H型高血壓患者顱內動脈血流動力學參數水平變化及其臨床意義

馬艷艷，王娟，孔燕茹，鄭苑俊，宮淑，孫亞男，杜貽萌，王永梅

1 山東大學第二醫院心血管特檢科，濟南 250033；2 山東大學第二醫院心血管內科

《中國高血壓防治指南2010》將空腹血漿總同型半胱氨酸（Hcy）＞10 μmoL/L 定義為H 型高血壓，是一種特殊類型的原發性高血壓［1-2］。研究證實，H型高血壓患者較單純高血壓患者具有更高的腦卒中發病風險，且存在明顯頸動脈結構和血流動力學異常，且與血漿Hcy 水平異常升高有關［3］。而顱內動脈血流動力學參數是評估腦血管損傷、腦卒中的主要指標，且目前多應用頸動脈超聲及普通經顱多普勒超聲技術評估血流動力學，而極少應用經顱彩色超聲多普勒（TCCD）技術評估血流動力學。TCCD是一種高分辨率的無創性彩色多普勒成像技術，可直觀顯示顱內各血管結構的解剖關系、血流頻譜，并可實時調整測量角度等，是目前諸多腦血流動力學測量方法中最為準確的一種檢查手段［4-5］。本研究通過TCCD 技術獲得H 型高血壓患者顱內動脈血流動力學參數，同時評估顱腦血流灌注情況，為盡早發現潛在的腦血管疾病，并早期指導臨床治療及動態檢測病情變化提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東大學第二醫院2021 年5月—2022 年2 月住院及門診高血壓患者65 例，年齡37～76 歲，其中單純高血壓患者33 例（血漿Hcy≤10 μmoL/L）作為單純高血壓組，男18 例、女15 例，年齡（59.52 ± 9.53）歲；H 型高血壓患者32 例（血漿Hcy＞10μmoL /L）作為H 型高血壓組，男17 例、女15例，年齡（59.25 ± 8.93）歲。納入標準：經臨床診斷為高血壓，且病程≥2 年；TCCD 檢查資料完整。排除標準：腎性高血壓，原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤引起的繼發性高血壓；合并糖尿病、冠心病、心功能不全、嚴重心臟瓣膜疾病及嚴重肝腎功能不全；近期服用葉酸、維生素B6、利尿劑等影響Hcy水平的藥物；合并腦卒中及其他腦血管疾病。同期選擇無高血壓者33例作為無高血壓對照組，男16例、女17例，年齡（56.39 ± 10.67）歲。納入標準：無高血壓病史。排除標準：合并冠心病、糖尿病病史、心功能不全、嚴重心臟瓣膜疾病及嚴重肝腎功能不全；合并腦卒中及其他腦血管疾病。三組性別、年齡比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。本研究獲得我院倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意并簽署同意書。

1.2 TCCD 檢查方法 應用Philips EPIQ 7C 多普勒超聲診斷儀，選擇S5-1 相控陣探頭，機器內置TCCD模式。受檢者處于安靜清醒狀態，平臥位，頭部偏向一側，雙側顳窗透聲窗良好，清晰顯示雙側腦實質結構，顯示顱腦橫斷面，打開彩色多普勒血流現象模式，調整彩色多普勒取樣框、取樣容積、取樣線及探頭方向（角度＜30°），使取樣線方向與血流走向平行，獲得多普勒血流圖，完整顯示所需要測量血管的血流圖像。逐一掃查顱內動脈，獲得顱內動脈血流信號后將探頭固定，待受檢者生命體征平穩后測定雙側大腦前動脈大腦中動脈（MCA）、頸內動脈終末段（TICA）、大腦前動脈（ACA）、大腦后動脈（PCA）的各項血流動力學參數。應用描跡法記錄收縮期峰值流速（Vp）、舒張期峰值流速（Vd）、平均流速（Vm）、波動指數（PI）、阻力指數（RI）、S/D（Vp/Vd），機器內設血流量自動分析軟件，獲得MCA 血流量數值，數據均測3 次，取平均值，雙側所得數據中，取血流量數值大的一側作為研究數據。

