持續被動關節活動聯合芒硝冷敷療法對全膝關節置換術后患者腫痛和功能恢復的影響

陳露霞，蘇文揚

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 318050）

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療嚴重終末期膝關節疾病最有效的方法。TKA 通過將患者的膝關節替換為人工關節，幫助其恢復正常的日常活動和運動能力，減少疼痛和不適感，提高生活質量。但TKA 術后易發生關節腔內出血，導致關節腫脹疼痛、黏連攣縮，影響術后功能恢復[1]。同時，TKA 術后因組織損傷與炎癥反應亦可引發局部腫脹和疼痛，導致阿片類藥物使用增多，住院時間延長，費用增加[2]。

持續被動關節活動（continuous passive motion，CPM）訓練是由機械力驅動肢體以模擬關節往復運動的物理療法，可促使膝關節肌肉與韌帶運動功能恢復、促進關節腔內的積液與積血排出，防止術后膝關節僵硬，預防血栓形成[3]。但單純應用CPM 無法解決術后膝關節的疼痛和腫脹問題。TKA 后冷敷療法是指在膝關節周圍皮膚外敷低溫介質，降低關節內溫度。冷敷療法一方面可減緩神經纖維的傳導速度，可能減少疼痛傳遞；另一方面通過收縮循環血管可減少外周血流量，從而減輕局部炎癥和腫脹[4]。芒硝主要成分為含水硫酸鈉（Na2SO4·10H2O），具有清熱化瘀、消炎消腫的作用，臨床上常與冷敷療法配合治療創傷后疼痛和腫脹。芒硝價格低廉，與傳統冷敷相結合，對于基層醫院和低收入患者TKA 術后康復是一個理想選擇[5]。但目前將CPM、冷敷療法、芒硝三者結合應用于TKA 術后的臨床報道較少。本研究假設上述三者可在術后功能鍛煉、消腫止痛方面發揮優勢互補作用，探討其對TKA 后患者腫痛和功能恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至2023 年4 月于我院骨科接受TKA 治療的120 例患者作為研究對象，根據術后干預方式不同分為CPM 組、芒硝冷敷組和聯合組，每組40 例。CPM 組年齡（59.35±15.63）歲，病程（5.63±1.54）年，體質量指數（23.65±6.58）kg/m2；患病部位：左膝22 例，右膝18 例。芒硝冷敷組年齡（60.67±14.23）歲，病程（6.02±2.13）年，體質量指數（24.01±7.55）kg/m2；患病部位：左膝19 例，右膝21 例。聯合組年齡（59.04±16.21）歲，病程（6.21±2.27）年，體質量指數（23.98±6.85）kg/m2；患病部位：左膝17 例，右膝23 例。3 組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均自愿參與本研究且已簽署知情同意書。

納入標準：年齡≥18 周歲；首次接受TKA；單側患病。排除標準：嚴重全身基礎性疾?。话橛衅渌∪夤趋兰膊?；無法配合或拒絕冷療、CPM；既往有血栓病史。

1.2 方法

1.2.1 器材和設備

CPM 設備：JK-C1 型下肢關節康復器（浙江科惠醫療器械有限公司生產），由主機體、肢體支架和皮墊組成。

冰袋：CSI-C-1I A 400 型醫用冰袋（綁帶款）（上海創始醫療科技股份有限公司）。該冰袋內置顆粒狀儲冷劑，外附易粘合綁帶，可捆綁和折疊，適用于手腕、肘部、膝部和腳踝部冷敷，使用前置于-11 ℃冰箱冷凍室預冷12 h 備用。

自制芒硝袋：15 cm×25 cm 無紡布袋，中間分成若干條狀的小格子。芒硝400 g 研磨至粗顆粒，平均裝于布袋的小格子中。布袋附醫用彈力帶用于固定。

1.2.2 干預方法

CPM 組：去除引流管4 h 后開始GPM?；颊哐雠P于治療床上，固定束縛帶后，從0°～30°開始，視個體情況每日增加5°～10°，直至膝關節屈曲狀態達95°～110°，伸直狀態為0°；40～60 min/次，2 次/d。每次開始訓練時，角度均低于上次10°～20°，逐漸增加至本次目標角度。步速（頻率）由慢到快，以患者可忍受為準。連續治療2 周。

