器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中的探索與思考

黃為，陳躍平，章曉云，董盼鋒，卓映宏，韋宗波，劉榮發(fā)

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院創(chuàng)傷骨科與手外科，廣西南寧 530011）

醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)本科生將人文、醫(yī)學(xué)、專業(yè)知識(shí)與疾病診療相結(jié)合的過(guò)程，是醫(yī)學(xué)本科教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)盧書明[1]等人的調(diào)研發(fā)現(xiàn)：目前，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)仍存在一些問(wèn)題，主要包括帶教教師數(shù)量不足、教學(xué)方法傳統(tǒng)，實(shí)習(xí)醫(yī)生基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)、動(dòng)手能力不強(qiáng)以及自主學(xué)習(xí)能力不高等問(wèn)題，有47.9%的臨床實(shí)習(xí)生認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)效果較差或一般。目前，我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)院校已開展醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)的改革，涉及管理制度、教師隊(duì)伍、課程設(shè)計(jì)、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)硬件等方面，并且取得了一定的進(jìn)展。但是，部分醫(yī)學(xué)院校在改革力度、改革形式等方面仍存在較大的差別，也存在一定的問(wèn)題。

因此，本文基于國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》[2]提出的“加快基于器官系統(tǒng)的基礎(chǔ)與臨床整合式教學(xué)改革”，以器官系統(tǒng)學(xué)習(xí)（OBP）、基于問(wèn)題學(xué)習(xí)（PBL）、小組教學(xué)模式為結(jié)構(gòu)框架，以現(xiàn)代骨骼系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)與中醫(yī)骨傷科學(xué)實(shí)踐教學(xué)相整合為內(nèi)容核心，以配套的考核評(píng)估為正反饋機(jī)制，提出以器官系統(tǒng)為主線、以臨床問(wèn)題及實(shí)踐為導(dǎo)向的教學(xué)模式，將醫(yī)學(xué)與人文、理論與實(shí)踐有機(jī)整合，為創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系提供新思路。

1 器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)的醫(yī)學(xué)院校本科教育為五年制，前四年為大學(xué)基礎(chǔ)教育，大多采用學(xué)科分段式的教學(xué)方法。這種傳統(tǒng)的教學(xué)方法，能夠使學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科有所了解，主要突出學(xué)生對(duì)學(xué)科知識(shí)掌握的完整性，但在一定程度上妨礙了學(xué)生對(duì)某一疾病知識(shí)體系的理解，加之在前期的教學(xué)過(guò)程中，學(xué)科之間獨(dú)立、缺乏聯(lián)系，導(dǎo)致了學(xué)生難以形成系統(tǒng)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。因此，需要應(yīng)用基于器官系統(tǒng)學(xué)習(xí)的教學(xué)模式。

OBL（Operation-Based Learning, 基于操作的學(xué)習(xí)）教學(xué)模式以人體器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)緊密融合，通過(guò)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的完整性和系統(tǒng)性。在臨床實(shí)習(xí)期間，教師運(yùn)用OBL 教學(xué)模式，可提高實(shí)習(xí)生內(nèi)外科的臨床橫向思維和OBL 的疾病診療縱向思維，進(jìn)而促進(jìn)學(xué)生分析、解決問(wèn)題能力的提升[3]。OBL 教學(xué)模式的具體實(shí)施，除了教學(xué)內(nèi)容的改變，也包括多種提高學(xué)習(xí)效率的教學(xué)形式，如導(dǎo)師制、PBL 教學(xué)模式、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)等[4]。其中PBL 教學(xué)模式，即在教學(xué)過(guò)程中以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生通過(guò)查閱書籍、資料，并通過(guò)小組討論的形式來(lái)解決問(wèn)題，這樣既可以鍛煉學(xué)生獨(dú)立自主解決問(wèn)題的能力，又能夠激發(fā)學(xué)生的潛力和創(chuàng)造力，進(jìn)一步提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性、整體素質(zhì)以及對(duì)所學(xué)知識(shí)的運(yùn)用能力[5]。但是，PBL模式也存在一定的缺陷，如果在醫(yī)學(xué)生前期學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的過(guò)程中，過(guò)多使用以臨床問(wèn)題為引導(dǎo)的教學(xué)模式，會(huì)導(dǎo)致學(xué)生注意力集中在解決問(wèn)題上，從而忽略了對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握，其所學(xué)知識(shí)缺乏系統(tǒng)性和連貫性。本研究課題在前期整合OBL 和PBL 教學(xué)模式優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，基于廣西中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)際情況（骨傷科帶教教師無(wú)法實(shí)現(xiàn)1∶1 配比），選擇在醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)模式的框架中加入小組教學(xué)，能最大限度發(fā)揮OBL、PBL、小組教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。

