遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合Barthel評(píng)分層級(jí)居家護(hù)理對腦卒中病人的影響

張 清,黃燕珠

腦卒中作為臨床常見腦血管疾病,具有較高的致死率及致殘率,楊雅馨等[1]指出,60%～70%的病人在治療后出現(xiàn)不同程度的肢體功能或語言功能障礙,嚴(yán)重影響病人日常生活能力。同時(shí),多數(shù)病人在治療后回到家中進(jìn)行康復(fù)治療,但由于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練療法的實(shí)施對康復(fù)設(shè)備、訓(xùn)練環(huán)境、病人殘余肌力均有一定要求,同時(shí)病人缺乏護(hù)理相關(guān)知識(shí),導(dǎo)致其難以開展有效的訓(xùn)練,進(jìn)而影響了神經(jīng)功能及生活能力的恢復(fù)[2]。早期接受集中規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練,對腦卒中病人重塑肢體功能,降低傷殘非常重要。運(yùn)動(dòng)想象療法就是一種適宜遠(yuǎn)距離實(shí)施的家庭干預(yù)康復(fù)療法。有學(xué)者指出,對該類病人實(shí)施遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)想象療法能夠在一定程度上改善其日常生活能力[3],該療法作為新型療法,通過調(diào)動(dòng)病人感官,模仿實(shí)際行動(dòng)的時(shí)間及空間,進(jìn)而誘導(dǎo)大腦皮層相應(yīng)區(qū)域接受康復(fù)訓(xùn)練,已達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能改善的目的,另外,由于該療法對場地、設(shè)施及經(jīng)濟(jì)無特殊要求,因此能夠運(yùn)用于居家康復(fù)護(hù)理中[4]。Barthel評(píng)分可用于評(píng)估腦卒中病人基本日常生活活動(dòng)能力,一般在住院期間由醫(yī)生或護(hù)士對病人進(jìn)行評(píng)估,并據(jù)此根據(jù)病人日常生活的短板提供更為優(yōu)質(zhì)化和針對性的護(hù)理,但是由于目前對于腦卒中出院后的家庭護(hù)理尚未成為各醫(yī)院的常規(guī)模式,因此Barthel評(píng)分較少用于出院后居家康復(fù)護(hù)理的測評(píng)指標(biāo)。為探究基于遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)想象療法居家康復(fù)護(hù)理對腦卒中病人日常生活能力、神經(jīng)功能及生活質(zhì)量的影響,對2020年8月—2021年10月在本院進(jìn)行腦卒中治療的120例病人開展對比研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月—2021年10月在本院進(jìn)行腦卒中治療的120例病人,其中研究組男36例,女24例;年齡47～73(61.59±5.11)歲;病程3～14(7.59±2.14)d;病理類型:腦梗死35例,腦出血25例;病灶部位:左側(cè)31例,右側(cè)29例。對照組男38例,女22例;年齡48～74(60.76±5.56)歲;病程3～14(7.23±2.46)d;病理類型:腦梗死34例,腦出血26例;病灶部位:左側(cè)33例,右側(cè)27例。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將其分為常規(guī)組及研究組,每組病人60例,兩組病人基礎(chǔ)資料如表1所示,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人基礎(chǔ)資料比較

表2 兩組病人不同時(shí)間ADL評(píng)分比較 單位:分

表3 兩組病人不同時(shí)間NIHSS評(píng)分比較 單位:分

表4 兩組病人不同時(shí)間生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位:分

表5 兩組病人不同時(shí)間不良情緒評(píng)分比較 單位:分

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):1)病人癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];2)病人認(rèn)知水平及溝通能力正常;3)病人入院時(shí),美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分<15分;4)病人居家康復(fù)期間有固定照顧者;5)病人能夠按時(shí)接受隨訪及復(fù)診;6)病人及其家屬對本次研究知情,并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn):1)病人伴有精神類疾病;2)病人伴有其他類型顱內(nèi)損傷;3)病人因其他原因出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能異常;4)病人伴有惡性腫瘤或心、肝、腎等臟器功能異常。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組

