1例胃癌術后腹內疝穿孔并發感染性休克及心力衰竭病人的護理

閆紅霞,張建偉,和 芳

胃癌是我國發病率和死亡率均列第3位常見的惡性腫瘤[1]。以手術為主的綜合治療是進展期胃癌的標準治療方式,然而胃癌術后并發癥嚴重影響病人康復,新輔助化療后手術病人并發癥的發生率約為17.8%[2],主要包括術后出血、吻合口瘺、腸梗阻、肺部感染、腹腔感染等。胃癌術后腹內疝多由于術后腹腔粘連或解剖結構改變所致,缺乏特異性的臨床表現,并可造成腸管缺血壞死等災難性后果,遠端畢Ⅱ式吻合發生率極低[3]。本例病人術后發生腹內疝穿孔,嚴重腹腔感染,感染性休克,心功能衰竭,胸腔積液,肺部感染等并發癥,根據Clavien-Dindo法評定術后并發癥分級為Ⅳ級[4],經我中心的積極搶救治療和一系列護理康復措施,病人日常生活自理能力(Activities of Daily Living,ADL)評分75分,順利康復出院。現將臨床診療和護理措施總結如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,女,42歲,胃鏡及病理示:胃體及胃竇部潰瘍性低分化腺癌。CT示:胃壁增厚,周圍及腹膜后多發淋巴結轉移,臨床分期為cT4N2M0,行新輔助化療(多西他賽+奧沙利鉑+卡培他濱,聯合PD-1和赫賽汀)6周期。病人術前NRS2002評分2分,PG-SGA評分3分,ADL評分100分,在全身麻醉下行腹腔鏡遠端胃癌根治,D2淋巴結清掃,畢Ⅱ式+Braun吻合術,手術時間200 min,出血量50 mL,術后病理檢查示:胃部未見明確癌細胞殘存,符合重度治療后改變(Mandard分級1級),淋巴結可見轉移癌(4/22),病理分期為ypT0N2。術后第4天,病人突發腹痛,體溫升高,CT示腹盆腔積液,中腹部腸管擴張、腸梗阻及胃潴留,胃鏡示胃腸吻合口下方梗阻。給予禁食水、胃腸減壓、抑制胃腸分泌、抗感染及營養支持治療,癥狀無緩解。隨后發現雙側腹腔引流變為渾濁液體。伴有心率增快,血壓進行性下降,考慮發生腸梗阻穿孔腹腔感染伴休克。立即行剖腹探查術,術中腹腔見大量消化液積存,遠端空腸與Braun吻合口形成內疝,屈氏韌帶至Braun吻合口段輸入袢空腸可見缺血壞死及穿孔。腹腔內清潔后對壞死腸道進行清創及漏口修補,于Braun吻合口遠側置入空腸營養管,留置多根腹盆腔引流管充分引流。

1.2 感染性休克及心力衰竭后外科康復

病人二次術后出現感染中毒性休克,采取的主要措施為:抗感染(美羅培南+萬古霉素)、機械通氣(通氣模式SIMV+PSV FIO250%),維持血壓[去甲腎上腺素,0.7～1.0 μg/(kg·min)]、控制心律失常(艾斯洛爾)、改善凝血功能(補充血漿及凝血因子)、疼痛管理(鹽酸羥考酮);冰毯物理降溫、補液及營養支持等治療,密切監控病人生命體征,腎功能,心功能,呼吸功能變化等護理措施。術后第3天床旁胸部X線片示雙側胸腔積液,N端-B型鈉尿肽前體(NT-ProBNP)569.00 pmol/L,考慮發生心力衰竭和胸腔積液。采取嚴格的出入量管理、強心利尿、保護心功能、抗感染、胸腔穿刺引流等措施,并根據血培養結果(G實驗陽性)加用米卡芬凈。術后第7天病人休克狀態和心功能不全得到控制(NT-ProBNP376.00 pmol/L),生命體征穩定,胸腔積液減少,逐漸下床活動。但仍間斷出現發熱、腹痛等癥狀,此后多次進行血液和腹腔引流液的細菌培養及藥敏并調整抗生素。術后早期即開始經空腸營養管開始腸內營養。術后14 d上消化道造影檢查示造影劑可順利達到遠端小腸未見明顯外溢,病人逐步恢復經口進食。術后29 d逐漸拔除腹盆腔引流管。術后42 d,吻合口和腹部傷口愈合良好,肺部感染及腹腔感染得到完全控制無發熱,心功能穩定,消化道通暢,可經口進食半流質食物,病人步行出院,ADL評分75分。

