閉合復位內固定聯合joy stick 操縱桿技術治療兒童難復性肱骨髁上骨折效果觀察

雷映菡，楊偉巍，靳少彬，王琨堯，高秉鈞，莊巖

1 山東大學第一臨床學院，濟南 250012；2 山東大學齊魯醫院小兒外科

目前公認治療Gartland Ⅱ、Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折首選手法復位外固定或閉合復位經皮克氏針內固定，切開復位內固定術因其創傷較大僅用于開放性骨折、伴有血管神經損傷及手法復位失敗時［1-3］。在伸直型肱骨髁上骨折中，較常見到骨折端在冠狀位上向尺側或橈側偏移，同時伴有難以一次性復位的旋轉移位，反復暴力復位易導致骨化性肌炎或Volkmann 攣縮。因此，需要一種新的方法來快速矯正旋轉移位，減少由閉合復位轉為切開復位。回顧性分析我院2021 年以來采用閉合復位內固定聯合joy stick 操縱桿技術治療兒童難復性肱骨髁上骨折4例，均獲得滿意復位。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021 年7 月1 日—2022 年11月1日因“肘關節外傷后腫痛伴活動受限”入院患兒4例，男2例、女2例，平均年齡5歲。入院查體：患肘腫脹明顯，有異常活動及骨擦音，壓痛明顯，患肘活動受限，肘后三角存在，橈動脈搏動可及，肢端感覺、血運正常，腕關節及手指活動不受限，其余肢體無異常。X 線檢查提示肱骨髁上骨折。綜合病史、體格檢查及X線檢查，4例患兒均診斷為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折。急癥入院后給予患兒高分子夾板外固定，并于當天行急癥手術治療。

1.2 治療方法 麻醉成功后，患兒平臥于手術臺上，常規消毒、鋪無菌巾，患肢外展，并用無菌巾包裹患側手及前臂。使用C 形臂透視患肢，觀察骨折遠端的移位。在縱軸上持續牽引前臂，矯正骨折冠狀面的側方移位。維持牽引，緩慢屈曲肘關節，同時輕輕按壓鷹嘴，矯正矢狀面上的移位。將患肢前臂逐漸旋前，在透視下，可見到骨折遠端的旋轉移位正在矯正。此時，如若滿足以下條件則復位成功：肱骨前線通過肱骨小頭的前1/3，Baumann 角≥10°，任意角度X 線投照時橈骨小頭均指向肱骨小頭；內外側柱大而且牢固接觸［3］。當骨折遠端旋轉移位矯正不理想時，使用joy stick 操縱桿技術，在肱骨骨折線近端后方約2 cm 處，于內外髁髁間垂直于皮膚置入1 枚2.0 mm 克氏針（圖1A），此克氏針將作為joy stick 操縱桿提供暫時穩定，在C形臂透視下使用joy stick操縱桿將肱骨近端旋后（圖1B），可見旋轉移位被矯正，骨折對位滿意。保持屈肘，自肱骨外髁向對側置入直徑1.6 mm 的克氏針（圖1C），進針方向為與肱骨干長軸約成30°角，進針深度穿過骨折面直至穿出骨折近端內側骨皮質。用同樣的方法將第2 枚1.6 mm 克氏針平行于第1枚克氏針置入（圖1D），兩針間隔約1 cm。自肱骨內髁向對側置入1 枚直徑1.6 mm 的克氏針，穿過骨折面并穿出近端骨皮質，與前兩枚克氏針一起交叉固定骨折處。在C形臂透視下見骨折對位良好，局部穩定。撤出作為操縱桿的克氏針（圖1E、F）。剪短釘尾并彎折至皮膚。敷料包扎后屈肘70°使用高分子夾板后托固定。檢查患者末梢血運良好后手術完畢。術后復查肘部正側位X 線片，了解骨折復位情況。術后4 周復查，酌情拆除克氏針，早期行被動功能鍛煉。

圖1 joy stick操縱桿技術治療過程

2 結果

4 例患兒均獲得滿意復位，無一例轉為切開復位，平均手術時間66 min，住院時間均＜5 d。出院后規律復查換藥，1 月后均恢復良好，骨折線對位滿意，未出現感染等短期并發癥，拔除克氏針。

