基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的分級(jí)隨訪管理在結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者中的應(yīng)用效果

彭素銳，繆宇琴，賴麗妮，魏秀文

惠州市中心人民醫(yī)院 （廣東惠州 516000）

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，大多數(shù)患者被確診時(shí)疾病已進(jìn)展至中晚期[1]。外科手術(shù)是結(jié)直腸癌患者的主要治療方法，為延續(xù)生命，大多數(shù)患者需進(jìn)行永久性或預(yù)防性臨時(shí)造口以解決排便問題。但造口術(shù)后仍需長時(shí)間的院外康復(fù)，而大多數(shù)造口術(shù)后患者及其家屬缺乏院外康復(fù)護(hù)理能力，增加了患者在院外康復(fù)過程中傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)越來越重視患者出院后的隨訪過程，以電話和上門隨訪為主流方式。受醫(yī)療資源、時(shí)間、地點(diǎn)等因素的限制，電話和上門隨訪無法使醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)掌握患者的康復(fù)情況，亦無法督促其出院后以正確的方式進(jìn)行自我護(hù)理。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的醫(yī)療服務(wù)模式與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合，此新型模式不僅可減小時(shí)間和地點(diǎn)的影響，還可節(jié)省醫(yī)療資源，提升服務(wù)的時(shí)效性和質(zhì)量[4]。基于此，本研究探討基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的分級(jí)隨訪管理在結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年11 月至2022 年11 月于我院行造口術(shù)的71 例結(jié)直腸癌患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（35 例）與觀察組（36 例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75 歲；符合日本結(jié)直腸癌研究學(xué)會(huì)于2019 年發(fā)布的《Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum （JSCCR） guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer》[5]中結(jié)直腸癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合造口手術(shù)的手術(shù)指征；接受并施行結(jié)直腸癌造口術(shù)，并符合出院標(biāo)準(zhǔn)；造口部位未出現(xiàn)感染、壞死、皮炎等不良情況；患者及家屬具備配合研究的相關(guān)條件，如能熟練操作智能手機(jī)，會(huì)采用微信進(jìn)行視頻和聊天等。排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計(jì)生存期短于1 年；患者及家屬存在言語功能障礙、精神疾病、文化程度過低等影響理解能力和溝通交流的情況；患者術(shù)后出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥；出院時(shí)患者造口部位皮膚出現(xiàn)異常狀況；合并其他惡性腫瘤、嚴(yán)重臟腑功能障礙及心腦血管疾病。

1.2 方法

在院期間，兩組均由技術(shù)水平接近的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行相關(guān)治療，并由技術(shù)水平接近的護(hù)理人員進(jìn)行結(jié)直腸造口術(shù)的常規(guī)護(hù)理，包括疾病知識(shí)宣講、督促進(jìn)行相關(guān)檢查、服藥和飲食指導(dǎo)、傷口清創(chuàng)和消毒處理等。

對(duì)照組采取常規(guī)隨訪管理：根據(jù)患者的住院病案，補(bǔ)充、完善相關(guān)隨訪檔案，并及時(shí)記錄、更新；根據(jù)患者實(shí)際情況，制定合理的隨訪方案；通過微信語音、電話及上門等方式，按照隨訪方案及時(shí)進(jìn)行隨訪；每次隨訪收集患者的傷口情況、心理情況及其他相關(guān)問題，并對(duì)出現(xiàn)的狀況及時(shí)予以處理和指導(dǎo)；定期舉辦相關(guān)健康知識(shí)講座，并通知患者準(zhǔn)時(shí)參加。連續(xù)隨訪3 個(gè)月。