1.3 感染相關化驗指標及體溫變化趨勢分析

體溫及化驗結果進行相關性分析顯示,血清降鈣素原(PCT)與體溫(相關系數0.700,P<0.001)和CRP(相關系數0.689,P<0.001)之間具有良好的相關性。白細胞(WBC)計數與體溫(P=0.479)、PCT(P=0.995)和C反應蛋白(CRP)(P=0.867)均不具有相關性。體溫與CRP(相關系數0.544,P=0.005)也具有一定的相關性。

2 護理

感染性休克是臨床較常見的急危重癥之一,有效的醫療護理措施,可以很大程度上減少多器官功能障礙的發生并提高搶救成功率。本例病人的護理配合主要包含感染的觀察和護理控制方法、心肌損傷的護理和運動方法、個體化腸內外營養支持和結合癥狀管理的飲食指導等措施。

2.1 感染的觀察及護理措施

感染的觀察和控制是搶救感染性休克病人最重要的護理干預措施。在感染的觀察中傳統的指標主要包括體溫、白細胞、中性粒細胞比例等,這些指標可一定程度反映病情變化,但對于重癥感染病人難以有效反映病人的病情與預后。PCT在正常人體血清中含量較低,但對于存在全身炎癥反應的病人則顯著升高。本個案根據病人PCT、CRP、WBC以及體溫變化綜合分析的感染控制情況,懷疑控制不佳時及時根據病人的癥狀體征、血液檢測指標、影像學、血液和腹腔引流液培養及藥物敏感試驗等查找原因,在調整有效抗生素的基礎上,針對不同原因采取不同的護理措施。

反復肺部感染合并胸腔積液的控制為臨床護理難點。護理中采取嚴格的呼吸道管理措施包括:霧化吸入,協助叩背咳痰,指導正確的呼吸功能鍛煉方法,半臥位吹氣球,智能手機呼吸鍛煉視頻的跟練,盡早下床活動等不同形式增加呼吸功能。補充血漿和白蛋白,促進胸腔積液吸收,防止加重肺部感染。病人胸腔引流管拔除后,仍出現反復發熱和肺部感染,分析原因可能為術后臥床時間和胃管留置時間較長有關[5]。針對感染原因盡早拔除胃管,鼓勵病人增加離床活動時間,從1 h逐漸延長至2 h,經積極醫護配合病人肺部感染逐漸得到控制。

通暢引流是控制腹腔感染的重要護理措施。本例病人引流管數量眾多,為了保證引流通暢,重力引流的管路保持引流袋低于引流出口,負壓引流的管路要保持有效的壓力,每班定時將引流管從近心端向遠心端擠壓避免堵塞。妥善固定引流管,避免打折、扭曲及受壓。定時觀察引流量、色、性質,當引流液量突然減少時,及時查找原因排除引流管的堵塞或位置改變引起的引流不暢;當顏色發生改變或變渾濁時,及時行引流液的常規化驗和細菌培養,根據具體原因采取有針對性的控制腹腔感染措施。引流管拔除前評估病人生命體征和腹部體征,結合影像檢查先行部分退管,觀察24 h無不適后拔除。