3 討論

目前，無移位或輕微移位的Grantland Ⅰ型肱骨髁上骨折不需要手術，而存在移位的Grantland Ⅱ、Ⅲ型骨折難以通過外固定獲得穩定的對位，需手術治療。手術的目的是獲得解剖復位和骨折端穩定的固定，以及良好的肘關節功能和美觀的外形［4］。臨床上最常用的手術方式是閉合復位內固定術和切開復位內固定術。Grantland Ⅱ型骨折因骨膜尚有連接，起到了鉸鏈的作用，大多能手法閉合復位成功。臨床上Grantland Ⅲ型常見難復性骨折，結合學者［5-8］的觀點，我們認為難復性肱骨髁上骨折包括移位非常復雜、嚴重腫脹、旋轉移位難以手法矯正的骨折；骨折斷端嵌入血管神經束的骨折；Grantland Ⅲb 型和Grantland Ⅳ型骨折；3 次以上復位失敗或復位不能維持的骨折。對于難復性肱骨髁上骨折，傳統的手法復位往往難以完成，需要轉為切開復位。有研究表明，閉合復位與切開復位在治療兒童肱骨髁上骨折中具有相似的穩定性與功能恢復程度，從結局來說均是可靠的選擇，但兩者各其有適應證和優缺點［9］。閉合復位穿針創口小，避免了切開后對骨膜、關節囊、肌肉及韌帶、周圍軟組織及血運的破壞，減少了術中出血和術后粘連的機會，術后瘢痕小，感染風險低，關節僵硬發生率低，能促進患兒盡快進行功能鍛煉［4］。解剖復位的早期肘關節屈伸功能優于功能復位［10］，但閉合復位較難達到完美的解剖復位；置入克氏針時無法直視神經，可能出現醫源性神經損傷；術中需要反復透視觀察，手術時間長，對術者的技術要求高，反復試復位可能導致骨化性肌炎、神經性麻痹和Volkmann 攣縮。當手法復位大于3 次仍未達滿意效果時［5，11］，應轉為切開復位。切開復位相比閉合復位，術中可以快速一次性達到解剖復位，透視次數少，手術時間較短，在可視情況下可以很好地避免血管神經的嵌壓和損傷。但其對關節囊及周圍組織血運的破壞大，骨膜的剝離使骨折更加不穩定，恢復期長，住院時間長。Grantland Ⅲ型骨折斷端的不穩定性大大增加，閉合復位并不一定可行，轉為切開復位的概率為3%～46%［12］。因此，臨床需要一種簡便快捷的技術協助閉合復位，盡可能降低轉為切開復位的概率。

肱骨髁上方為松密質骨交界處，在外來暴力下很容易發生骨折、移位［13-14］。旋轉移位產生的原因主要有：①受傷時產生的圍繞肱骨軸的旋轉暴力；②受傷時前臂多位于旋前位；③傷后肱二頭肌喪失旋后前臂功能使肌力不平衡；④傷后屈肘前臂旋前的保護性體位；⑤行肘部攝片時粗暴的轉動前臂［13-15］。這些客觀因素使旋轉移位在肱骨髁上骨折中十分常見。由于骨折兩端的不穩定，旋轉移位常常成為復位成功的極大阻礙。臨床上常通過旋轉肱骨干來進行復位，而傳統的手工牽引難以做到對肱骨旋轉的準確控制。手工復位在開始時可以獲得滿意的對位，但在進一步置入克氏針內固定時不易保持復位。我們在骨折線上2～3 cm 處置入克氏針作為joy stick 操縱桿。使用joy stick 操縱桿不僅可更加準確地控制肱骨軸的旋轉，還能更快地獲得復位和維持復位，使后續進針更為順利，縮短手術時間［12］。目前國內有學者使用了“克氏針撬拔”技術［6-7］，已有許多國外學者使用了新技術并觀察了療效。TURGUT等［16］治療了19 例Grantland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒，均成功復位。ZHU等［12］對68例患兒隨機分組，A組采用joy stick 操縱桿技術，B 組采用傳統手工復位。A 組全部復位成功；B 組有9 例復位失敗，轉為采用joy stick 操縱桿技術后也成功復位。HERZOG等［17］將143 例患兒分為兩組，1 組采用傳統手工復位，2 組采用joy stick 操縱桿技術輔助，其中1 組有7例、2 組有1 例轉為切開復位。且研究發現，使用joy stick 操縱桿技術的平均手術時間均短于手工復位組，且在冠狀位和側位X 線的最終復位對準上差異無統計學意義［12，17］。除了在骨折線近端置入joy stick 操縱桿外，國外學者還使用其他置入位置和方式。WEI等［18］與GREEN等［19］將joy stick操縱桿克氏針當做髓內釘，通過尺骨鷹嘴向髓腔內平行肱骨長軸進針，提前固定骨折兩端，獲得暫時的穩定，以便進一步復位旋轉。joy stick 操縱桿技術能很好地運用于多方向不穩定且同時發生屈伸移位的Grantland Ⅳ型髁上骨折［3，18，20］。GREEN 等［19］使用經尺骨鷹嘴髓內釘作為joy stick 操縱桿成功治療了9 例少見的屈曲型肱骨髁上骨折，為屈曲型肱骨髁上骨折降低切開率提供了新方向。但經尺骨鷹嘴髓內釘對置入前骨折碎片的位置要求較為苛刻，需要提前手工復位到較為滿意的程度，這并不易實現，且有損傷尺神經的風險。NOVAIS 等［21］描述了另一種方法，即將joy stick 操縱桿克氏針從外側向內側穿刺肱骨小頭，通過旋轉肱骨小頭來矯正旋轉移位，且在復位滿意后直接將joy stick 操縱桿針進針作為最終的內固定，成功復位了9 例多方向不穩定的髁上骨折。此方法的優勢是容易控制骨折遠端，但在遠端骨折碎片插入克氏針比在肱骨上更為困難，且穿刺了相對較軟的干骺端骨，有造成此骨片粉碎性骨折的風險［12，16］。BASARAN 等［4］和PARMAKSIZOGLU 等［22］選擇了與本研究相同的在肱骨干上置入joy stick 操縱桿針，進針位置在三角肌止點附近，更加遠離骨折線。但此法需要切開傷口，且不如本研究方法更好地控制骨折端［17］。本研究采取的方法一個潛在缺點是joy stick 操縱桿有損傷橈神經風險。但GUSE等［23］研究表明，橈神經不會經過距離外上髁100 mm的范圍，只要在股骨遠端1/3 處進針就可避開橈神經路徑。因此，本研究進針位置有效且安全。