1.3 血漿Hcy 檢測 采集各組清晨空腹外周靜脈血3～5 mL，于高速低溫離心機內3 000 r/min 離心10 min（離心半徑為10.8 mm），分離血漿，用酶循環法測定血漿Hcy。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD法；計數資料比較采用χ2檢驗；Person相關法分析指標間的相關性，|r|＞0.7為強相關，|r|為0.4～0.7為中等相關，|r|為0.2～＜0.4為弱相關，|r|＜0.2為無相關性；用受試者工作特征（ROC）曲線分析血流動力學參數診斷H型高血壓的效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組MCA、TICA、ACA、PCA 的血流動力學參數比較 見表1。

表1 三組MCA、TICA、ACA、PCA的血流動力學參數比較（± s）

表1 三組MCA、TICA、ACA、PCA的血流動力學參數比較（± s）

注：與無高血壓對照組比較，aP＜0.05；與單純高血壓組比較，bP＜0.05。

組別無高血壓對照組MCA TICA ACA PCA單純高血壓組MCA TICA ACA PCA H型高血壓組MCA TICA ACA PCA n Vp（cm/s）Vm（cm/s）Vd（cm/s）PI RI S/D 33 96.91 ± 8.96 83.24 ± 12.62 70.53 ± 11.84 65.00 ± 9.32 66.35 ± 6.23 58.14 ± 7.97 50.41 ± 7.95 45.79 ± 6.76 49.06 ± 5.64 44.67 ± 5.61 39.73 ± 6.93 35.73 ± 6.11 0.72 ± 0.07 0.65 ± 0.09 0.62 ± 0.07 0.64 ± 0.09 0.49 ± 0.04 0.46 ± 0.05 0.44 ± 0.04 0.45 ± 0.05 1.98 ± 0.15 1.85 ± 0.17 1.79 ± 0.12 1.84 ± 0.17 33 110.67 ± 12.97a 97.64 ± 14.15a 85.64 ± 17.72a 66.24 ± 11.89 71.06 ± 8.12a 62.82 ± 9.10a 55.63 ± 11.42 44.72 ± 7.49 45.67 ± 5.94a 40.58 ± 7.08a 36.03 ± 8.14a 32.15 ± 5.73a 0.91 ± 0.08a 0.91 ± 0.11a 0.89 ± 0.09a 0.76 ± 0.12a 0.59 ± 0.04a 0.58 ± 0.05a 0.57 ± 0.04a 0.51 ± 0.06a 2.41 ± 0.23a 2.43 ± 0.29a 2.40 ± 0.31a 2.08 ± 0.27a 32 2.83 ± 0.26ab 2.57 ± 0.23ab 2.57 ± 0.34ab 2.35 ± 0.32ab 104.16 ± 14.53ab 90.25 ± 15.70ab 78.28 ± 13.97ab 65.41 ± 11.80 62.46 ± 8.44ab 53.66 ± 8.61ab 49.55 ± 8.50b 42.42 ± 8.08b 37.38 ± 7.62ab 35.28 ± 6.38ab 30.72 ± 5.72ab 29.09 ± 6.15ab 1.07 ± 0.06ab 0.96 ± 0.08ab 0.96 ± 0.11ab 0.87 ± 0.12ab 0.64 ± 0.03ab 0.61 ± 0.04ab 0.61 ± 0.05ab 0.57 ± 0.05ab

2.2 三組MCA 血流量比較 無高血壓對照組、單純高血壓組、H 型高血壓組MCA 血流量分別為（556.37 ± 85.33）、（485.88 ± 81.37）、（424.00 ±58.40）mL/min。無高血壓對照組、單純高血壓組、H型高血壓組MCA 血流量依次降低，比較差異有統計學意義（P均＜0.05）。

2.3 高血壓患者血漿Hcy水平與MCA、TICA、ACA、PCA 血流動力學參數的相關性 高血壓組血漿Hcy水平與MCA 的Vm、Vd、血流量及TICA 的Vm、Vd 呈中等負相關（P均＜0.05），與MCA 的PI、RI、S/D 呈中等正相關（P均＜0.05）；與TICA 的Vp、PI、RI、S/D，ACA的PI、RI，PCA的PI、RI呈弱相關性（P均＜0.05）；與MCA 的Vp，ACA 的Vp、Vm、Vd、S/D，PCA 的Vp、Vm、Vd、S/D無相關性（P均＞0.05）。見表2。