對常規(guī)組病人行常規(guī)居家護(hù)理,指導(dǎo)病人進(jìn)行口腔肌肉訓(xùn)練,語言訓(xùn)練、飲食訓(xùn)練,加強(qiáng)病人健康教育,適度運(yùn)動(dòng),合理調(diào)整病人飲食,減少不良嗜好及生活習(xí)慣,規(guī)范作息,提高病人配合度。包括:1)出院指導(dǎo),病人出院時(shí),由責(zé)任護(hù)士告知病人日常生活中注意事項(xiàng)、常見并發(fā)癥類型及護(hù)理干預(yù)措施等內(nèi)容;2)飲食干預(yù),根據(jù)病人病情恢復(fù)情況及營養(yǎng)狀態(tài)開展飲食干預(yù),鼓勵(lì)病人多使用富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、維生素類食物,并降低鹽分、高脂肪食物的攝入,同時(shí)增加水果及蔬菜的攝入;3)日常生活干預(yù),要求病人家屬督促病人戒煙限酒,并保持充足的睡眠;4)運(yùn)動(dòng)干預(yù),指導(dǎo)病人家屬每日對病人四肢按摩,同時(shí)鼓勵(lì)病人主動(dòng)進(jìn)行肢體活動(dòng)訓(xùn)練及穿衣、進(jìn)食、如廁等日常生活行為練習(xí);5)隨訪,于病人出院后1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月,對病人進(jìn)行電話隨訪,以了解其病情改善情況。

1.3.2 研究組

研究組病人在常規(guī)居家護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合Barthel評(píng)分分層級(jí)居家護(hù)理策略,具體措施包括以下內(nèi)容。

1.3.2.1 組建遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)想象療法Barthel評(píng)分分層層級(jí)居家護(hù)理工作小組

根據(jù)國際遠(yuǎn)程護(hù)理能力框架相關(guān)要求,篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)的5名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士組成干預(yù)小組,其中包括2名康復(fù)專科護(hù)士,并在開展本次研究前,對小組成員進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括遠(yuǎn)程想象療法理念、注意事項(xiàng)、相應(yīng)量表使用方法、常用指導(dǎo)語等,并在培訓(xùn)后對其進(jìn)行考核,以保證培訓(xùn)效果。

1.3.2.2 病人情況調(diào)查

病人出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士記錄病人基礎(chǔ)資料,包括年齡、性別、受教育程度、居住方式、固定照顧者角色、診斷、治療方法、預(yù)計(jì)恢復(fù)程度及肢體活動(dòng)能力等。