本研究4 例患者中，3 例使用了3 枚克氏針內外側交叉固定，1例使用2枚克氏針僅從外側固定。廖世杰等［1］和王春等［24］均認為，內外側交叉固定相比單純外側置針具有更強的機械穩定性，不易出現復位丟失和固定不穩。但生物力學研究表明，單純外側置針與內外側置針在屈伸、內外翻試驗上穩定性相當［25-27］。多位學者一致認為，在單純外側置針中，克氏針之間分叉形成的扇形越大越穩固，其穩定性遠超平行置針［1，25，27］。目前對于是否需要內側克氏針尚有爭議，對于復位難度極大的髁上骨折，如內側柱粉碎型骨折，仍需要使用交叉固定達到最大的穩定性［25，27］。但是內外側置針組引起醫源性尺神經損傷的概率高于單純外側置針組［1］。據報道，術后尺神經麻痹的發生率為0～12%［26］。因此，在進行內側置針時，一定要注意保護尺神經，必要時可做小切口［1，28］。

肱骨髁上骨折常見的并發癥有感染、血管、神經損傷及肘內翻。其中神經損傷在所有的并發癥中發生率最高，大約占11.3%［1］。伸直尺偏型髁上骨折容易損傷橈神經，橈偏型容易損傷正中神經，而尺神經損傷較少見，多見于屈曲型肱骨髁上骨折及醫源性損傷［1，29］。對于醫源性尺神經損傷的患者，有研究認為應以保守治療為主，不應早期拔出克氏針，以免造成骨折固定不穩［30］。有學者則認為，應盡早拔除克氏針［28］。本研究所使用的內側置針確有術中損傷尺神經的風險，但對于不同骨折移位情況，應靈活選擇克氏針置針方式，以獲得最牢固的內固定為主，不應一味追求純外側置針。肘內翻的發生機制與遠折端尺偏移位向內傾斜及尺側骨皮質塌陷有關［1］，尺偏旋轉型肱骨髁上骨折易發生肘內翻［31］。旋轉移位是造成肘內翻的重要因素［13-15］。由于閉合復位難以達到完美的解剖對位，術后往往殘留小量的旋轉移位，但肩關節可以代償一部分功能。HENDERSON等［32］認為，即使存在30°～45°的軸向旋轉移位也是可以接受的。利用joy stick 操縱桿技術，旋轉移位的矯正更加準確和可控，從而減少術后殘留，且降低了切開率，保護了肘關節囊及周圍韌帶，這兩者都對防止肘內翻起積極作用。有研究發現，前臂屈肌群的旋轉剪力是肘內翻的內在因素［31］。因此，外固定時采用前臂中立位，松弛前臂屈肌群，消除遠端肢體重力作用，可以很好地預防肘內翻。據國外學者報道，使用joy stick 操縱桿技術未增加圍手術期并發癥［12，17］。

綜上所述，joy stick 操縱桿技術在骨折復位、術后并發癥上均有不輸于傳統手工復位的效果，可以作為手工復位失敗的治療手段，減少轉為切開復位的可能，降低手術難度，減少患兒的痛苦。