3例CYBB基因新突變導致的慢性肉芽腫病新生兒的臨床分析▲

黃麗蓮 陳潔琳 李英喬 龐夏玲 譚杰黃惠萍 馮燕華 覃敏 羅靜思

1 廣西壯族自治區婦幼保健院兒童呼吸內科,南寧市 530003;2 廣西壯族自治區婦幼保健院遺傳代謝中心實驗室,南寧市 530003;3 廣西兒科疾病臨床醫學研究中心,南寧市 530003

慢性肉芽腫病(chronic granulomatous disease,CGD)是原發性巨噬細胞功能障礙的免疫缺陷病,因巨噬細胞煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate,NADPH)氧化酶基因缺陷,產生活性氧的能力減弱,被吞噬的病原微生物誘導機體的細胞免疫應答,引起反復嚴重細菌和/或真菌感染形成肉芽腫性炎癥[1]。CYBB基因突變是導致CGD最常見的病因[2-3]。隨著基因診斷技術的發展,越來越多研究者關注CGD基因突變類型與臨床表型的關系。本研究分析3例CYBB基因新突變導致的CGD患兒的臨床資料,探討CYBB基因新突變與臨床表型的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對2020年11月至2021年12月在廣西壯族自治區婦幼保健院確診的3例CYBB基因新突變導致的CGD患兒的臨床資料進行總結和分析。本研究通過廣西壯族自治區婦幼保健院醫學倫理委員會批準(桂婦保院醫倫快審〔2018-3〕4號)。所有患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 收集3例CYBB基因新突變導致的CGD患兒的性別、胎齡、出生體重、卡介苗接種史、發病日齡、診斷日齡、臨床表現、實驗室和影像學檢查結果、全外顯子組基因測序結果等資料,并進行總結和分析。

2 結 果

2.1 3例患兒的一般資料 3例患兒均為男孩,例1胎齡36+1周,例2、例3均足月;出生體重2 690～3 350 g;出生時均已接種卡介苗;均在新生兒期發病,診斷日齡分別47 d、30 d、58 d;均否認家族史,見表1。

表1 3例患兒的一般資料

2.2 3例患兒的臨床表現 3例患兒均有咳嗽、發熱、氣促、呼吸困難等臨床表現,例3合并血便、肺出血、上消化道出血和肝功能損害,見表2。所有患兒新生兒期均未發現卡介苗病,亦未發現皮膚、視網膜病變,以及泌尿、骨骼、神經等其他系統的病變。

表2 3例患兒的臨床表現

2.3 3例患兒的實驗室和影像學檢查結果 3例患兒首次白細胞計數均升高,最低為17.30×109個/L,最高為30.51×109個/L,均以中性粒細胞計數升高為主。C反應蛋白水平均顯著升高,最低為75.16 mg/L,最高為102.56 mg/L。所有患兒均檢測免疫球蛋白和淋巴細胞亞群,實驗室檢查結果見表3。3例患兒的肺部CT均見多發結節影和團塊狀高密度影,例1亦可見肺膿腫、空洞、胸腔積液、肺門和縱隔淋巴結腫大,見圖1。3例患兒均行纖維支氣管鏡檢查,例1顯示左肺下葉開口狹窄,例2和例3均顯示支氣管內膜炎癥。例1痰液和支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)均檢出曲霉菌,BALF行病原微生物宏基因測序檢出白色念珠菌;例2痰液和BALF均檢出曲霉菌, BALF行病原微生物宏基因測序檢出曲霉菌和肺孢子菌;例3痰液和BALF均檢出曲霉菌, BALF行病原微生物宏基因測序檢出曲霉菌和肺孢子菌,見表4。

圖1 CGD患兒肺部 CT改變

表3 3例患兒的實驗室結果

表4 3例患兒的影像學、纖維支氣管鏡和病原學檢查結果

2.4 3例患兒的全外顯子組基因測序結果 3例患兒均行全外顯子組基因測序,且均檢出CYBB基因突變。例1是CYBB基因(NM_000397.3)第9號外顯子c.984_993delGTGCCCAAAG(p.Lys331fs*8),屬于移碼突變;例2是CYBB基因(NM_000397.4)第13號外顯子c.1713A>C (p.Ter571Tyrext*?),屬于錯義突變;例3是CYBB基因(NM_0003974_4)第11號和第12號外顯子之間c.1462-1G>A(p.?),屬于剪接突變,見表5。根據美國醫學遺傳學與基因組學學會和分子病理學協會的變異評估指南,3種突變位點均為致病性,且在ClinVar數據庫、dbSNP數據庫中未見報告。