1.3.3 干預(yù)方法

本次干預(yù)以提高病人日常生活能力為目標(biāo)。1)放松:保證房間安靜,指導(dǎo)病人仰臥2～3 min,可通過播放舒緩音樂的方式幫助病人放松,并通過指導(dǎo)語,使病人保持平靜的心態(tài)。2)執(zhí)行想象任務(wù):告知病人要開展的訓(xùn)練內(nèi)容,包括洗臉、穿衣、梳頭、刷牙、用餐、抓取物品、寫字等日常生活行為及踝、膝、髖、腕、肘、肩等關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展訓(xùn)練。3)明確任務(wù)環(huán)境:指導(dǎo)病人閉上眼睛,并引導(dǎo)其最大程度的想象動(dòng)作環(huán)境,建立清晰、生動(dòng)的畫面,同時(shí)調(diào)動(dòng)全身感覺,包括視覺、聽覺,并高度集中注意力將畫面實(shí)現(xiàn),時(shí)間以5～10 min為宜。4)重復(fù)練習(xí):再次引導(dǎo)病人想象以上動(dòng)作,并通過引導(dǎo)語,幫助病人轉(zhuǎn)換不同場景,以提高運(yùn)動(dòng)想象效果。5)現(xiàn)實(shí)感受:在練習(xí)后引導(dǎo)病人將注意力集中在現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境,并感受周圍的聲音,護(hù)理人員由10數(shù)到1,指導(dǎo)其睜開眼睛。6)休息及反饋:在想象運(yùn)動(dòng)結(jié)束后指導(dǎo)病人再次平躺,休息5 min,休息期間護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)病人放松,詢問其對運(yùn)動(dòng)想象的感受及肢體感受,同時(shí)鼓勵(lì)病人對該干預(yù)方法提出意見及建議。7)語音訓(xùn)練:指導(dǎo)病人進(jìn)行簡單的口形練習(xí),練習(xí)鼓腮、抿嘴、伸舌等動(dòng)作,進(jìn)行面部肌肉的鍛煉,學(xué)習(xí)漢語拼音的發(fā)音,學(xué)習(xí)阿拉伯?dāng)?shù)字的發(fā)音以及一些簡單的生活常用語,幫助病人首先解決日常生活中所必須用到的簡單短語,鼓勵(lì)病人勇敢的表達(dá)自己的需求,指導(dǎo)病人每天閱讀報(bào)紙、詩歌等,幫助病人建立起閱讀的興趣。8)幫助病人加強(qiáng)對于身邊事物的感知能力:護(hù)士通過發(fā)出指令結(jié)合手勢,幫助病人進(jìn)行理解,同時(shí)要求病人復(fù)述詞匯,增加語言理解力,提高表達(dá)能力,重點(diǎn)加強(qiáng)病人對于字的理解,可通過卡片、圖畫等形式幫助病人理解。根據(jù)每位病人的接受程度以及學(xué)習(xí)能力制訂不同的有針對性的訓(xùn)練計(jì)劃,幫助病人提高治療效果。9)出院前對病人進(jìn)行Barthel評(píng)分,滿分為100分,根據(jù)評(píng)分進(jìn)行分級(jí),其中低于40分者為第一層級(jí)康復(fù)護(hù)理,41～60分為第二層級(jí)康復(fù)護(hù)理,61～99分進(jìn)行第三層級(jí)康復(fù)護(hù)理,100分的病人進(jìn)行第四層級(jí)康復(fù)護(hù)理。對第一層級(jí)康復(fù)護(hù)理的病人,由于日常生活能力較差,由團(tuán)隊(duì)成員對病人的主要照護(hù)者進(jìn)行關(guān)于基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、健康指導(dǎo)以及護(hù)理技能的培訓(xùn),并由社區(qū)醫(yī)院或?qū)I(yè)護(hù)理人員上門服務(wù),對病人或家屬每周進(jìn)行1次隨訪,隨訪形式為電話或上門,了解病人的居家護(hù)理、康復(fù)情況等,并根據(jù)病人需求予以指導(dǎo)。對第二層級(jí)康復(fù)護(hù)理的病人,由團(tuán)隊(duì)成員對病人的主要照護(hù)者進(jìn)行關(guān)于基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、健康指導(dǎo)以及護(hù)理技能的培訓(xùn),建議由接受培訓(xùn)的家屬對病人進(jìn)行護(hù)理,或請專業(yè)護(hù)工進(jìn)行護(hù)理,對病人或家屬每2周進(jìn)行1次隨訪,隨訪形式為電話或上門。對第三層級(jí)康復(fù)護(hù)理的病人,由團(tuán)隊(duì)成員對其進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理指導(dǎo)、健康指導(dǎo)、照護(hù)者相關(guān)技能指導(dǎo),建議由家屬或護(hù)工進(jìn)行護(hù)理,對其進(jìn)行隨訪的頻率為每3周1次,以電話或上門的形式隨訪。對于第四層級(jí)康復(fù)護(hù)理的病人,主要由團(tuán)隊(duì)成員對其進(jìn)行健康指導(dǎo)或相關(guān)技能指導(dǎo),以電話或上門的方式進(jìn)行隨訪,頻率為每4周1次。

1.3.4 干預(yù)時(shí)間及方法

1)干預(yù)時(shí)間:運(yùn)動(dòng)想象干預(yù)時(shí)間為每次30 min,每周2次連續(xù)干預(yù)3個(gè)月;2)干預(yù)方法:采用視頻通訊方式,并由病人的照顧者協(xié)助護(hù)理人員開展對病人體位的干預(yù);3)隨訪:根據(jù)病人反饋情況,定期評(píng)估病人日常生活能力,同時(shí)對病人在日常生活行為中的薄弱環(huán)節(jié)采取反復(fù)干預(yù),以提高其相應(yīng)能力。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 日常生活活動(dòng)能力

