在急性頭暈/眩暈中診斷腦卒中的訣竅與陷阱▲

沈友進 戚曉昆 劉文濤 周宗華 何建文

1 南方醫科大學第二臨床醫學院,廣東省廣州市 510515;2 廣東省德慶縣人民醫院神經內科,肇慶市 526600;3 中國人民解放軍總醫院第六醫學中心神經內科,北京市 100048;4 內蒙古呼和浩特市第一醫院急診科,呼和浩特市 010020

【提要】 急性頭暈/眩暈是神經科和急診科常見的癥狀之一。引起急性頭暈/眩暈的疾病眾多(涉及神經科、耳鼻喉科、眼科、急診科、骨科等較多科室),其中大多數疾病為良性的,包括前庭神經炎、良性陣發性位置性眩暈等,但急性頭暈/眩暈也可能由腦卒中引起。因此,為減少患者的殘疾率及死亡率,在急性頭暈/眩暈中迅速診斷腦卒中顯得尤為重要。本文就急性頭暈/眩暈疾病的誤診情況、誤診原因,以及腦卒中的診斷方法進行綜述,強調急性頭暈/眩暈的時間和觸發因素,進行眼動檢查,必要時行磁共振成像檢查等在診斷腦卒中中的價值。

急性頭暈/眩暈是醫療實踐中最常見的癥狀之一。據研究報告,每年急性頭暈/眩暈影響15%～20%以上的成年人[1]。在急診科就診的患者中,大約4%的患者以急性頭暈/眩暈為主要癥狀就診。其中,腦卒中患者占此類急性頭暈/眩暈患者的3%～5%[2],這些急性頭暈/眩暈患者就醫費用非常高。據估計,在美國每年因急性頭暈/眩暈診治的費用超過100億美元,這一高昂的費用主要是由頻繁的神經影像學檢查(約占一半門診病人)和近20%的住院率所致[3]。因此,診斷急性頭暈/眩暈疾病急需一種循證的、具有成本效益的方法,為急性頭暈/眩暈患者開發更好的診斷工具現已成為全世界臨床醫師的首要任務。

1 急性頭暈/眩暈疾病的誤診情況

正確診斷疾病是正確治療疾病的前提。近10%的腦卒中患者在初次就醫時被誤診,其中小于50歲患者和女性患者的誤診率最高[4]。一項基于人群的注冊研究顯示,90%的后循環系統短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack, TIA)患者(半數僅表現為孤立性急性頭暈/眩暈)在第一次就診時未被診斷[5]。因頭顱CT的敏感性較低(7%～16%),在急性缺血性腦卒中(尤其病灶位于后顱窩)患者中進行頭顱CT掃描對診斷作用不大[6]。盡管如此,幾乎50%到急診科就診的急性頭暈/眩暈患者進行了頭顱CT掃描,不到3%的急性頭暈/眩暈患者進行了磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查。在癥狀出現24～48 h內,即使MRI-彌散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)檢查也會漏診15%～20%的急性后顱窩部位腦卒中患者[6]。一項研究表明,當腦梗死病灶直徑小于1 cm時,MRI-DWI檢查的漏診率達到50%。然而,小病灶并不意味著良性病程,一半的小病灶是由大血管狹窄或夾層引起,這顯著地增加了腦卒中復發的風險[7]。另外,由于MRI檢查需要大量的時間和較高的費用,對每一個在急診科就診的急性頭暈/眩暈患者進行MRI檢查是不現實的。

漏診腦卒中的主要危害是錯過急性期靜脈溶栓、盡早啟動二級預防,以及手術治療腦卒中引起的惡性腦水腫的機會。延遲診斷腦卒中大大增加了腦卒中的復發率和患者的死亡率[4]。一項研究表明,在13萬至22萬例出現急性頭暈/眩暈的腦卒中患者中,有1.5萬至2.5萬例因最初的誤診而遭受嚴重的、可能可以預防的損害[3]。這表明,我們目前在急診科的診斷實踐在很大程度上效率不高,有很大的改進空間。因此,對這些急性頭暈/眩暈患者進行準確有效的診斷可能會挽救生命,并可通過及時和適當的治療降低成本。