表5 3例CGD患兒的全外顯子組基因測序結果

2.5 3例患兒的治療與預后 3例患兒入院時均需呼吸機輔助通氣。例1在當地2家醫院住院,先后接受頭孢哌酮舒巴坦聯合青霉素、美羅培南聯合萬古霉素、亞胺培南聯合萬古霉素、甲硝唑、氟康唑等藥物治療,因治療無效轉診我院,經美羅培南聯合萬古霉素、兩性霉素B脂質體等藥物治療病情好轉,但家長因經濟原因自動簽字出院,未遵醫囑進行復診和長期預防感染管理,現15月齡仍存活,但仍反復咳嗽、發熱,當地住院治療達10次;例2在當地醫院住院并接受常規抗生素治療無效后轉診我院,經伏立康唑、頭孢哌酮舒巴坦等藥物治療好轉出院,現病情穩定;例3在當地2家醫院先后接受美羅培南、萬古霉素、亞胺培南、伏立康唑、兩性霉素B等藥物治療,因病情控制不佳轉診我院,確診后家長自動簽字出院,5月齡時死亡。

3 討 論

CGD在20世紀50年代首次被確定為一種獨特的免疫缺陷,該疾病最初被稱為“兒童致死性肉芽腫病”,其特征是慢性化膿性淋巴結炎、肝脾腫大、肺炎、彌漫性肺浸潤和濕疹[4],常見的病原微生物包括金黃色葡萄球菌、洋蔥伯克霍爾德菌、黏質沙雷菌、諾卡菌和曲霉菌[4-5]。

有學者發現[4],兒童CGD的早期臨床表現包括反復上呼吸道和下呼吸道感染、生長遲緩、內臟膿腫、蜂窩織炎、淋巴結炎和肉芽腫性病變。另有學者總結[5],CGD的臨床特征是皮膚、呼吸道、淋巴結、肝臟、大腦和骨骼反復發生危及生命的細菌和真菌感染。國內有研究發現[6],CGD患兒發病早而診斷晚,肺部感染是CGD患兒最常見的首發表現和就診原因,卡疤增大、左腋下淋巴結腫大或鈣化、皮膚或其他部位淋巴結感染、皮膚瘢痕、雙肺多發結節影、肛周膿腫、肺曲霉菌感染和肺伯克霍爾德菌感染可幫助早期診斷。Seyed等的研究發現[7],肺部感染是CGD最常見的首發表現,約占80%。本研究中的3例患兒均在新生兒期發病,均以咳嗽、發熱、氣促、呼吸困難為主要臨床表現,血常規檢測顯示白細胞計數和C反應蛋白水平明顯升高,均需要呼吸機輔助通氣,提示存在嚴重肺部感染,與既往研究報告類似[6-7]。本研究中的3例患兒痰液和BALF均檢出曲霉菌,與Mamishi等的報告一致[8],提示曲霉菌可能是導致CGD的最常見的病原微生物,但禹定樂等指出結核抗酸桿菌是國內CGD更為常見的病原微生物[9]。

編碼NADPH氧化酶的基因分別為CYBB、CYBA、NCF1、NCF2和NCF4,其中CYBB基因缺陷為X連鎖隱性遺傳,因此男性該基因的突變會導致X連鎖CGD[10]。有學者指出[11],曲霉菌是X連鎖CGD患者最常見的病原體,而洋蔥伯克霍爾德菌感染在X連鎖CGD患者中較為少見。研究發現[12-13],CYBB基因突變導致的CGD,其發病時間更早,臨床表現更嚴重。Douglas等指出[14],CYBB基因常見的基因突變類型為錯義突變和無義突變,在第1到第309位氨基酸發生錯義突變的CGD患者,機體可生成部分的超氧化物,病情較輕,預后較好;在第310位及以后的氨基酸發生錯義突變的CGD患者,關鍵的蛋白功能結構域可能受影響,病情較重,預后較差;無義突變的CGD患者,通常病情更嚴重、預后更差。我國梁偉玲等[15]發現,CYBB基因發生剪切突變的CGD患兒,更易發生嚴重感染,且多合并肛周膿腫。本研究中的3例患兒均在新生兒期發病,發病早且病情嚴重,均有曲霉菌感染,均為CYBB基因突變,其突變位點均在第900位氨基酸之后,基因突變類型分別為移碼突變、錯義突變和剪切突變,和上述研究結果類似[11-15]。但本研究基因突變的病例不包含無義突變,CYBB基因突變與CGD患兒的臨床表型的相關性有待進一步研究探討。

目前,造血干細胞移植術是治愈CGD的唯一方法,但具有移植費用昂貴、移植術后排斥反應等缺點。c.984_993delGTGCCCAAAG、c.1713A>C、c.1462-1G>A均是CYBB基因的新突變位點,不僅補充了CGD的突變譜,還為未來基因的靶向治療提供了方向。目前應重視預防CGD患兒的出生,對于有家族史的孕婦,應通過胎兒產前診斷或胚胎植入前遺傳學檢測技術,早期診斷CGD,從而提高出生人口質量。