2.2 心肌損傷的觀察及運動康復護理

休克期采取嚴密的醫療護理措施對重要臟器進行觀察和保護,護理人員進行的重癥專科護理包括:嚴密進行生命體征、尿量、血氧飽和度、中心靜脈壓、心排量等指標監測,定期進行血氣分析,準確記錄出入量。根據中心靜脈壓合理調整輸液速度,精確應用血管活性和心肌保護藥物;采用冰毯物理降溫的方式控制病人體溫[6],防止體溫升高進一步增加心臟負擔;除做好重癥專科護理外,并為病人做好全面的生活護理,絕對臥床休息,進行有效的疼痛管理、鎮靜管理、心理護理等干預措施,防止病人因疼痛、情緒激動引起的心臟負荷過重。本例病人腎功能和呼吸功能順利渡過了休克期,但仍發生了心力衰竭,增加了術后康復護理難度。

心肌損傷后的活動護理促進病人快速康復。本例病人休克合并心力衰竭、臥床時間長、引流管數量眾多、體力不足均不利病人下床活動。術后初期限制臥床期,護理人員協助病人床上翻身、肢體活動、下肢踝關節的屈伸活動每日3次,每次15～20 min,保持肌力并防止下肢深靜脈血栓的發生。研究顯示,心力衰竭病人指標逐漸降低并穩定時,步行運動訓練可改善運動耐力,降低血漿BNP水平,且安全性好[7]。本例病人在護士的陪伴下,逐漸下床活動,采取床上活動與床旁活動相結合的運動方式,每天累計活動1 h以上。活動前評估病人的生命體征,固定好引流管,采取床上坐、床邊坐、進而床邊活動的循序漸進練習,如發生頭暈、心悸等癥狀立即停止下床活動,確保病人安全。

2.3 腸內、腸外營養以及經口飲食的個體化護理措施

病人腸壁水腫和炎癥反應嚴重,又經歷休克和心力衰竭等不利因素,需在嚴格控制入量的情況下,滿足機體營養需求,促進吻合口和修補漏口生長,對醫護人員提出嚴峻挑戰。病人休克穩定后在外科醫生、護士、營養師、重癥醫學等多學科營養團隊的支持下開始個體化腸外和腸內營養相結合的支持治療[8]。根據病人體重、每日排出量、前日體溫高等額外消耗情況,精確計算液體、熱量和蛋白質需要量制定個體化營養支持方案[9]。腸外營養應用可調節輸液器24 h持續緩慢滴入減低對心臟的影響。腸內營養采用序貫療法[10],營養液種類從水分、葡萄糖、水解蛋白逐漸過渡到腸內營養混懸液(TP-MCT)每日200～600 mL;灌入速度從每小時20 mL逐漸增加至70～100 mL,每隔4 h評估病人胃腸耐受情況并沖洗營養管路,防止營養液附著導致管路阻塞。

術后經口飲食采用結合癥狀評估的個體化護理方案,恢復經口進食前嚴格評估胃腸功能恢復情況,引流液量、色正常,并進行上消化道造影檢查。早期協助病人少量飲水,每次10～20 mL,1～2 h 1 次。24 h后無不適主訴,飲食從清流食—流食—半流食—軟食逐漸過渡,食物內容要求高熱量、高蛋白、高維生素,同時給予調節腸道菌群藥物,降低腹瀉發生率。進食前后采用 M.D.安德森癥狀評估量表中文版(M.D.Anderson Symptom Inventory-China,MDASI-C)進行癥狀評估,根據病人進食后的體驗和癥狀情況,合理調整食物內容、攝入量、進食速度、體位、間隔時間。病人進食期間未發生嘔吐、腹瀉、腹痛等嚴重癥狀。

3 小結

總結本例病人的治療護理經驗顯示,胃癌病人的術后康復需要護理人員及時準確的病情觀察、密切的醫護配合及個體化、多學科協助的營養管理、康復管理、呼吸道管理、引流的觀察和護理、生活護理以及心理護理等一系列措施來控制肺部感染和腹腔感染,促進病人康復。該病人取得臨床Ⅰ期愈合的疾病轉歸,也為胃癌術后感染性休克病人的搶救和術后康復積累了護理經驗。