2 急性頭暈/眩暈疾病的誤診原因

在評估急性頭暈/眩暈患者時,醫生常常需要鑒別內耳疾病、腦卒中和其他中樞性病因[8]。由于前庭性卒中臨床表現同良性內耳疾病相似,故常常被漏診。因為95%或者更多的急性頭暈/眩暈患者不是由腦卒中引起,所以檢出這些腦卒中患者是一個巨大的挑戰。為了檢出腦卒中患者,進行頭顱CT或者MRI檢查似乎是一個自然的解決辦法。但正如上文提到的,CT的陽性率太低,MRI也有一定的假陰性率且費用太高。這意味著準確的床邊診斷是非常重要的。評估急性頭暈/眩暈患者的傳統方法過分強調頭暈的類型,如眩暈(前庭性)、暈厥前狀態(心血管性)、不平衡(神經性)、非特異性頭暈(精神心理性/代謝性)[9]。然而,這種方法在很大程度上已被證明是錯誤的[10]。這種錯誤診斷模式的頻繁使用,加上對床邊眼動診斷知識的不足、過度依賴血管危險因素,以及通過CT成像陰性來“排除腦卒中”的錯誤保證,可能解釋了為何漏診的腦卒中更常見。

在急性頭暈/眩暈患者中診斷腦卒中,目前最好的證據推薦床邊診斷方法:首先,依賴于對急性眩暈/頭暈的時間(偶發性與持續性)和觸發因素(體位性與非體位性)進行分類,而不是依賴頭暈類型;然后,使用這種分類來深入研究特定的、有針對性的床邊眼動檢查,以區分外周性和中樞性病因[11]。

3 腦卒中的診斷方法

3.1 時間、誘發因素與針對性的檢查 對急性頭暈/眩暈患者的診斷主要依據時間、誘發因素與針對性的檢查。時間是頭暈發作、持續時間和演變的關鍵因素。誘因是指在患者間歇性癥狀中引起頭暈發作的行為、動作或情況。基于頭暈的時間和初發因素的病史,急性頭暈/眩暈患者可出現四種可能的綜合征:觸發性發作性前庭綜合征(triggered episodic vestibular syndrome,t-EVS)、自發性發作性前庭綜合征(spontaneous episodic vestibular syndrome, s-EVS)、外傷性/中毒性急性前庭綜合征(traumatic/toxic acute vestibular syndrome,t-AVS)和自發性急性前庭綜合征(spontaneous acute vestibular syndrome, s-AVS)[2]。大多數TIA表現為s-EVS,大多數腦卒中表現為s-AVS,但也有例外(表1)[12-13]。因此,為正確診斷腦卒中,臨床醫生必須了解這四種前庭綜合征。

表1 與四種急性頭暈/眩暈綜合征相關的腦血管疾病

3.1.1 發作性前庭綜合征 發作性前庭綜合征(episodic vestibular syndrome, EVS)是一種持續數秒至數小時,偶有數天的短暫性頭暈、眩暈或不穩的臨床綜合征,通常伴有短暫性前庭功能障礙的癥狀(如惡心、眼球震顫、突然跌倒等)。EVS可分為s-EVS和t-EVS兩種。引起s-EVS的主要病因為前庭性偏頭痛、梅尼埃病、TIA和前庭陣發癥[14]。引起t-EVS的主要病因為良性陣發性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo ,BPPV)、直立性低血壓和驚恐發作[14]。

3.1.1.1 自發性發作性前庭綜合征(s-EVS) s-EVS發作大多持續數分鐘至數小時。雖然s-EVS發作可能有一些如脫水、失眠或特定的食物等潛在病因,但沒有專門的直接誘因。由于患者接受評估時發作性癥狀大多已消失,體檢常常是正常的,因此對患者的診斷幾乎完全依賴于病史采集。如果患者接受評估時仍有癥狀,眼動檢查可以區分外周性與中樞性病因[15]。