表2 高血壓患者血漿Hcy水平與MCA、TICA、ACA、PCA血流動力學參數的相關性分析

2.4 顱內動脈血流動力學參數對H 型高血壓的診斷效能 MCA PI、RI診斷H 型高血壓的曲線下面積（0.906、0.844）高于其他參數，見表3。

表3 顱腦血流動力學參數對H型高血壓的診斷效能

3 討論

研究發現，血流動力學因素有可能在動脈粥樣硬化性疾病的發生、發展中扮演重要角色［6］。不論是早期的血管功能性改變還是隨著病情的進展出現血管結構性改變，最終會表現為一系列血流動力學異常。而腦血管血流動力學參數是衡量腦血管受損和評價卒中風險的重要標志［7］。國內前瞻性研究發現，血流動力學參數變化與腦卒中發病風險密切相關［8］。因此，臨床上可通過腦血管血流動力學參數對H型高血壓及其相關的腦血管疾病進行早期評估及動態檢測。TCCD 技術可直觀地觀察腦血管形態，并可根據血流走行調整取樣角度，提高了血流速度及相關參數測量的準確性。

本研究發現，相比于無高血壓對照組，高血壓組MCA、TICA、ACA Vp 增快。但與單純高血壓患者比較，H 型高血壓患者MCA、TICA、ACA Vp 減慢，而MCA、TICA、ACA、PCA Vm 及Vd 明顯減慢，PI、RI、S/D 明顯增高。同時高血壓組的大腦中動脈血流量降低，且H 型高血壓組明顯低于單純高血壓組。說明H型高血壓患者較單純高血壓患者發生了明顯的血流動力學變化，進而推斷出H 型高血壓患者出現了明顯的腦血管功能及結構的改變，與既往文獻［9］研究結果相一致。H型高血壓患者具有明顯的腦血管結構和血流動力學改變傾向，且Hcy水平升高與腦血管結構和血流動力學改變存在密切關系。通過相關性分析發現，與無高血壓對照組相比，高血壓組血漿Hcy 水平與MCA Vm、Vd、MCA 血流量、TICA Vm、Vd呈負相關，與MCA PI、RI、S/D 呈正相關。即隨著血漿Hcy 水平升高，大腦中動脈及頸內動脈終末段的Vm、Vd減慢，大腦中動脈的PI、RI、S/D增高，最終出現腦血流量降低，腦灌注減少。劉長春、趙乾等［10-11］研究發現，H型高血壓患者高血漿Hcy水平與頸動脈平均血流速度、血流量降低、血管阻力升高有關，這與本研究結果相一致。出現這一結果的原因為因持續高血壓及高水平Hcy可共同引起血管內皮損傷、炎癥反應、平滑肌細胞增殖、凝血功能障礙等，導致血管早期出現功能性改變，血管彈性下降、順應性下降；而隨著病情的進展可導致血管壁發生重構，出現腦動脈內膜明顯受損，血管壁厚度及硬度均明顯增加，血管阻力增加、舒縮功能障礙并可繼發粥樣斑塊形成［12-14］，進而出現血管管徑變窄，為克服阻力，早期Vp 增快，而Vm 及Vd 卻明顯減慢，不論流速增快與否，但最終腦血流量仍明顯下降，進而證實腦血流灌注減少，這可能是缺血性腦卒中的誘發因素之一。鑒于H型高血壓患者較單純高血壓患者發生明顯的血流動力學參數變化，且TCCD可先于出現動脈實質性病變之前對動脈進行功能性評價，因此可早期對H型高血壓患者進行顱腦血流的評估，以便及時發現潛在的腦血管病變風險，了解病情程度，為臨床診治提供理論依據參考，也可用于病情的動態檢測。

ROC 分析結果提示MCA、PCA 的PI、RI 指標均對H 型高血壓具有較高的診斷價值，且PI 指標優于RI 指標，同時MCA 的敏感度及特異度最高，因此可把MCA 作為臨床指標測定的優選血管，這可能因在所有的顱內血管中MCA 離顳窗最近，且近段血流走行與聲束近似平行，故TCCD 對MCA 診斷準確性最高。綜上可推測，H型高血壓患者較單純高血壓患者可較早出現血管功能和結構的異常，出現血管硬化，順應性下降及阻力的增加，出現血流動力學參數的變化，而PI和RI是評價顱內動脈彈性和血管阻力及腦血流灌注狀態高低的指標。這與TCD在臨床指南中，PI指標可更好地評估腦組織血供狀態［15-16］相符。