兒童“無脈癥”：多發(fā)性大動(dòng)脈炎

首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院 王新寧 馬帥 姚鑫 柳媛 李建國

1 命名由來，大動(dòng)脈炎的不同名稱

多發(fā)性大動(dòng)脈炎（Takayasu's arteritis,以下簡稱TA）是一種可以導(dǎo)致多系統(tǒng)受累的血管炎性疾病，本病最早由日本眼科醫(yī)生高安首次發(fā)現(xiàn)，因此又叫高安病。TA可以導(dǎo)致患者脈搏消失，也被稱為無脈證。

2 發(fā)病率低，機(jī)制不明

TA 是一種慢性復(fù)發(fā)性自身免疫病，屬于罕見病，日本發(fā)病率約為40/1,000,000，美國約為0.9/1,000,000。TA主要累及主動(dòng)脈及其一級(jí)分支，如腎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等，可導(dǎo)致血管壁增厚，后期可逐漸出現(xiàn)管腔狹窄、閉塞、擴(kuò)張及動(dòng)脈瘤。目前發(fā)病機(jī)制尚不清楚，醫(yī)學(xué)界較為公認(rèn)的幾種可能的發(fā)病因素包括易感基因、雌激素及病原微生物感染導(dǎo)致的異常免疫激活等。

3 起病隱匿，極易導(dǎo)致誤診

多發(fā)性大動(dòng)脈炎是兒童時(shí)期最常見的大血管炎性病變，但起病非常隱匿，缺乏特異的臨床癥狀，極易漏診、誤診，兒童尤其如此。有些患兒在疾病早期僅僅表現(xiàn)為發(fā)熱，可能伴隨乏力、體重下降，但由于年齡小，表述不清楚，不容易引起家長注意，加上本病急性期可以表現(xiàn)為自限性，通常按照普通疾病治療后，體溫可降至正常，之后便不再引起關(guān)注，但血管炎癥依然在靜悄悄地進(jìn)行破壞行為，導(dǎo)致后期血管狹窄甚至閉塞而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，此時(shí)就診血管病變已不可逆，且已導(dǎo)致重要器官功能衰竭，如心衰、腎衰等，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，甚至導(dǎo)致死亡，嚴(yán)重威脅著兒童的生命健康。

↑患兒，女，12 歲，因下肢疼痛、乏力入院，查體雙下肢皮膚涼，下肢血壓收縮壓60mmHg，明顯低于上肢血壓，CT 造影發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，最窄處直徑只有2mm（白色箭頭處）。

4 表現(xiàn)多樣，蛛絲馬跡中尋找線索

TA堪稱狡猾的笑面殺手，它可以偽裝成多種疾病的常見表現(xiàn)混淆視聽。除了疾病早期最常表現(xiàn)為發(fā)熱，根據(jù)受累血管部位不同，還可以表現(xiàn)為不同的癥狀，可謂從頭到腳、無所不及——因?yàn)椋鲃?dòng)脈是向全身供應(yīng)血液的主干道，從心臟發(fā)出后逐漸分為升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、胸主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，從主干道不同部位發(fā)出一些分支向不同部位器官供血，如同水渠灌溉一樣，在主渠道通往分渠的途中如果出現(xiàn)堵塞，則分渠負(fù)責(zé)灌溉的土地就會(huì)干涸，導(dǎo)致莊稼枯萎——當(dāng)炎癥持續(xù)破壞血管出現(xiàn)管腔狹窄時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)器官缺血繼而出現(xiàn)功能障礙。當(dāng)頸動(dòng)脈或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，可能出現(xiàn)頭暈、頭痛、眼發(fā)黑等不適；當(dāng)主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)可能出現(xiàn)頑固高血壓、嘔吐、乏力、胸悶、心悸等表現(xiàn)；當(dāng)腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈受累時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)惡心、腹痛、腹脹、嘔吐等不適。此外，患兒還可能出現(xiàn)間歇性跛行、視力下降、脈搏消失、肢體發(fā)涼、麻木、雙側(cè)血壓相差過多（大于10mmHg）等不同表現(xiàn)。由于TA會(huì)出現(xiàn)以上多種不同表現(xiàn)，患兒往往長期輾轉(zhuǎn)于神經(jīng)科、心血管內(nèi)科、骨科等多個(gè)科室，很難第一時(shí)間識(shí)別并診斷，因而常常錯(cuò)過早期最佳治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響預(yù)后。