梅尼埃病被認為是引起s-EVS的典型疾病,但前庭性偏頭痛卻是s-EVS最常見的病因。引起s-EVS的其他良性疾病包括血管迷走性暈厥和驚恐發作。危險性病因主要包括腦血管疾病(椎基底動脈系統TIA)、心肺疾病(尤其是心律失常)和內分泌疾病(尤其是低血糖癥)。任何s-EVS患者都要考慮到心律失常的可能,即使表現為天旋地轉樣眩暈也要考慮到心律失常的可能性。在極少數情況下,SAH可表現為s-EVS[16]。研究表明,急性頭暈/眩暈是椎基底動脈系統TIA最常見的癥狀之一[17]。大多數人內耳由AICA供血。當TIA影響AICA供血區時,就可能出現類似梅尼埃病臨床表現的反復眩暈和聽覺癥狀。AICA供血區TIA可引起迷路梗死,從而出現單側感音神經性聽力損失和外周性眼震。因此,當出現聽力損失時,診斷需謹慎。通過MRI-DWI檢查發現,部分輕微的小病灶的腦梗死患者也可以表現為s-EVS。椎動脈夾層多見于年輕患者,其癥狀類似于偏頭痛,急性頭暈/眩暈也是其最常見的癥狀,很容易誤診。椎動脈夾層可能與過度運動、異常頭部姿勢、頸椎按摩引起的輕微頸部損傷有關,但只有不到一半的椎動脈夾層患者有這樣的病史[18]。突然的、嚴重的或持續的頭痛或頸部疼痛可能是血管病變,而畏光或畏聲可能是偏頭痛[19]。

3.1.1.2 觸發性發作性前庭綜合征(t-EVS) t-EVS一般每次發作持續數秒鐘至數分鐘。最常見的觸發因素是頭部運動或身體位置的變化(例如,由坐姿或躺姿引起)。臨床醫生必須區分誘發因素與加重因素,因為頭部的運動通常會加重前庭原因引起的任何頭暈,無論是良性的還是惡性的,外周性的還是中樞性的,急性的還是慢性的。在急診科, BPPV可能是引發t-EVS的第二大常見原因,僅次于直立性低血壓,約占急性頭暈病例的5%～10%[20]。BPPV的診斷是通過半規管特異性的位置試驗和半規管特異性的眼震來確定。后半規管BPPV是最常見的,它會產生一種持續不超過1 min的、短暫的、漸強漸弱的、上跳扭轉性眼震。第二常見的是水平半規管BPPV,它會產生一種不超過90 s的、短暫的、劇烈的水平眼震。非典型眼震患者(如持續性位置性下跳性或水平性眼震,或在位置試驗期間,頭部到達目標位置與眼震發作之間沒有潛伏期)可能有類似CPPV的眼震表現。CPPV可由酒精中毒、前庭性偏頭痛等良性中樞性疾病引起,也可由后顱窩結構病變引起[21]。

雖然腦血管疾病引起t-EVS非常罕見,但仍存在兩種不同的情況。第四腦室附近輕微的小的腦梗死或腦出血有時會引起CPPV。CPPV的眼震通常是水平方向的,與常見的后半規管BPPV引起的眼震不同[21]。另一種觸發性腦血管綜合征是非常罕見的椎動脈旋轉綜合征[22]。該綜合征是由于頸部過度旋轉導致一側或雙側椎動脈機械性閉塞,當保持這種姿勢時,會出現短暫的眩暈和眼球震顫癥狀,即使患者直立位時也會發生這種情況,因此很少與CPPV混淆[23]。

3.1.2 急性前庭綜合征(AVS) 急性前庭綜合征(acute vestibular syndrome, AVS)是指一種持續數天至數周的急性發作的頭暈、眩暈或不穩的臨床綜合征,通常具有一些新發的、持續的前庭功能障礙的特征(如嘔吐、眼球震顫、姿勢不穩等)。值得注意的是,患者在發作期間頭部的任何運動都會使AVS癥狀惡化。這些引起惡化的特征必須與觸發頭暈發作的頭部運動區分開來[19]。區別兩者的方法是,t-AVS患者在休息時基本無癥狀,特定的頭部運動則引起短暫性頭暈,而s-AVS患者在休息時也有頭暈,任何頭部運動都會加重頭暈癥狀。

3.1.2.1 自發性急性前庭綜合征(s-AVS) s-AVS通常沒有明顯的誘因,區分外周性和中樞性病因主要依賴眼動檢查。引起s-AVS最常見的病因是前庭神經炎。大約10%～20%的s-AVS由腦卒中(通常為腦干或小腦部位的腦卒中,95%為缺血性腦卒中)引起[24]。有時在腦卒中之前數周或數月,患者出現一系列自發的相對短暫的頭暈發作,這反映了腦卒中之前的TIA先兆。其他引起s-AVS的危險病因包括維生素B1缺乏和李斯特菌腦炎[2]。