2 器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式發(fā)展的必要性

2.1 器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式是臨床實(shí)踐的客觀需求

傳統(tǒng)的分段式教學(xué)方法突出學(xué)科知識(shí)的完整性和獨(dú)立性，未能讓學(xué)生理解疾病體系，不利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。國(guó)內(nèi)外部分高校引入OBL 教學(xué)模式，并結(jié)合自身特點(diǎn)，衍生出不同特點(diǎn)的OBL 模式。如美國(guó)UCLA-DGSOM 運(yùn)用了基于器官系統(tǒng)學(xué)習(xí)和PBL 結(jié)合的教學(xué)模式，在教學(xué)中體現(xiàn)了“以學(xué)生為中心”“以案例應(yīng)用為根本”的特點(diǎn)[6]。周慶等[7]探索了“基于器官系統(tǒng)學(xué)習(xí)”的本科臨床實(shí)踐教學(xué)模式，在教學(xué)過(guò)程中加入本科生導(dǎo)師制、多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)、PBL、CBL 等，這種OBL 臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式同樣提高了實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量，受到了實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生的普遍認(rèn)可。因此，立足廣西中醫(yī)藥大學(xué)實(shí)際情況，借鑒國(guó)內(nèi)外的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)中醫(yī)骨傷科學(xué)的醫(yī)學(xué)教育課程，在五年制醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生的中醫(yī)骨傷科學(xué)實(shí)踐教學(xué)中使用器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式，以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，結(jié)合最新的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果（現(xiàn)代骨骼系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)），在教學(xué)中根據(jù)臨床實(shí)際病例，全面深入剖析疾病的本質(zhì)，讓學(xué)生對(duì)疾病體系有全面而深入的了解，同時(shí)提高學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力。

2.2 器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式是醫(yī)學(xué)教育的客觀需求

現(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)教學(xué)也逐漸采用線上教學(xué)[8]。相對(duì)于傳統(tǒng)的課堂教學(xué)，線上教學(xué)具有一些優(yōu)勢(shì)，包括優(yōu)秀教育資源的共享、教學(xué)的高效化、臨床和實(shí)驗(yàn)室實(shí)踐時(shí)間的增加等。尤其是現(xiàn)階段，由于諸多因素的影響，國(guó)內(nèi)外利用軟件進(jìn)行線上醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)的比例逐漸增加。但是，線上教學(xué)主要是教師向?qū)W生講解知識(shí)點(diǎn)，師生之間缺少互動(dòng)，也缺少“以學(xué)生為主”的課程設(shè)計(jì)；同時(shí)碎片化的教學(xué)形式對(duì)學(xué)生理解知識(shí)體系造成一定的影響。本文開展器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式的研究，以臨床需求為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心，在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中從斷層解剖、分子生物、分子病理、生物力學(xué)、骨與其他器官等方面剖析疾病本質(zhì)，讓實(shí)習(xí)生對(duì)骨科相關(guān)疾病的診治、預(yù)后等方面形成完整的知識(shí)體系，并引導(dǎo)學(xué)生探索疾病本質(zhì)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主觀能動(dòng)性。

2.3 器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式是提高醫(yī)學(xué)本科生創(chuàng)新能力的客觀需求

