人工流產術后實時陰道超聲監測子宮血流動力學變化的臨床價值

賈莉，賈琳，趙娜，王曉云，劉滿平

1 山東黃河河務局山東黃河醫院婦科，濟南 250032；2 山東大學齊魯醫院婦科；3 山東黃河河務局山東黃河醫院特檢科

人工流產指女性在妊娠3 個月內通過手術或藥物手段人為終止妊娠［1］，其中手術流產在臨床應用較為廣泛［2］。手術流產作為一種侵入式操作，易誘發子宮穿孔、吸宮不全、術后子宮內膜修復障礙等并發癥，不利于妊娠女性的術后康復［3］。因此，如何提高人工流產術成功率、保證吸宮后無殘留的同時，減輕子宮內膜損傷是目前此領域研究的熱門課題。將超聲探頭置入陰道，通過調整探頭角度獲取病灶圖像，明確病灶血流動力學參數，根據超聲圖像及血流動力學參數診斷疾病在臨床應用廣泛［4-5］。已有不少有學者報告應用彩色多普勒超聲觀察正常月經周期子宮動脈、卵巢動脈血流動力學參數的變化狀況［6］，但關于經陰道超聲顯示人工流產術后子宮動脈、卵巢動脈血流動力學參數變化，準確了解人工流產術后子宮內膜的修復狀況的研究較少。鑒于此，本文對人工流產術后實時陰道超聲監測患者子宮血流動力學變化及子宮內膜修復情況進行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年1 月—2022 年6 月在山東黃河河務局山東黃河醫院實施人工流產術且隨訪資料完整的60 例患者，年齡22～35（28.74 ±5.23）歲，停經時間42～68（54.75 ± 12.63）d；既往妊娠次數1～6（3.50 ± 0.30）次，人工流產次數1～3（1.58 ± 0.23）次。納入標準：①超聲檢查結果顯示有孕囊；②停經時間≥42 d；③尿液檢驗結果呈陽性；④擇期行人工流產術；⑤完成術后6周隨訪且各類臨床及實驗室資料完整。排除標準：①停經時間70 d及以上；②合并盆腔炎、宮頸炎等其他婦科疾病；③胎囊位置異常；④子宮異常增大；⑤精神異常或存在認知障礙。本研究經醫院倫理委員會批準實施（倫理批準文號：HHLL-2021-001），患者對研究內容知情同意。

1.2 人工流產術操作過程 患者術前行血常規、尿常規、陰道分泌物常規、凝血四項、感篩四項、心電圖檢查。術前6 h 禁飲食，清潔陰道，取膀胱截石位。采用靜脈全麻。術中用探針依子宮方向探測宮腔深度，用宮頸擴張器以執筆式逐號輕輕擴張宮口（擴大程度比所用吸管大半號），將連接負壓裝置的無菌吸管輕柔地送入宮腔，尋找胚胎著床處。打開吸引器，將吸管順時針或逆時針方向旋轉，上下移動吸引，待感到有物體流向吸管，同時子宮收縮，并且子宮壁有粗糙感時，停止吸引。確認無活動性出血，則應用無菌紗布拭凈陰道，除去宮頸鉗，取出窺陰器。術后將吸出物過濾，檢查胚胎和絨毛是否完全。如發現異常情況（無絨毛等），則行病理檢查。

1.3 超聲檢查方法 患者完成人工流產術后2、4、6 周均接受實時陰道超聲檢查。使用山東康乾醫療器械有限公司提供GE E10s 高端彩超機、彩色多普勒超聲診斷系統及腔內超聲探頭進行檢查，腔內超聲探頭頻率為3.0～10.0 MHz，實時三維容積角度設為85o。檢查前晚22：00 禁食禁飲，檢查當天維持空腹狀態。檢查前患者排空膀胱，取截石位，使用耦合劑涂抹在超聲探頭表面，使用避孕套套住超聲探頭，擴張陰道后將超聲探頭輕輕緩慢地置入陰道內。輕輕轉動超聲探頭，從橫切面、縱切面、側切面掃描宮腔，并使用三維表面成像技術獲取圖像。仔細觀察宮腔大小、位置、形態及內部回聲等，并使用彩色多普勒觀察異常回聲內部及相鄰部位的血流情況。同時，觀察子宮內膜的內部回聲、形態、厚度以及卵巢大小、卵泡數量、卵巢結構，測量子宮動脈搏動指數（PI）、阻力指數（RI）、舒張末期血流速度（EDV）及收縮期峰值速度（PSV）、子宮內膜厚度。