強有力的證據表明,HINTS Plus檢查(頭脈沖試驗、眼震、眼偏斜和聽力檢查)比早期MRI檢查可以更準確地排除腦卒中[25]。雖然急診醫師可以學習HINTS Plus檢查技術,但僅有少數人使用這項技術,大多數急診醫師對應用HINTS Plus檢查缺乏信心。神經科醫師使用HINTS Plus檢查的水平也參差不齊[26]。這種檢查技術的推廣應用可能需要使用便攜式錄像設備來協助培訓和提供反饋。需要注意的是,HINTS Plus檢查僅適用于s-AVS患者(或仍有急性癥狀的s-EVS患者),而不適用于其他前庭綜合征患者(尤其是t-EVS患者)。

3.1.2.2 外傷性/中毒性急性前庭綜合征(t-AVS) 在t-AVS患者中,誘發因素通常較明顯,因此一般不需要依賴檢查做出診斷。引起t-AVS最常見的病因是鈍性頭部損傷和藥物中毒(特別是抗驚厥藥或氨基糖苷類抗生素等藥物)。另外,一氧化碳中毒也是引起t-AVS的一種病因。大多數患者經歷一次急性發作,一旦接觸停止,幾天至幾周后頭暈/眩暈癥狀逐漸緩解。t-AVS患者的主要腦血管問題是重疊綜合征,其中原發性病理損傷(例如鈍性頭部損傷導致的迷路震蕩或酒精中毒導致跌倒)可能掩蓋了繼發性病理損傷(例如椎動脈夾層導致小腦梗死)[2]。

3.2 神經影像學檢查 頭顱CT平掃在發現急性腦出血方面具有極好的準確性,因此在迅速診斷急性后顱窩腦出血或為溶栓治療排除腦出血方面用處較大。然而,急性腦干或小腦出血以孤立性急性頭暈/眩暈為主訴的患者是極其罕見的。此外,頭顱CT對腦卒中急性期的缺血性改變的敏感性較低,尤其對后顱窩缺血的敏感性更低[27]。因此,在評估急性頭暈/眩暈患者時頭顱CT的準確性和效益成本比均較低。盡管頭顱CT具有這些缺點,但在大約一半的急性頭暈/眩暈患者中,臨床醫師仍然將頭顱CT檢查作為首選,這是試圖排除腦卒中的誤區之一。相對而言,顱腦MRI-DWI對急性缺血性改變和小的腦干或小腦病變的敏感性比頭顱CT更高。然而,MRI是一項昂貴且耗時的檢查,后循環梗死的假陰性率很高,尤其是在癥狀出現的前48 h內[28]。所以,MRI應該是懷疑中樞性病因頭暈的患者的首選檢查,但對所有急性頭暈患者進行MRI檢查并不是一個可行的方法。因此,根據頭暈/眩暈癥狀持續時間和觸發因素的病史,以及針對動眼肌、腦干和小腦功能障礙的神經系統檢查,確定需要進行腦成像的患者是至關重要的。在急性頭暈/眩暈中診斷腦卒中的十大訣竅與陷阱見表2[12, 29]。

表2 在急性頭暈/眩暈中診斷腦卒中的訣竅與陷阱

4 小 結

急性頭暈/眩暈是神經系統疾病常見的癥狀之一。大多數引起急性頭暈/眩暈的疾病具有自限性,這些疾病包括前庭性偏頭痛、直立性低血壓和外周性前庭疾病(如BPPV等)。然而,必須考慮到腦卒中等高危情況可能是導致急性頭暈/眩暈的病因。在目前的臨床實踐中,臨床醫師對急性頭暈/眩暈患者的誤診率較高、花費大,這主要是由于注重頭暈類型、過度依賴神經系統檢查的陰性結果和頭顱CT結果所造成的。目前的證據表明,更有效的方法是強調急性頭暈/眩暈的時間和觸發因素,進行眼動檢查,必要時行MRI檢查。盡管這種方法非常有效,但在神經科和急診科醫師中尚未得到普遍應用。當前,采用手機攝像等便攜式設備進行視頻眼震圖檢查已被證明可以提高眼動檢查的準確性[30-31]。這種方法可能以“眼球M電圖”的形式被廣泛推廣,通過基于設備的決策支持和遠程醫療備份,幫助診斷急性頭暈/眩暈中的腦卒中。