老年機(jī)械通氣患者胃腸道功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與撤機(jī)失敗相關(guān)性研究

張冬冬,吳曉飛,郭 蘭

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,安徽 蚌埠 233040;2.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,安徽 蚌埠 233004)

對(duì)于老年呼吸衰竭患者來(lái)說(shuō),機(jī)械通氣是較為有效的生命支持手段,但此類患者面臨著撤機(jī)困難及撤機(jī)失敗的問(wèn)題[1]。相關(guān)研究[2]顯示,行機(jī)械通氣患者第一次撤機(jī)失敗率高達(dá)30%,且撤機(jī)失敗者在48 h內(nèi)需再次進(jìn)行氣管插管,延緩恢復(fù)進(jìn)程,且使病死率升高。研究[3]指出,準(zhǔn)確把握撤機(jī)時(shí)機(jī),對(duì)呼吸衰竭有遏制作用,繼而減少肺損傷、改善患者預(yù)后。胃腸道是發(fā)生多器官功能衰竭綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的中心器官,而機(jī)械通氣患者胃腸道功能障礙發(fā)生率較高,因此該類患者M(jìn)ODS發(fā)生率及死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[4]。另外,老年機(jī)械通氣患者普遍存在高代謝、高分解及嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)等,極易出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。文獻(xiàn)[5]報(bào)道,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效改善機(jī)械通氣患者通氣時(shí)間及預(yù)后。鑒于此,本研究主要分析老年機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗與胃腸道功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入的92例老年機(jī)械通氣患者均為2021年11月至2023年1月期間所收治的住院患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①患者符合機(jī)械通氣條件:嚴(yán)重意識(shí)障礙,氣道分泌物多且引流障礙,呼吸頻率>40次/min或<8次/min;氧合指數(shù)<200 mmHg或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<50 mmHg;②納入對(duì)象年齡超過(guò)65歲;③首次行機(jī)械通氣;④患者及其家屬均知情本研究,且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):①肺部出現(xiàn)惡性病變者;②有肺部手術(shù)史者;③臨床相關(guān)資料不完整者。本研究符合《赫爾辛基宣言》及其附錄準(zhǔn)則。

1.2 研究方法 評(píng)估受試對(duì)象是否符合相關(guān)撤機(jī)條件,撤機(jī)后進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(SBT),時(shí)間為120 min,并觀察患者是否出現(xiàn)以下情況:①呼吸頻率超過(guò)8次/min或低于35次/min;②自主呼氣潮氣量大于4 ml/kg;③呼吸頻率/潮氣量低于105;④心率低于140次/min;⑤血氧飽和度超過(guò)90%。符合上述情況患者再次觀察48 h,不重新機(jī)械通氣者為撤機(jī)成功,而無(wú)法通過(guò)SBT試驗(yàn)或重新機(jī)械通氣的患者判定為撤機(jī)失敗。

1.3 觀察指標(biāo) ①收集撤機(jī)成功與撤機(jī)失敗患者的一般資料,包括性別、年齡、吸煙史、分泌物引流量、累積機(jī)械通氣時(shí)間,以及機(jī)械通氣后的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等。②MODS:指原發(fā)病發(fā)生24 h后患者同時(shí)或序貫發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官、系統(tǒng)功能障礙。③胃腸道功能障礙:符合《重癥病人胃腸功能障礙腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)(2021版)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。④營(yíng)養(yǎng)狀況:使用病人整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表(PG-SGA)分析營(yíng)養(yǎng)狀況,其中重度營(yíng)養(yǎng)不良(9分及以上)、中度營(yíng)養(yǎng)不良(4～8分)、營(yíng)養(yǎng)正常(0～3分)。⑤統(tǒng)計(jì)患者撤機(jī)失敗發(fā)生率。⑥分析老年機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 老年機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗情況 92例患者撤機(jī)失敗24例,撤機(jī)失敗率26.09%(24/92)。

2.2 兩組患者一般資料對(duì)比 兩組患者吸煙史、累積機(jī)械通氣時(shí)間、MODS、胃腸道功能障礙、營(yíng)養(yǎng)狀況、WBC、PCT、CRP、APACHEⅡ評(píng)分、Scr、BUN比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.3 老年機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的多因素Logistic回歸分析 以機(jī)械通氣撤機(jī)情況為因變量(成功=0,失敗=1),單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(無(wú)吸煙史為0,有吸煙史為1;累積機(jī)械通氣時(shí)間≤7 d為0,>7 d為1;未發(fā)生MODS為0,發(fā)生MODS為1;未發(fā)生胃腸道功能障礙為0,發(fā)生胃腸道功能障礙為1;WBC、PCT、CRP、APACHE Ⅱ評(píng)分、Scr、BUN均為連續(xù)變量),多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,MODS、胃腸道功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良為老年機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。見表2。