芒硝冷敷組：術前將芒硝袋外敷于患者上臂1 h，觀察無過敏癥狀后術后方可進行試驗。術后拔出引流管后，將芒硝袋環抱敷于患側小腿并固定，切忌與手術切口接觸。芒硝袋外側使用醫用冰袋包裹。每2 天更換1 次芒硝袋。冰袋冷敷15～20 min 后取下，間隔10 min后再敷上，每4小時更換1次冰袋，每日干預12 h。芒硝和冷敷均連續干預7 d。

聯合組：在芒硝冷敷的基礎上增加CPM。行CPM 治療時去除芒硝和冰袋，CPM 治療結束后再次按前述方法固定芒硝袋和冰袋，但需確保芒硝冷敷每日干預時間達到12 h。

1.3 觀察指標

比較3 組腿圍、膝關節疼痛程度、患側皮膚溫度和患肢活動度恢復正常時間。（1）腿圍：分別于手術前1 d 及干預后第1、3、5、7 天測量3 組患側髕骨上10 cm 處的腿圍。（2）膝關節疼痛程度：分別于干預后第1、3、5、7 天采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估3 組膝關節疼痛程度，記0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示最劇烈的疼痛。（3）患側皮膚溫度：使用QN42-BD-II-604 型數字皮溫計（北京金洋萬達科技有限公司）測量術后第1、3、5、7 天患側髕骨上5 cm 處的皮膚溫度。（4）患肢活動度恢復正常時間：下肢可自行抬高30°、膝關節可屈曲90°視為患肢活動恢復正常，記錄從手術至患肢恢復正常的時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，采用F檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組術前及干預后髕骨上10 cm 處腿圍比較

干預后第3、5 天，芒硝冷敷組和聯合組腿圍均小于CPM 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 3 組術前及干預后髕骨上10 cm 處腿圍比較（cm，±s）

注：與CPM 組比較，aP<0.05；CPM 為持續被動關節活動

干預后第7 天CPM 組 40 47.51±5.76 49.63±5.96 51.43±5.74 49.52±5.22 47.87±4.87芒硝冷敷組 40 47.73±4.87 49.43±3.68 48.21±4.62a 47.96±6.55a 47.66±4.68聯合組 40 47.26±4.85 49.96±4.66 47.98±5.43a 47.42±5.86a 47.17±4.64 F 0.223 0.187 4.829 5.273 0.439 P 0.762 0.822 0.026 0.017 0.582組別 例數 術前1 d 干預后第1 天干預后第3 天干預后第5 天

2.2 3 組干預后膝關節疼痛程度比較

干預后第3、5、7 天，芒硝冷敷組和聯合組的VAS 評分均低于CPM 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 3 組干預后VAS 評分比較（分，±s）

表2 3 組干預后VAS 評分比較（分，±s）

注：與CPM 組比較，aP<0.05；VAS 為視覺模擬評分法，CPM 為持續被動關節活動

干預后第7 天CPM 組 40 6.43±1.53 6.21±1.24 5.57±1.29 4.62±1.12芒硝冷敷組 40 6.64±1.66 5.68±1.05a 3.88±1.58a 2.35±0.54a聯合組 40 6.55±1.35 5.46±1.11a 3.71±1.34a 2.45±0.61a F 0.386 4.284 6.738 10.382 P 0.648 0.032 0.002 <0.001組別 例數 干預后第1 天干預后第3 天干預后第5 天

2.3 3 組患側皮膚溫度比較

干預后第3、5、7 天，芒硝冷敷組和聯合組患側皮膚溫度均低于CPM 組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 3 組患側皮膚溫度比較（℃，±s）

表3 3 組患側皮膚溫度比較（℃，±s）

注：與CPM 組比較，aP<0.05；CPM 為持續被動關節活動

干預后第7 天CPM 組 40 33.09±1.67 33.14±1.45 32.79±1.38 32.71±1.53芒硝冷敷組 40 32.58±1.53 32.11±1.33 a 31.33±1.22 a 30.21±1.12 a聯合組 40 32.61±1.72 32.06±1.36 a 31.29±1.26 a 30.17±1.23 a F 0.425 4.526 5.367 7.538 P 0.523 0.024 0.011 0.007組別 例數 干預后第1 天干預后第3 天干預后第5 天

2.4 3 組患肢活動度恢復正常時間比較

聯合組的患肢活動度恢復正常時間短于CPM組和芒硝冷敷組，差異有統計學意義（P<0.05）；CPM組患肢活動度恢復正常時間短于芒硝冷敷組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 3 組患肢活動度恢復正常時間比較（d，±s）