器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式，是在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新的器官系統(tǒng)基礎(chǔ)與臨床整合式教學(xué)改革思想，以最新的臨床研究成果，剖析現(xiàn)階段臨床問(wèn)題的本質(zhì)，針對(duì)病因開展精準(zhǔn)醫(yī)療[9]。比如，骨骼除了具有保護(hù)、支撐、造血、貯存的功能，還具有承重的作用，所以部分骨骼的復(fù)位、修復(fù)、假體置換對(duì)生物力學(xué)穩(wěn)定性有極高的要求，但不同的臨床病例的特點(diǎn)不盡相同。斷層解剖知識(shí)能幫助分析X 線片、CT、MRI 結(jié)果；分子生物知識(shí)能幫助臨床研究不同系統(tǒng)中生物分子之間生物活性的分子基礎(chǔ)；分子病理知識(shí)能提高臨床診斷、治療的準(zhǔn)確性，是精準(zhǔn)醫(yī)療、分子靶向治療的重要基礎(chǔ)；骨骼與其他器官相互聯(lián)系，是整體觀念的體現(xiàn)。所以，在醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)教育中，針對(duì)此類臨床重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行講解，不僅能提高本科生的臨床實(shí)踐能力，還能借助具體臨床問(wèn)題，幫助本科生了解醫(yī)學(xué)最新的研究進(jìn)展，培養(yǎng)本科生的創(chuàng)新意識(shí)。

3 器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式在教學(xué)中的實(shí)踐

3.1 器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的主要目標(biāo)

將中醫(yī)骨傷科學(xué)與器官系統(tǒng)基礎(chǔ)、臨床整合式教學(xué)改革結(jié)合在一起，并根據(jù)骨傷科疾病的特點(diǎn)，針對(duì)性地提出現(xiàn)代骨骼系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)（斷層解剖、分子生物、分子病理、生物力學(xué)、骨與其他器官等）在中醫(yī)骨傷科學(xué)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用，并評(píng)估和思考新型中醫(yī)骨傷科學(xué)實(shí)踐教學(xué)課程在醫(yī)學(xué)本科生實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值，為探索未來(lái)中醫(yī)骨傷科學(xué)發(fā)展提供新思路。

3.2 器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的課程內(nèi)容

課程計(jì)劃中包括PBL 模式教學(xué)、理論教學(xué)、實(shí)踐操作教學(xué)、臨床早期接觸的學(xué)習(xí)、教學(xué)查房五個(gè)方面的教學(xué)形式，教師需嚴(yán)格按照教案進(jìn)行教學(xué)，具體如下：（1）PBL 模式教學(xué)包括兩個(gè)部分：第一部分為通過(guò)臨床病案的教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)真實(shí)案例進(jìn)行思考，并提出相關(guān)問(wèn)題，要求學(xué)生在課后進(jìn)行資料、文獻(xiàn)的查閱；第二部分為學(xué)生針對(duì)問(wèn)題提出解決方案，并互相討論，再結(jié)合指導(dǎo)教師的意見，最終形成對(duì)該疾病全面、系統(tǒng)的理解。（2）理論教學(xué)：帶教教師嚴(yán)格按照教案進(jìn)行理論教學(xué)。理論教學(xué)范圍為醫(yī)院制定的本科室教學(xué)任務(wù)，內(nèi)容包括器官系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)和教學(xué)大綱要求。（3）實(shí)踐操作教學(xué)：教師根據(jù)骨傷科實(shí)踐操作技能考核項(xiàng)目進(jìn)行教學(xué)，讓學(xué)生熟練掌握每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)、考點(diǎn)以及臨床實(shí)踐中的操作重點(diǎn)。（4）臨床早期接觸的學(xué)習(xí)：本階段是在PBL 模式教學(xué)第二部分結(jié)束后開展，時(shí)間約為1h，帶教教師選取本科室現(xiàn)有病人，為以學(xué)生為中心的教學(xué)查房做好準(zhǔn)備，讓學(xué)生先進(jìn)行模仿，后靈活應(yīng)用。（5）教學(xué)查房：根據(jù)擬定的教案和周課程計(jì)劃，分小組依次展開為期三周的臨床實(shí)習(xí)帶教活動(dòng)。

3.3 器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式在中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的評(píng)估方法