表2 老年機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

機(jī)械通氣主要作用為糾正二氧化碳潴留及缺氧情況,改善呼吸功能,從而提高患者生存率,是治療呼吸衰竭的有效手段,尤其對(duì)于老年群體,其作用更加明顯。但撤機(jī)失敗可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗,以及增加心肺功能負(fù)擔(dān)等,不利于患者預(yù)后[7-8]。采取機(jī)械通氣治療措施的病患大多數(shù)存在缺氧情況,而胃腸黏膜缺氧及缺血是導(dǎo)致胃腸功能障礙的重要誘因。此外,人體消化道可儲(chǔ)存細(xì)菌及內(nèi)毒素,在MODS發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[9]。老年機(jī)械通氣群體由于年齡增長(zhǎng),其各項(xiàng)身體機(jī)能減退,加之無(wú)法正常進(jìn)食,病患普遍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[10]。

研究發(fā)現(xiàn),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)于穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境、降低消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生率和病發(fā)率有顯著作用[11]。因此本文主要分析老年機(jī)械通氣患者胃腸道功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與撤機(jī)失敗之間的關(guān)系。

在本次研究中,92例老年機(jī)械通氣患者中共有24例撤機(jī)失敗,撤機(jī)失敗率為26.09%(24/92),與李萍等[12]研究結(jié)果大致相同,說(shuō)明撤機(jī)失敗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高。同時(shí),對(duì)撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),MODS、胃腸道功能障礙、營(yíng)養(yǎng)狀況為老年機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的獨(dú)立影響因素。其原因在于老年群體免疫力低下,胃腸道蠕動(dòng)能力不足,且可能合并基礎(chǔ)疾病,故此類病患胃腸道功能障礙例如胃腸道應(yīng)激性潰瘍、運(yùn)動(dòng)能力減弱等的發(fā)生率更高[13]。胃腸道是全身代謝較為活躍的器官,同時(shí)也是一個(gè)巨大的細(xì)菌庫(kù),是大量炎癥介質(zhì)及免疫炎性細(xì)胞激活的重要場(chǎng)所,因此胃腸道黏膜在抵御細(xì)菌入侵方面發(fā)揮著重要作用[14-15]。另外,此類患者出現(xiàn)胃腸道癥狀后,可能存在無(wú)法明確表達(dá)的情況,未及時(shí)處理后較易發(fā)生胃腸道功能障礙。一旦發(fā)生胃腸道功能障礙,病患腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素出現(xiàn)移位,引發(fā)炎性反應(yīng),可對(duì)遠(yuǎn)隔器官產(chǎn)生損害;進(jìn)入血液后,可引起菌血癥,最終誘發(fā)MODS及全身炎癥反應(yīng)綜合征。除此之外,病患在出現(xiàn)胃腸道功能障礙后,其免疫能力顯著下降,感染性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,從而增加病患撤機(jī)難度。嚴(yán)重應(yīng)激包括疼痛、炎癥等均能促進(jìn)患者分解代謝加快,加快內(nèi)源性營(yíng)養(yǎng)消耗,使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài),伴隨著各類因素對(duì)胃腸道功能的影響,患者營(yíng)養(yǎng)狀況受到極大影響[16-17]。另外,老年機(jī)械通氣患者多為重癥,難以正常進(jìn)食,且營(yíng)養(yǎng)攝取功能下降,代謝加快,致使患者存在極大的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);而營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)呼吸功能的恢復(fù)產(chǎn)生極大的影響,使機(jī)械通氣的時(shí)間延長(zhǎng)。營(yíng)養(yǎng)狀況是危重癥患者病情發(fā)展及預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)[18]。老年機(jī)械通氣患者由于長(zhǎng)期輔助呼吸致使膈肌活動(dòng)量明顯降低,膈肌功能下降;此外營(yíng)養(yǎng)不良致使膈肌收縮力下降,活動(dòng)幅度下降,可加重呼吸功能障礙,因此患者脫機(jī)困難,其撤機(jī)失敗率也隨之增加[19-20]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在維護(hù)機(jī)械通氣患者胃腸道完整性、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境方面具有顯著優(yōu)勢(shì),可提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)水平并改善呼吸肌功能,且能降低菌群移位、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),繼而有效提高撤機(jī)成功率。由此可見營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)老年機(jī)械通氣患者的影響極大。

臨床老年機(jī)械通氣患者出現(xiàn)胃腸道功能障礙及營(yíng)養(yǎng)不良后,可能會(huì)造成病情惡化并增加撤機(jī)失敗率,因此在臨床中需采取積極有效措施進(jìn)行防治:①及時(shí)糾正休克,防止患者出現(xiàn)胃腸黏膜缺血、缺氧情況;②對(duì)于危重癥患者及時(shí)給予胃黏膜保護(hù)劑;③合理應(yīng)用抗生素避免腸內(nèi)菌群失調(diào),及早通便減少腸內(nèi)內(nèi)毒素及細(xì)菌;④使用早期足量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),保證患者營(yíng)養(yǎng)需求。

綜上所述,胃腸道功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是老年機(jī)械通氣患者撤機(jī)失敗的影響因素,可預(yù)測(cè)撤機(jī)難度并給予針對(duì)性治療,為撤機(jī)策略提供科學(xué)參考,從而降低撤機(jī)失敗率。由于本研究樣本量偏少且為單中心回顧性研究,故結(jié)果可能存在偏倚,因此本研究結(jié)論還需要更大規(guī)模的多中心臨床試驗(yàn)去證實(shí)。