采用日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)[6]評(píng)價(jià)病人日常生活活動(dòng)能力,該量表包括個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)、進(jìn)食動(dòng)作等9個(gè)維度,共計(jì)50項(xiàng)條目,各條目評(píng)分為0～2分,滿分為100分,評(píng)分與其日常生活活動(dòng)能力成正比,該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.896。

1.4.2 神經(jīng)功能

采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]評(píng)價(jià)病人神經(jīng)功能,該量表包括意識(shí)水平、視野等11個(gè)條目,評(píng)分與病人神經(jīng)功能成反比,該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.902。

1.4.3 生活質(zhì)量

采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定表(GQOLI-74)[8]評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量,該量表包括軀體、社會(huì)、心理及角色4個(gè)評(píng)分維度,滿分為100分,評(píng)分與其生活質(zhì)量呈正相關(guān),該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.915。

1.4.4 不良情緒

通過焦慮抑郁測試量表(HAD)[9]評(píng)分評(píng)價(jià)兩組病人心理狀態(tài)。對所有病人分別在出院時(shí)和護(hù)理后進(jìn)行HAD評(píng)分,其中A代表焦慮,D代表抑郁,各有7個(gè)條目,按照4級(jí)評(píng)分,兩組條目分?jǐn)?shù)相加為總分。0～7分為正常,8～10分為輕度焦慮抑郁,11～14分為中度焦慮抑郁,15～21分為嚴(yán)重焦慮抑郁。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.887。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

肢體運(yùn)動(dòng)障礙作為腦卒中后常見并發(fā)癥,如未能采取有效的肢體功能訓(xùn)練,極易導(dǎo)致病人因出現(xiàn)肌肉萎縮、肢體僵硬等情況而影響其日常生活[9]。而當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下,多數(shù)病人在治療后選擇居家康復(fù),但由于病人及其家屬缺乏訓(xùn)練及護(hù)理相關(guān)知識(shí),導(dǎo)致其難以開展科學(xué)有效的干預(yù)措施,而隨訪又難以滿足病人護(hù)理需求,進(jìn)而影響了病人康復(fù)。

3.1 遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合Barthel評(píng)分層級(jí)居家護(hù)理能改善腦卒中病人神經(jīng)功能

運(yùn)動(dòng)想象療法作為新興干預(yù)措施[10-11],是通過引導(dǎo)病人想象運(yùn)動(dòng),并將想象投射至大腦,以激活腦內(nèi)特定區(qū)域?qū)顒?dòng)的記憶,激發(fā)運(yùn)動(dòng)感覺,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的修復(fù),進(jìn)而激活休眠的部分突觸恢復(fù)代償作用,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的改善。本次研究結(jié)果顯示,出院3個(gè)月,研究組病人神經(jīng)功能恢復(fù)程度顯著高于常規(guī)組(P<0.001),該結(jié)果與孫莉敏等[12]研究結(jié)果基本相符,證實(shí)了該干預(yù)模式的有效性,其影響因素包括:1)病人在想象運(yùn)動(dòng)過程中,能夠促進(jìn)大腦皮質(zhì)區(qū)域活化,并通過反復(fù)刺激腦內(nèi)正常運(yùn)動(dòng)肌群的神經(jīng),提高病灶周圍以休眠的神經(jīng)突出活化程度。同時(shí),還通過改善因缺血導(dǎo)致?lián)p傷的半暗帶區(qū)域的再灌注水平,提高正常運(yùn)動(dòng)反射弧的代償功能。2)李志斌等[13]指出,該療法通過對病人視覺及聽覺進(jìn)行刺激,提高了其感覺回路向腦回路信息的傳輸功能,進(jìn)而調(diào)動(dòng)病人受損神經(jīng)的突出功能。同時(shí),在大腦向肌群發(fā)出運(yùn)動(dòng)信號(hào)后,有助于將非條件反射向條件反射轉(zhuǎn)化,進(jìn)而提高了其神經(jīng)功能的恢復(fù)速度。3)王鶴瑋等[14]指出,該療法效果受病人想象能力水平高低的影響,病人對運(yùn)動(dòng)及環(huán)境想象的清晰度越高,動(dòng)作細(xì)節(jié)越強(qiáng),其神經(jīng)功能的改善程度也隨之提高。因此,在護(hù)理工作中護(hù)理人員應(yīng)引導(dǎo)病人加深對細(xì)節(jié)的想象,并通過提高病人注意力,提高干預(yù)效果。同時(shí),Barthel評(píng)分能夠從進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、上廁所、床椅轉(zhuǎn)移、行走和上下樓梯方面對病人的基本日常生活進(jìn)行全面評(píng)估,獲得日常生活中最需要提高改善的內(nèi)容,據(jù)此對于評(píng)分低的維度重點(diǎn)關(guān)注和康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)對應(yīng)區(qū)域神經(jīng)功能的恢復(fù)。