1.4 血清性激素檢測 術后6 周空腹抽取3 mL 靜脈血，3 000 r/min 離心15 min（半徑15 cm），分離血清后保存在-20 ℃冰箱中備用。使用全自動生化分析儀檢測患者卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、孕酮（P）、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）。

1.5 預后評定 術后隨訪6 個月，采用以下標準評定預后：①陰道流血時間少于10 d；②陰道流血量少于月經量；③術后1周無下腹部疼痛；④無陰道異常分泌物；⑤血清β-HCG 降至正常時間為術后18～21 d；⑥術后第1 次正常月經恢復時間為術后30～45 d［7］。符合以上6 項為預后良好者，有1 項不符合則為預后不良者。

1.6 統計學方法 采用SPSS25.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。用Pearson 相關法分析子宮動脈血流動力學參數與血清性激素水平的相關性。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同預后患者臨床資料比較 根據預后評定標準，60 例患者分為預后良好組38 例、預后不良組22例。預后良好組年齡（28.67 ± 5.34）歲，停經時間（49.28 ± 12.45）d，妊娠次數（3.48 ± 0.29）次，人工流產次數（1.57 ± 0.21）次。預后不良組年齡（28.71 ±5.29）歲，停經時間（49.35 ± 12.56）d，妊娠次數（3.51 ± 0.31）次，人工流產次數（1.59 ± 0.20）次。兩組年齡、停經時間、妊娠次數及人工流產次數比較差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

2.2 不同預后患者子宮、卵巢形態變化 預后良好組超聲表現：術后2周出現內膜三線征，子宮內膜厚度增加，宮腔回聲均勻，卵巢出現成熟卵泡；術后4周內膜三線征消失，子宮內膜厚度明顯增加，卵巢成熟卵泡消失，出現卵巢黃體回聲；術后6周內膜三線征消失，子宮內膜厚度恢復正常，卵巢成熟卵泡消失，卵巢黃體回聲正常。預后不良組超聲表現：術后2 周子宮內膜厚度＜6 mm，內膜線紊亂，內膜厚薄不一，卵巢只見小卵泡回聲，未見明顯成熟卵泡及卵巢黃體回聲；術后4周，子宮內膜厚度＜8 mm，內膜線紊亂不清晰，卵巢發現小卵泡回聲，未見明顯成熟卵泡及卵巢黃體回聲；術后6 周，子宮內膜厚度輕微增加，內膜線三線征，卵巢成熟卵泡消失，未見卵巢黃體回聲。術后2、4、6 周，預后不良組子宮內膜厚度均低于預后良好組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后子宮內膜厚度比較（mm ，± s）

表1 兩組術后子宮內膜厚度比較（mm ，± s）

組別n 子宮內膜厚度預后不良組預后良好組P 22 38術后2周5.24 ± 1.06 6.28 ± 1.72 0.013術后4周6.94 ± 1.17 8.15 ± 1.63 0.003術后6周8.23 ± 1.45 9.75 ± 2.14 0.005

2.3 不同預后患者術后6 周子宮動脈血流動力學參數 見表2。

表2 兩組術后6周子宮動脈血流動力學參數比較（± s）

表2 兩組術后6周子宮動脈血流動力學參數比較（± s）

組別預后不良組預后良好組P n 22 38 PI 3.29 ± 0.14 3.02 ± 0.11 0.001 RI 0.67 ± 0.12 0.60 ± 0.09 0.013 EDV（cm/s）6.85 ± 2.03 10.68 ± 3.46 0.001 PSV（cm/s）15.43 ± 2.14 18.69 ± 4.35 0.002