觀察組采取基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的分級(jí)隨訪管理。（1）以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，建立微信小程序隨訪管理平臺(tái)：平臺(tái)主要包含知識(shí)庫、患者管理、隨訪方案、評(píng)估系統(tǒng)、統(tǒng)計(jì)功能、意見與反饋6 個(gè)板塊，將平臺(tái)上的相關(guān)資料報(bào)請本地衛(wèi)生健康委員會(huì)審核批準(zhǔn)。將疾病、康復(fù)、飲食、治療和護(hù)理相關(guān)知識(shí)，以文字、PPT、視頻等方式上傳至知識(shí)庫；患者在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，將自身基本信息、疾病情況、特殊情況等信息上傳，并可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行重點(diǎn)標(biāo)記，醫(yī)護(hù)人員優(yōu)先對(duì)重點(diǎn)標(biāo)記患者出現(xiàn)的情況和問題進(jìn)行處理；由主管醫(yī)師、主管護(hù)師、護(hù)士長、營養(yǎng)師等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的實(shí)際情況制定個(gè)性化的隨訪方案，將隨訪方案上傳至平臺(tái)，并設(shè)置為提前提醒模式；平臺(tái)收錄了患者自評(píng)的造口護(hù)理情況表，包括疼痛、造口排泄、并發(fā)癥、造口底盤更換4 個(gè)方面，患者定期將自身的實(shí)際情況填寫后上傳，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者自評(píng)情況及時(shí)處理；平臺(tái)定期對(duì)患者的情況和問題、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理質(zhì)量等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并依據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行處理；患者可通過意見與反饋板塊對(duì)醫(yī)院的治療方案、服務(wù)質(zhì)量、隨訪情況等進(jìn)行反饋，并給予相關(guān)建議。（2）以微信小程序隨訪管理平臺(tái)為基礎(chǔ)，制定分級(jí)管理方案：分級(jí)管理的內(nèi)容主要包括造口排泄分級(jí)和造口護(hù)理分級(jí)2 個(gè)方面。造口排泄共分為3 級(jí)，每天排泄量<1 000 ml 為Ⅰ級(jí)，給予線上管理，主要為皮膚護(hù)理和進(jìn)食、飲水方面的糾正和指導(dǎo)；每天排泄量為1 000～2 000 ml 為Ⅱ級(jí)，在Ⅰ級(jí)管理的基礎(chǔ)上給予患者每日增加飲水量的指導(dǎo)，并根據(jù)其具體情況指導(dǎo)用藥；每天排泄量>2 000 ml 為Ⅲ級(jí)，在Ⅱ級(jí)管理的基礎(chǔ)上，建議患者回醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，根據(jù)其具體情況開具相關(guān)藥物及施行補(bǔ)液方案。造口護(hù)理同樣分為3 級(jí)，患者造口無明顯異常情況或僅有輕微的異常情況，且視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分≤3 分為Ⅰ級(jí)，給予線上干預(yù)，即醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者出現(xiàn)的情況，以文字、語音、圖片等方式進(jìn)行線上指導(dǎo)；造口位置出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，且VAS 評(píng)分為4～6 分為Ⅱ級(jí)，給予上門干預(yù)或門診干預(yù)；患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的臨床癥狀，且VAS 評(píng)分≥7 分為Ⅲ級(jí)，給予門診干預(yù)。根據(jù)患者的級(jí)別，合理調(diào)整隨訪頻率和方式。（3）施行辦法：患者入院后，由醫(yī)護(hù)人員向患者講解隨訪管理平臺(tái)建立的原因及其內(nèi)容、功能等，并詳細(xì)指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行使用；定期統(tǒng)計(jì)患者對(duì)平臺(tái)的使用情況，并對(duì)使用頻率較低的患者進(jìn)行電話詢問，找出使用頻率低的原因，制定方案處理相關(guān)問題；如無特殊情況，連續(xù)隨訪3 個(gè)月后系統(tǒng)自動(dòng)停止隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組出院3 個(gè)月的隨訪反饋情況、造口并發(fā)癥發(fā)生率、造口周圍皮膚狀況及護(hù)理滿意度。（1）隨訪反饋情況：通過微信平臺(tái)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)兩組隨訪期間定期反饋的情況，超過規(guī)定時(shí)間2 d 仍未反饋，則判定為未及時(shí)反饋。（2）造口并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組黏膜分離、造口狹窄、造口周圍皮炎等并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）造口周圍皮膚狀況：采用自制的造口周圍皮膚狀況評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，分值0～5 分，評(píng)分越高表明造口周圍皮膚狀況越差。（4）護(hù)理滿意度：隨訪3 個(gè)月結(jié)束時(shí)，采用隨訪滿意度調(diào)查表[6]評(píng)價(jià)兩組護(hù)理滿意度，分值0～100 分（4 級(jí)），90～100 分為非常滿意，80～89 分為滿意，70～79 分為一般，<70 分為不滿意，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪反饋情況比較

隨訪3 個(gè)月內(nèi)，觀察組未及時(shí)反饋率為8.33%（3/36），低于對(duì)照組的28.57%（10/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.860，P=0.027）。

2.2 兩組造口并發(fā)癥發(fā)生情況比較

隨訪3 個(gè)月內(nèi)，觀察組造口并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組造口并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組造口周圍皮膚狀況比較

出院當(dāng)天，兩組造口周圍皮膚評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨訪3 個(gè)月，觀察組造口周圍皮膚評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組造口周圍皮膚評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組造口周圍皮膚評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 出院當(dāng)天 隨訪3 個(gè)月 絕對(duì)差值對(duì)照組 35 1.23±0.37 3.91±1.03 2.87±0.76觀察組 36 1.19±0.35 2.48±0.65 1.26±0.51 t 0.468 6.674 10.452 P 0.321 0.000 0.000

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

隨訪3 個(gè)月結(jié)束時(shí)，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較（例）