3.2 遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合Barthel評(píng)分層級(jí)居家護(hù)理能提高病人生活質(zhì)量,緩解病人情緒

同時(shí),本次研究還顯示,出院3個(gè)月研究組病人日常生活能力及生活質(zhì)量均顯著高于常規(guī)組(P<0.001);護(hù)理后,觀察組焦慮、抑郁及焦慮抑郁測試量表(HAD)總分顯著低于對照組,(P<0.001)。其影響因素包括:1)病人經(jīng)運(yùn)動(dòng)想象療法,其神經(jīng)功能顯著改善,大腦對肢體運(yùn)動(dòng)的支配能力也得到顯著提高,為病人日常生活能力的提高奠定了基礎(chǔ);2)在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象療法時(shí),以提高病人日常生活能力為側(cè)重點(diǎn),引導(dǎo)病人想象穿衣、洗漱、用餐等具體日常行為,隨著訓(xùn)練次數(shù)的提高,病人對以上行為的熟悉程度也顯著提高,因此,當(dāng)病人在現(xiàn)實(shí)生活中進(jìn)行以上操作時(shí),能夠更加熟練地支配軀體;3)劉小明等[15]指出遠(yuǎn)程護(hù)理在我國尚處于初級(jí)階段,本次研究中,護(hù)理人員通過視頻指導(dǎo)病人的照顧者協(xié)助護(hù)理,取得良好效果,在一定程度上證實(shí)了遠(yuǎn)程護(hù)理的可行性,且采用該護(hù)理模式,病人在家中即可得到有效的干預(yù),具有良好的經(jīng)濟(jì)性,且病人在家中舒適度更高,也有助于提高病人及其家屬對該護(hù)理模式的依從性。4)通過聯(lián)合Barthel評(píng)分,能夠通過對病人神經(jīng)、肌肉、骨骼的功能評(píng)價(jià),對病人獨(dú)立的日常生活能力進(jìn)行客觀評(píng)估,對于不同Barthel分級(jí)的病人實(shí)施分級(jí)康復(fù)護(hù)理,不僅能夠提高對病人護(hù)理需求的針對性,亦能避免護(hù)理資源浪費(fèi)。周海燕等[16]的研究認(rèn)為,通過對病人進(jìn)行Barthel評(píng)估,能夠圍繞病人進(jìn)行個(gè)性化的干預(yù)措施,滿足病人的身心需求,并于出院后進(jìn)行跟蹤隨訪促進(jìn)護(hù)理措施的落實(shí),改善臨床康復(fù)效果。

但是,本次研究仍然存在一定的局限性,主要表現(xiàn)在:首先,本次研究的樣本量為120例,這個(gè)樣本量對于本次研究來說具有一定的限制性,有待之后的研究進(jìn)一步擴(kuò)充樣本來進(jìn)行更全面的數(shù)據(jù)驗(yàn)證;其次,本次研究所選病例均來自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,因此樣本收治的場域有限,分布比較單一,有待后來的研究在更廣闊的場域在更復(fù)雜的樣本中進(jìn)行更全面的驗(yàn)證。

綜上所述,在腦卒中病人出院后對其實(shí)施基于遠(yuǎn)程運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合Barthel分級(jí)居家康復(fù)護(hù)理,能夠顯著提高病人日常生活能力及生活質(zhì)量,同時(shí)能夠促進(jìn)病人神經(jīng)功能的改善。