2.4 不同預后患者術后6 周血清性激素水平比較 見表3。

表3 兩組術后6周血清性激素水平比較（± s）

表3 兩組術后6周血清性激素水平比較（± s）

組別預后不良組預后良好組P n 22 38 FSH（U/L）10.25 ± 2.01 11.97 ± 3.12 0.024 LH（U/L）8.12 ± 1.54 9.75 ± 3.46 0.041 β-HCG（U/L）269.74 ± 32.56 223.78 ± 25.19 0.001 P（nmol/L）7.25 ± 1.08 4.03 ± 0.11 0.001

2.5 子宮動脈血流動力學參數與血清性激素水平的相關性 子宮動脈血流動力學參數PI、RI 與與血清β-HCG 水平呈正相關（r分別為0.812、0.803，P均＜0.05）；EDV、PSV 與血清β-HCG 水平呈負相關（r分別為-0.835、-0.867，P均＜0.05）。

3 討論

實時陰道超聲借助三維技術能對子宮進行三維立體成像，明確子宮血流走向，清楚子宮內膜厚度及子宮內膜組織的血流供應狀況。此外，實時陰道超聲具有操作簡單、檢查耗時短、檢出率高等優點，且對人體不會產生輻射，在人工流產術后子宮內膜監測的應用前景廣闊［8］。黨苗苗等［9］研究認為實時陰道超聲用于人工流產術的效果顯著，有利于監測和評估術后子宮內膜修復情況。本研究結果顯示，術后6 周預后不良組的子宮動脈PI、RI 組高于預后良好組，EDV、PSV 低于預后良好組，表明實時陰道超聲能反映人工流產術后不同預后患者子宮動脈血流動力學變化，從而判斷子宮內膜修復狀況，可作為監測子宮內膜修復狀況的輔助手段［10］。本研究顯示，預后不良組子宮內膜厚度低于預后良好組。因此，人工流產術后開展實時陰道超聲檢查，動態監測子宮內膜厚度，判斷子宮內膜修復情況，可及時采取相應措施促進子宮內膜血運恢復，改善預后。

研究顯示，生殖器官的功能狀態與血流灌注具有相關性；子宮動脈壁上的雌激素受體會直接影響血流阻力，誘發子宮血流灌注不良，影響子宮內膜的修復［11］。本研究發現，人工流產術后預后不良患者超聲表現為：子宮內膜與卵巢無周期性改變，子宮內膜厚度＜6 mm，內膜線紊亂，內膜厚薄不一；卵巢只見小卵泡回聲，未見明顯成熟卵泡及卵巢黃體回聲。人工流產術患者常出現緊張、害怕等負性情緒，產生心理和生理應激反應，導致中樞神經-下丘腦功能紊亂，影響內分泌水平調節，并對卵泡的生長產生抑制作用，影響卵巢組織的排卵功能，子宮內膜組織無法正常生長或出現子宮內膜增長厚薄不一現象。

性激素與子宮內膜變化與有一定關系。雌激素能促使子宮內膜的腺體、間質增生修復，孕激素能促使增生的子宮內膜轉化為分泌期內膜，為受精卵著床做好準備，故通過觀察性激素表達水平的變化能在一定程度反映子宮內膜的修復情況［12］。血清FSH、LH、β-HCG 及P 是臨床常見的性激素指標［13］。本研究顯示，預后不良組血清FSH、LH 低于預后良好組，β-HCG 與P 高 于 預 后良好組；PI、RI 與與β-HCG 呈正相關，EDV、PSV 與β-HCG 呈負相關。血清β-HCG 是患者預后判定的重要指標，表明子宮動脈血流動力學參數亦可用于預后評估。

綜上所述，實時陰道超聲監測人工流產術后患者子宮血流動力學變化及子宮內膜修復狀況對人工流產術后的預后判定有重要價值，值得臨床推廣應用。