表4 3 組患肢活動度恢復正常時間比較（d，±s）

注：與CPM 組比較，aP<0.05；與芒硝冷敷組比較，bP<0.05；CPM 為持續被動關節活動

組別 例數 患肢活動度恢復正常時間CPM 組 40 12.55±3.43b芒硝冷敷組 40 16.24±3.35聯合組 40 11.54±2.87ab F 12.564 P<0.001

3 討論

TKA 是治療嚴重膝關節疾病的常見手術方法，但術后常伴隨腫痛和功能障礙。為改善術后康復效果，CPM 和芒硝冷敷療法在臨床上均被運用于TKA術后腫痛和功能障礙的干預[1，6]。一般而言，TKA 術后的主要治療目的是幫助患者膝關節恢復正常活動范圍；芒硝冷敷療法旨在消除術后組織腫脹、疼痛和降低局部組織溫度；CPM 有利于改善術后膝關節活動功能。本研究探討了CPM 聯合芒硝冷敷療法對TKA 術后患者腫痛和功能恢復的影響。

本研究結果顯示，干預后第3、5 天，芒硝冷敷組和聯合組腿圍均小于CPM 組，差異有統計學意義（P<0.05）；干預后第3、5、7 天，芒硝冷敷組和聯合組的VAS 評分及患側皮膚溫度均低于CPM 組，差異有統計學意義（P<0.05），表明芒硝冷敷可有效緩解TKA 術后局部組織腫脹、疼痛，并降低局部組織溫度。芒硝性寒味苦咸，因其苦能瀉熱，咸能軟堅，故在本研究中表現出良好的消腫和降低皮膚表面溫度的效果，即《唐本草》所謂的“軟堅散結，消腫去熱見長”?，F代醫學研究發現，芒硝外敷可為皮膚帶來涼爽感，使接觸部位及周邊組織血管收縮、通透性降低，從而發揮消腫和降低局部溫度的作用；芒硝所含的硫酸根離子形成的高滲狀態可有效吸附腫脹組織中多余的水分，減輕組織水腫；芒硝的清熱化瘀功能可促進淋巴液循環及組織液回流，減輕腫脹組織的白細胞浸潤，在消腫的同時，還具有減輕炎癥反應的作用[6-7]。本研究在芒硝外敷的基礎上增加了冷敷療法。冷敷療法治療局部水腫、減輕疼痛的機制主要包括降低局部炎癥相關酶的活性，收縮血管，降低局部組織代謝率。局部血管收縮后，血流量減少，局部滲出減少，炎癥反應和水腫狀況得以減輕[8]；水腫減輕后，局部組織張力減小，對神經的牽拉和刺激程度減弱，疼痛減輕[9]；適度低溫可減緩神經傳導速度，減輕疼痛感[10]。Zhong 等[11]的隨機對照研究也發現，TKA術后芒硝聯合冰敷在緩解疼痛、消腫方面優于單純冰敷，兩者共同發揮協調作用，可發揮減輕局部組織水腫、疼痛的作用。

本研究結果還顯示，聯合組的患肢活動度恢復正常時間短于CPM 組和芒硝冷敷組，且CPM 組患肢活動度恢復正常時間短于芒硝冷敷組，差異有統計學意義（P<0.05），表明TKA 術后單純應用芒硝冷敷對患者膝關節活動度的改善作用有限。因此，必須結合有效的功能訓練，使兩者取長補短，發揮功能互補的作用。CPM 的主要功效為：（1）持續而溫和地屈伸膝關節，促進關節滑液流動，潤滑關節表面，減少粘連的發生；（2）刺激膝關節軟骨細胞生長和代謝，促進軟骨修復和再生[12]；（3）擴大關節活動范圍，改善關節僵硬和活動受限的情況[13-14]。芒硝冷敷可進一步增強CPM 對下肢活動度的治療效果。其原因為，芒硝冷敷療法可減輕疼痛感，提高CPM 治療的依從性；局部疼痛和腫脹等不適癥狀減輕后，患者能夠耐受更快的步速和更大的角度，加快CPM 訓練進程；膝關節水腫和疼痛的減輕，可使手術部位整體狀態得以改善，也有利于膝關節功能的快速恢復。

綜上所述，CPM 聯合芒硝冷敷應用于TKA 術后患者可發揮優勢互補和協同作用，有助于消腫、止痛、降低局部溫度，并加快患肢恢復正常活動功能。