24例肛周結核感染患者的臨床分析

張垚

南京中醫藥大學附屬南京醫院(南京市第二醫院)結核科,江蘇省南京市 210000

結核病是我國乃至全世界首要的感染性疾病,流行病學調查報告顯示,我國每年有新發80多萬結核菌感染患者,形勢較嚴峻[1-2]。肺外結核約占所有結核病的20%,其中肛周結核僅占0.7%[3]。肛周結核又稱結核性肛周病變,臨床上少見,且多合并肛周普通細菌感染,初始臨床癥狀往往表現不明顯,當出現局部癥狀時已經形成了肛周膿腫、肛瘺等,易因漏診或誤診而延誤治療,同時治療時間長,治療過程繁瑣[4-5]。本研究探討肛周結核患者的臨床特點,旨在降低肛周結核的漏診率,提高臨床對肛周結核的認識幫助肛周結核患者盡早治療、盡早康復,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年12月至2021年12月在南京市第二醫院結核科就診的疑似肛周結核患者的性別、年齡等個人基本信息和既往病史、個人史等臨床資料。納入標準:(1)經膿液涂片檢查法[6]、組織病理檢查(手術組織病理特殊染色、組織結核分枝桿菌PCR檢查)或診斷性抗結核治療后診斷為肛周結核;(2)患者臨床資料完整。排除標準:普通細菌感染導致的肛周膿腫、肛瘺等。

1.2 方法

1.2.1 結核菌素實驗 所有患者入院后均開展結核菌素實驗,于患者左前臂中央皮內注射0.1 mL 含有5 IU純蛋白衍生物的注射液,72 h后觀察注射部位的皮膚情況,測量硬結橫徑與縱徑算平均值。根據硬結平均值大小判斷結核反應程度,硬結平均值<5 mm為陰性,硬結平均值為5～9 mm為弱陽性,硬結平均值為10～19 mm為陽性,硬結平均值≥20 mm或硬結平均值<20 mm但有水泡、破潰為強陽性。

1.2.2 結核感染T細胞實驗 所有患者均在開始抗結核治療之前用含肝素的抗凝管抽取靜脈血5 mL,混合均勻后放置于室溫下(25℃),3 000 r/min離心20 min獲取單個核細胞,洗滌、計數并制成濃度為2.5×105個/mL的細胞懸液,將上述細胞懸液和抗原加入培養板,以空白培養液為陰性對照孔,置于培養箱(37℃,5% CO2)中孵育過夜,洗滌培養板并加入酶標抗體,再次洗滌后加入底物反應液,最終進行斑點計數。結果判讀:當陰性對照孔斑點數為0～5,抗原孔斑點數-陰性對照孔斑點數≥6即為陽性樣本;當陰性對照孔斑點數≥6,抗原孔斑點數≥2×陰性對照孔斑點數即為陽性樣本;滿足以上任一情況為陽性,否則為陰性。實驗操作嚴格按照T.SPOT.TB試劑盒(Oxford Immunotec公司)說明書進行。

1.2.3 3HREZ/9HRE方案治療 強化期(3個月):利福平0.45 g、異煙肼0.3 g、乙胺丁醇0.75 g,均為口服1次/d;吡嗪酰胺0.5 g/次,早中晚各口服1次,或頓服;鞏固期(9個月):異煙肼、利福平、乙胺丁醇(藥物用法用量同前)。局部創面經碘伏消毒后應用利福平粉末和異煙肼注射劑的混合糊狀物涂抹,隔日換藥,直至創面愈合。

1.3 統計學處理 應用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以(x±s)表示,兩組間均數的比較采用獨立樣本t檢驗。相關性分析應用Spearman秩相關。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床表現 共納入24例肛周結核患者,其中8例接受膿液涂片檢查法、組織病理檢查確診,16例經診斷性抗結核治療后確診;男性20例(83.33%),女性4例(16.67%);年齡23～71歲,20～40歲15例(62.50%),41～60歲7例(29.17%),60歲以上2例(8.33%);城鎮居民18例(75.00%),農村居民6例(25.00%);肛瘺合并肛周結核7例(29.17%),肛周膿腫合并肛周結核12例(50.00%),其他5例(20.83%);有肛周手術史12例(50.00%);合并肺結核4例(16.7%),其中1例經胸部CT檢查為雙肺繼發性肺結核,2例為陳舊性肺結核表現,1例未見明顯異常;合并肺外結核2例(8.3%),且均為腸結核;臨床表現無全身癥狀20例(83.33%),有午后低熱、盜汗等全身癥狀4例(16.67%);所有患者均因出現局部不適就診。

2.2 實驗室檢查結果 結核菌素陰性1例(4.16%),弱陽性7例(29.17%),陽性10例(41.67%),強陽性6例(25.00%);血常規檢測C反應蛋白升高3例(12.50%),降鈣素原升高4例(16.67%),均為有全身癥狀就診或接受過手術治療的患者,考慮與全身炎癥反應或術后炎癥吸收相關;結核感染T細胞實驗陽性20例(83.33%)。