針對(duì)中醫(yī)骨傷科學(xué)學(xué)科特色，從實(shí)踐技能、綜合筆試、人文醫(yī)學(xué)三方面設(shè)計(jì)具體考核內(nèi)容，并在實(shí)習(xí)生入科前、出科前對(duì)納入研究的學(xué)生進(jìn)行考核、評(píng)分。考試范圍為骨關(guān)節(jié)疾病的分類與病因病機(jī)、診斷、治療方法，胸腰骨盆損傷、上肢損傷、下肢損傷、頸肩臂痛、腰腿痛、骨腫瘤、骨關(guān)節(jié)及肢體畸形，以及其他常見疾病等，包括10 道單選題和20 道多選題。

4 器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式在教學(xué)中遇到的挑戰(zhàn)與對(duì)策

4.1 完善相關(guān)教學(xué)材料

由于目前我國(guó)實(shí)施器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式的高等醫(yī)學(xué)院校并不多[10]，故而并沒(méi)有過(guò)多的案例、教案可作為參考。因此，教師在研究初期需制定新型中醫(yī)骨傷科學(xué)實(shí)踐課程教學(xué)方案以及配套考核方案。首先，需制定考核項(xiàng)目；其次，根據(jù)考核項(xiàng)目的難易程度有側(cè)重點(diǎn)地設(shè)計(jì)周課程計(jì)劃；最后，根據(jù)具體課程計(jì)劃，結(jié)合現(xiàn)代骨骼系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)，編寫相關(guān)教案。同時(shí)，結(jié)合PBL 模式、小組教學(xué)模式等，教師需將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床、理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，從而培養(yǎng)學(xué)生能夠用整體思維診治疾病。

4.2 培育教學(xué)師資力量

長(zhǎng)期以來(lái)，教師多使用以學(xué)科為中心的教學(xué)模式[11]。帶教教師在使用新教學(xué)模式的過(guò)程中，還存在一些問(wèn)題，如部分教師對(duì)器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)課程實(shí)施方法、授課內(nèi)容不明確，習(xí)慣于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，不適應(yīng)新型的教學(xué)模式[12]。因此，為了讓帶教教師適應(yīng)新的教學(xué)模式，首先，需要對(duì)參加項(xiàng)目的教師進(jìn)行教學(xué)方法與技巧的培訓(xùn)，不斷優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容；其次，可通過(guò)公開課、教學(xué)示范等形式，不斷促進(jìn)教學(xué)方法的改進(jìn)，從而滿足學(xué)生的需求；最后，對(duì)教學(xué)中的難點(diǎn)、學(xué)生的疑問(wèn)，教師可通過(guò)交流經(jīng)驗(yàn)的方式，改變教學(xué)方法。

4.3 改變傳統(tǒng)教學(xué)理念

在傳統(tǒng)的學(xué)科教育中，缺乏醫(yī)學(xué)臨床整合的思想[13]。器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式順應(yīng)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的要求，對(duì)學(xué)科間的有機(jī)結(jié)合起到了促進(jìn)作用。該模式不僅有利于學(xué)生形成醫(yī)學(xué)知識(shí)整體觀念，使學(xué)生對(duì)器官系統(tǒng)有整體、全面的認(rèn)識(shí)，同時(shí)對(duì)帶教教師也提出了更高的要求，要求骨傷科教師熟知解剖學(xué)、生物力學(xué)、分子病理學(xué)、分子生物學(xué)以及骨骼與其他器官的相關(guān)內(nèi)容，具備多學(xué)科的知識(shí)儲(chǔ)備[14]。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上，本文對(duì)器官系統(tǒng)—臨床整合教學(xué)模式在中醫(yī)骨傷科學(xué)實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中的應(yīng)用進(jìn)行了研究，以器官系統(tǒng)學(xué)習(xí)、基于問(wèn)題學(xué)習(xí)、小組教學(xué)模式為結(jié)構(gòu)框架，以現(xiàn)代骨骼系統(tǒng)基礎(chǔ)知識(shí)與中醫(yī)骨傷科學(xué)實(shí)踐相整合為內(nèi)容核心，以配套的考核評(píng)估為正反饋機(jī)制，構(gòu)建了以臨床問(wèn)題及實(shí)踐為導(dǎo)向、以器官系統(tǒng)為主線的教學(xué)模式，該教學(xué)模式能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床、醫(yī)學(xué)與人文、理論與實(shí)踐有機(jī)整合前后貫通，為完善醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系提供新思路。