3 討論

結(jié)直腸癌在我國發(fā)病率較高，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢[7]。臨床常采用外科手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者，但大多數(shù)患者需通過永久性或預(yù)防性臨時(shí)造口解決排便問題。造口術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程較緩慢，通常需較長時(shí)間的院外康復(fù)。患者及家屬對(duì)造口術(shù)后康復(fù)護(hù)理手段的了解和掌握程度不一，導(dǎo)致結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者出現(xiàn)造口相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。以往臨床常以電話隨訪、院內(nèi)知識(shí)講座、小區(qū)坐診等方式為主要院外隨訪方式，但該方式無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理患者康復(fù)過程中遇到的各種問題，且無法及時(shí)糾正患者及家屬錯(cuò)誤的創(chuàng)口護(hù)理方法，從而提升造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020 年版）實(shí)施細(xì)則》明確指出，應(yīng)加強(qiáng)電話、微信、電子郵件等多形式隨訪工作的開展[9]。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，許多醫(yī)院在積極建立以互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系，且在很多方面取得了較為顯著的效果。基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的隨訪方式具有限制小、覆蓋面廣、成本低等優(yōu)點(diǎn)。但目前國內(nèi)關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)隨訪模式應(yīng)用于結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者的相關(guān)報(bào)道較少。本研究建立了基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的分級(jí)隨訪管理平臺(tái)，并將其應(yīng)用于結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者。該平臺(tái)以互聯(lián)網(wǎng)為媒介，以微信小程序?yàn)楣ぞ撸鶕?jù)出院后患者造口創(chuàng)面的實(shí)際情況進(jìn)行分級(jí)，并根據(jù)分級(jí)制定針對(duì)性處理方案，利用微信小程序的便捷性，使患者隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)造口相關(guān)護(hù)理技能，使醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)掌握患者出院后的康復(fù)情況，并及時(shí)處理患者遇到的各種問題。

及時(shí)的隨訪反饋既可使醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者的院外康復(fù)情況，也能根據(jù)其具體情況提出針對(duì)性的解決方案，從而加快康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)，患者對(duì)隨訪的定期反饋也有利于發(fā)現(xiàn)基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的分級(jí)隨訪方式中存在的問題，更好地為患者提供院外醫(yī)療服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，隨訪3 個(gè)月內(nèi)，觀察組未及時(shí)反饋率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的分級(jí)隨訪可提升結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者對(duì)隨訪的及時(shí)反饋率。其原因可能為，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的分級(jí)隨訪方式以微信小程序?yàn)槊浇椋颊呒捌浼覍賹?duì)微信小程序較為熟悉，有助于其隨時(shí)隨地接收疾病護(hù)理及自身情況等相關(guān)信息，并及時(shí)反饋情況；微信小程序隨訪管理平臺(tái)設(shè)置具備提醒功能，既可提醒患者按時(shí)進(jìn)行隨訪反饋，也可將未及時(shí)完成隨訪反饋的人員名單發(fā)送至醫(yī)護(hù)人員，以便醫(yī)護(hù)人員再次提醒患者給予反饋。

排泄物增多是結(jié)直腸癌造口術(shù)后常見的臨床反應(yīng)，造口周圍組織分泌的排泄物過多易造成周圍組織電解質(zhì)紊亂，從而導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；造口排泄物一般為具有較強(qiáng)腐蝕性的堿性液體，可造成造口周圍皮膚出現(xiàn)不同程度的損傷，甚至引發(fā)皮炎等[10]。有研究顯示，超過20%行造口術(shù)的結(jié)直腸癌患者在術(shù)后出現(xiàn)程度不一的造口并發(fā)癥情況，并常伴隨造口周圍皮膚狀態(tài)的異常改變[11]。本研究結(jié)果顯示，隨訪3 個(gè)月內(nèi)，觀察組造口周圍皮膚評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的分級(jí)隨訪可降低結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，改善造口周圍皮膚狀況。其原因可能為，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的分級(jí)隨訪依據(jù)患者造口排泄物情況進(jìn)行詳細(xì)分級(jí)，并對(duì)不同級(jí)別施行不同的干預(yù)方式，制定特異性的處理方案，從而更為有效地減少造口排泄物，并減小排泄物對(duì)周圍組織及皮膚的影響。

本研究結(jié)果還顯示，隨訪3 個(gè)月結(jié)束時(shí)，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的分級(jí)隨訪管理可提升結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者的護(hù)理滿意度。其原因可能為，以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為交流媒介的交流方式相較于電話、面談等傳統(tǒng)方式，具有便捷、不受時(shí)間和地點(diǎn)限制、成本低等優(yōu)點(diǎn)，增加了醫(yī)患之間的有效溝通；大多數(shù)情況下，患者對(duì)醫(yī)院、醫(yī)護(hù)人員及護(hù)理方式的不滿源于對(duì)相關(guān)知識(shí)和內(nèi)容缺乏了解，通過微信小程序隨訪管理平臺(tái)，醫(yī)護(hù)人員可通過文字、圖片、視頻等多種方式向患者普及相關(guān)知識(shí)，加深其對(duì)護(hù)理方案的理解；基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的分級(jí)隨訪通過實(shí)時(shí)指導(dǎo)患者實(shí)施正確的護(hù)理措施，有利于降低造口并發(fā)癥和周圍皮膚異常改變的發(fā)生率，加快患者的康復(fù)速度，從而提升患者滿意度。

綜上所述，基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的分級(jí)隨訪管理可提升結(jié)直腸癌造口術(shù)后患者對(duì)隨訪的及時(shí)反饋率，降低造口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善造口周圍皮膚狀況，并提高護(hù)理滿意度。