2.3 創面愈合情況 所有患者經3HREZ/9HRE方案聯合局部創面治療后,均取得滿意的愈合效果。創面愈合時間為:院外確診的患者從入院時間開始,其余患者從入院確診肛周結核后開始診斷性抗結核治療時開始,至肛周皮膚愈合(不需要接受局部藥物治療)時。創面愈合時間18～122 d,其中18～28 d 6例(25.00%),29～39 d 7例(29.17%),40～49 d 7 例(29.17%),≥50 d 4例(16.66%)。

2.4 抗結核治療起始時間和創面愈合時間的相關性 Spearman秩相關結果顯示,肛周結核患者抗結核治療起始時間和創面愈合時間存在相關性(rs=0.950,P<0.05)。

2.5 結核菌素實驗反應強度和創面愈合時間的相關性 肛周結核患者結核菌素實驗結果和創面愈合時間無相關性(rs=0.017,P>0.05),見圖1。

圖1 結核菌素實驗反應強度和創面愈合時間的相關性

3 討 論

肛周感染的主要病原菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌等,部分是結核分枝桿菌合并普通細菌感染[7]。本研究顯示,肛周結核患者中男性占比大于女性,原因可能為大多患者因痔瘡、肛瘺、肛周膿腫等肛周疾病就診,這些肛周疾病多發于男性,這可能與男性飲酒、吸煙等不良生活習性有關[8]。城鎮患者占比較鄉村患者大,可能是現今城鎮生活壓力大、人員流動性大、飲食不規律等因素造成,這些因素無形中使得城鎮居民處于亞健康狀態,免疫力相對更低更容易發生結核菌肛腺感染[9]。肛周結核患者常合并肺結核,少數合并消化系統結核。曾勝[10]的研究發現,肛周結核患者大多繼發于開放性肺結核或鄰近器官的結核,經血行、淋巴播散或膿液流注感染;此外,由于結核患者免疫力低,機體保護屏障受損,結核菌隨食物殘渣經消化系統到肛門部位也可引起感染。

抗生素的使用、免疫缺陷性疾病的流行,使得不典型結核病的發生率逐漸增加,這增加了肛周結核臨床診斷的難度,易造成誤診、漏診。肛周結核病變表現缺乏典型癥狀,發病率低,更易造成漏診[5]。肛周結核發病緩慢,局部癥狀不明顯,本研究的患者大多是出現局部癥狀后就診,其中12例患者既往有肛周膿腫、痔瘡等手術史,8例患者術后創面遷延不愈,最終通過膿液涂片檢查法、組織病理檢查(手術組織病理特殊染色、組織結核分枝桿菌PCR檢查)等確診為肛周結核,送至我院進行抗結核治療時距離最初發病時間大多在兩個月以上。肛周結核感染患者若未進行抗結核治療就貿然進行手術,手術創面會出現不愈合或反復破潰,給患者帶來多重傷害。因此,在臨床工作中,當普通抗感染效果不佳時或者接受手術治療之前,與患者進行充分溝通后應常規行胸部影像學、結核菌素實驗等檢查,這有助于降低肛周結核的漏診率。

本研究納入的肛周結核患者大多是在外院就診過程中確診或疑似結核病轉院而來,多在外院已行組織病理檢查(手術組織病理特殊染色、組織結核分枝桿菌PCR檢查)。在肛周結核診斷方面,傳統結核菌培養時間需要2個月左右,確診時間太長。部分僅結核菌素實驗陽性或結核感染T細胞實驗陽性的患者,難以接受診斷性抗結核治療。本研究結果顯示,結核菌素實驗反應強度與創面愈合時間無明顯關聯性;同時,本研究中,部分肛周結核患者(20例)結核感染T細胞實驗陰性,但是經抗結核治療后肛周病變可治愈。這說明結核菌素實驗和結核感染T細胞實驗診斷肛周結核的效果均不佳,尋找特異性和敏感性均較高的診斷標志物任重道遠。肛周結核患者抗結核治療起始時間和創面愈合時間存在相關性(rs=0.950,P<0.05),正規及時地抗結核治療是治愈肛周結核的主要途徑。隨著分子生物學技術的發展,基因檢測技術相較于傳統的細菌培養、組織病理檢測,可大大縮短檢測時間。肺泡灌洗液、腦脊液、胸水等的二代測序技術的應用有助于更早更準確地發現肺結核、顱腦結核等結核病[11]。因此在后續臨床診療過程中,對于疑似肛周結核患者,特別是久治不愈的肛周疾病患者,要提高警惕,在經濟相對寬裕的條件下建議患者行組織、體液等病原學基因測定,盡早獲得病原學感染依據,盡早開始對癥對因治療。