）7.67±0.73 5.76±0.811）

3.3 2組治療前后血清LH、T、FSH 含量比較 見表4。

表4 2 組治療前后血清LH、T、FSH 含量比較（±s）

表4 2 組治療前后血清LH、T、FSH 含量比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.05。

FSH/（mIU/mL）8.79±1.78 6.61±1.671）8.29±1.55 5.77±1.251）2）組別對照組例數30治療組30時間治療前治療后治療前治療后LH/（mIU/mL）10.88±3.14 4.13±3.181）11.28±2.18 2.72±2.161）T/（nmol/L）1.92±0.56 1.25±0.281）1.82±0.43 1.09±0.191）2）

3.4 2組治療前后血清AGEs、RAGE 含量比較 見表5。

表5 2 組治療前后血清AGEs、RAGE 含量比較（±s）

表5 2 組治療前后血清AGEs、RAGE 含量比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.01；與對照組比較，2） P＜0.01，3） P＜0.05。

RAGE/（ng/L）229.07±14.15 262.06±18.801）232.20±14.61 270.92±13.811）3）組別對照組例數30治療組30時間治療前治療后治療前治療后AGEs/（pg/mL）764.31±31.02 676.69±58.871）752.29±20.52 641.09±52.801）2）

3.5 2組不良反應發生率比較 見表6。

表6 2組不良反應發生率比較（n，%）

3.6 2組療效比較 見表7。

表7 2 組療效比較（n，%）

4 討 論

PCOS 歸屬中醫“月經后期”“閉經”“不孕”等病的范疇，病位在卵巢，與脾密切相關，脾虛痰阻為核心病機［12］。脾虛水液輸布障礙，聚濕成痰，痰濁壅盛，膏脂充溢，蓄積體內，其形自肥。痰之為病，隨氣升降，上可阻天癸，下可壅沖任胞脈［13］，阻隔經水運行，引起月經稀發、閉經、不孕等生殖功能障礙，因此，健脾化痰是治療PCOS 的關鍵。蒼附導痰湯出自《葉天士女科全書》，是理氣健脾、化痰祛濕經方。屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）能夠減少游離雄激素，促進卵泡生長發育，調節性激素水平［14］，對PCOS有良好療效，故本研究選用屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）作為陽性對照藥。

近年來研究表明：IR 是PCOS 的主要病變基礎，其能抑制性激素結合蛋白合成，干擾下丘腦-垂體-性腺軸，增強FSH 脈沖式發放的幅度與頻率，降低FINS 敏感性［15-16］。而異常分泌的FINS 在LH 的參與下促進T 大量分泌，最終加重PCOS 的發生。IR 與內臟脂肪堆積密切相關，不僅影響PCOS患者的生殖內分泌功能，而且增加了代謝紊亂的風險?！疤怠北灰暈镻COS-IR 發生的重要致病因素和病理產物［17］，在臨床中PCOS-IR 患者以痰濕體質多見，且與體質量指數呈正相關，三者相互作用。AGEs 是一組由蛋白質、核酸、還原糖的醛基與脂肪的氨基部分形成的異質化合物，與其受體RAGE 結合后，觸發細胞外信號調節激酶1/2、絲裂原活化蛋白激酶等多種信號途徑［18］，激活下游信號分子轉錄因子表達，加劇炎癥反應和氧化應激，從而參與PCOS 的發生、發展。

本研究結果提示蒼附導痰湯聯合屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）治療PCOS-IR 脾虛痰濕證的療效更佳且安全可靠，能夠調節血清性激素和AGEs、RAGE 的異常表達，糾正胰島素抵抗狀態，這對探究臨床PCOS-IR 脾虛痰濕證的治療舉措具有重要參考意義，值得推廣。但由于本研究納入的樣本量較少，且檢測的糖脂代謝指標不足，蒼附導痰湯加減聯合屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）治療PCOS-IR 脾虛痰濕證的機制有待進一步探討。