5 大動(dòng)脈炎需要做哪些檢查

1.影像學(xué)檢查——非常重要且直觀的檢查

彩色多普勒超聲可以實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)測量、評(píng)估血管壁的厚度，經(jīng)濟(jì)、便捷且無輻射的同時(shí)可以測量血流速度，還能探測血管壁內(nèi)的新生血管判斷疾病的活動(dòng)度，有助于發(fā)現(xiàn)較表淺的動(dòng)脈病變，如頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及肢體動(dòng)脈等，但對(duì)于肺部氣體遮擋的胸主動(dòng)脈則不易探測到。

CT血管造影可以直觀看到血管管腔有無狹窄，管壁有無增厚，但無法判斷是何種原因引起的管壁增厚，此外該檢查有輻射傷害。

核磁共振有助于清晰看見血管壁是否有炎癥，管腔是否狹窄、閉塞、炎癥輕重等情況，無輻射傷害，但該檢查較費(fèi)時(shí)，且需使用鎮(zhèn)靜劑，價(jià)格也較高昂。

此外，PET-MRI是評(píng)估血管炎癥較為理想的檢查方式，但目前很少醫(yī)院有開展該項(xiàng)目的條件。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查——可參考但特異性不佳

部分患兒可以出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板及炎癥指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白、細(xì)胞因子及血沉的升高，也有患兒血液檢查可完全正常，此外，如肝腎功、心肌酶及其他提示重要臟器的功能的指標(biāo)也需檢查，以評(píng)估相關(guān)臟器功能是否受損。但以上血清學(xué)檢查標(biāo)志物不具有特異性，期待未來相關(guān)研究能探索發(fā)現(xiàn)標(biāo)記性抗體。

6 如何診斷兒童多發(fā)性大動(dòng)脈炎

滿足主動(dòng)脈或其主要分支的影像學(xué)檢查結(jié)果異常，同時(shí)伴有至少以下5條中的1條即可診斷：(1)外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱/消失/不對(duì)等伴隨或不伴隨間歇性跛行；(2)四肢血壓不對(duì)稱；(3)血管雜音；(4)高血壓；(5)血沉大于20mm/h和/或C反應(yīng)蛋白（CRP）升高。

7 大動(dòng)脈炎需要跟哪些疾病區(qū)分

不同疾病可出現(xiàn)相同癥狀，很多大動(dòng)脈受累的疾病需要與TA相鑒別——如白塞病，除了可出現(xiàn)大動(dòng)脈受累的表現(xiàn)外，還可以表現(xiàn)為口腔、生殖器潰瘍、皮疹及虹膜睫狀體炎等；纖維肌發(fā)育不良也可出現(xiàn)與大動(dòng)脈炎相似的表現(xiàn)，如腎動(dòng)脈狹窄，但該病所致血管病變?yōu)榇闃痈淖儯茄芷鹗级危彝ǔo管壁增厚、發(fā)熱、炎癥指標(biāo)升高等表現(xiàn)；此外，不完全川崎病也需與本病相鑒別，尤其是與嬰幼兒TA鑒別，如此類患兒影像學(xué)有主動(dòng)脈及其一級(jí)分支大動(dòng)脈受累表現(xiàn)，則需高度警惕TA的可能。

8 兒童TA如何治療

兒童TA病因不明，病情復(fù)雜，常累及多個(gè)器官及系統(tǒng)，需多學(xué)科共同評(píng)估，協(xié)同合作為患兒量身定做個(gè)體化治療方案。治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及生物制劑。內(nèi)科治療目的在于控制血管炎癥，阻止病情進(jìn)展，避免疾病本身繼續(xù)造成器官損害；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重血管狹窄等結(jié)構(gòu)問題導(dǎo)致相應(yīng)器官缺血，則需要血管介入或外科手術(shù)干預(yù)以恢復(fù)血供保護(hù)臟器功能。

9 兒童TA能徹底治好嗎？

大部分TA患兒對(duì)治療較為敏感，如能早期正規(guī)治療則預(yù)后較好，可以有較高的生活質(zhì)量；但如果錯(cuò)過急性期早期干預(yù)時(shí)機(jī)，病程進(jìn)入慢性階段，出現(xiàn)了管腔狹窄等結(jié)構(gòu)問題，如嚴(yán)重主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致頑固高血壓或嚴(yán)重后遺癥導(dǎo)致重要臟器功能障礙，則預(yù)后不佳。因此，早期診斷及時(shí)治療對(duì)于改善TA預(yù)后至關(guān)重要。

總之，兒童TA不容忽視，當(dāng)孩子出現(xiàn)長期發(fā)熱、常規(guī)抗感染治療無效或不明原因高血壓、頭暈、頭痛、失明、脈搏減弱、血管雜音、間歇性跛行、腹痛、肢體發(fā)涼、麻木等癥狀時(shí)，請(qǐng)盡快到兒童風(fēng)濕免疫科就診。