老年氣管插管全身麻醉術后患者麻醉蘇醒延遲的危險因素及護理對策

奚雨霞，管麗芬

浙江省臺州醫院 （浙江臺州 317000）

臨床開展手術治療時使用麻醉劑的品類不同，患者蘇醒時間亦不盡相同。通常情況下，若全身麻醉后停止給藥后2 h，除心腦血管外，患者意識仍無法恢復且對言語刺激無任何回應的狀況，均可稱之為麻醉蘇醒延遲[1-2]。麻醉蘇醒延遲是麻醉劑與覺醒機制共同作用的結果，是實施全身麻醉手術患者蘇醒過程中常見的一種不良現象，被用作術后氣管拔除、早期神經系統受損的重要評估指標。蘇醒延遲不僅可延長患者機械通氣，還會延長重癥治療時間，增加并發癥發生風險，不利于病情緩解，嚴重時甚至可致死。此外，患者出現蘇醒延遲還會增加家庭成員的經濟負擔和精神壓力。老年患者由于身體機能較弱，實施氣管插管全身麻醉手術后蘇醒延遲的風險較大[3]。基于此，本研究分析老年氣管插管全身麻醉術后患者麻醉蘇醒延遲的危險因素，并針對性提出護理干預建議，以期為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2022 年1 月至2023 年1 月我院收治的100 例老年氣管插管全身麻醉術后患者的臨床資料。男61 例，女39 例；年齡60～89 歲，平均（75.4±1.5）歲。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：年齡≥60 歲；行氣管插管全身麻醉術；手術順利進行且已轉入蘇醒室；既往無蘇醒延遲史；患者家屬均已簽署研究知情同意書。排除標準：患有精神類疾病；術前有服用精神類藥物史；術前依舊處于昏迷狀態或意識狀態不佳；預期無法蘇醒。

1.2 方法

1.2.1 資料收集

自制調查問卷收集患者性別、年齡、是否合并基礎疾病、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、手術時長、術中輸注液體量、是否為急診手術、是否存在術中呼吸紊亂、最低鼻咽溫度、丙泊酚劑量、術中輸血量、術前是否合并認知功能障礙等臨床資料。

1.2.2 蘇醒延遲診斷標準

患者術后進入蘇醒室后，采用Steward 蘇醒評分標準[4]評估其術后清醒程度、呼吸順暢度及肢體活動度，每15 分鐘記錄1 次。清醒程度：完全清醒為三級，分值為2；對刺激有回應為二級，分值為1；對刺激無回應為一級，分值為0。呼吸順暢度：可根據醫囑指導咳嗽，分值為2；可自主順暢呼吸，分值為1；須予以呼吸支持，分值為0。肢體活動度：肢體可有意識活動，分值為2；肢體可無意識活動，分值為1；無活動，分值為0。總分≥4 分表示患者已蘇醒，<4 分表示患者未蘇醒。從停止給予麻醉劑至總分≥4 分的時間段為蘇醒時長，若時長≥2 h，則認為患者出現了蘇醒延遲狀況，據此分為蘇醒延遲組與非蘇醒延遲組。

1.2.3 預測模型構建

老年氣管插管全身麻醉術后蘇醒延遲風險預測，需使用Logistic回歸分析進行模型構建，將蘇醒延遲設為因變量，多因素變量設為危險因素，基礎模型為P（蘇醒延遲）=1/[1+exp（-Z）]，其中Z=α+β×S，α 是常數，β 是變量因子偏回歸系數，S是變量因子。將數值代入Logistic回歸分析公式便可得到風險預測模型[5]。

1.3 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。危險因素采用單因素分析及多因素Logistic回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 蘇醒延遲發生情況

100 例老年氣管插管全身麻醉術后患者中，23 例發生麻醉蘇醒延遲，發生率為23%。

2.2 單因素分析

單因素分析結果顯示，年齡、ASA 分級、手術時長、術中輸注液體量、是否為急診手術、最低鼻咽溫度、丙泊酚劑量、術中輸血量及術前是否合并認知功能障礙與老年氣管插管全身麻醉術后患者麻醉蘇醒延遲有關（P<0.05），見表1。

表1 老年氣管插管全身麻醉術后蘇醒延遲危險因素的單因素分析

2.3 老年氣管插管全身麻醉術后患者蘇醒延遲危險因素的多因素Logistic 回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡>70 歲、ASA 分級為Ⅲ級、手術時長>3 h、術中輸注液體量>1 500 ml、急診手術、最低鼻咽溫度<36 ℃、丙泊酚劑量>18 mg/kg、術中輸血量>500 ml、術前合并認知功能障礙均為老年氣管插管全身麻醉術后患者麻醉蘇醒延遲的獨立危險因素（P<0.05），見表2～3。

表2 變量賦值

表3 老年氣管插管全身麻醉術后患者蘇醒延遲危險因素的多因素Logistic 回歸分析

2.4 老年氣管插管全身麻醉術后患者蘇醒延遲危險因素預測模型校驗

（1）擬合優度校驗：根據Hosmer-Lemeshow檢驗可知，χ2=6.050，P=0.418，提示風險預測模型擬合度良好。（2）受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析：計算ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC），結果為0.904。95%CI為0.864～0.944，顯示模型判別效果良好。約登指數最大為0.655，靈敏度為0.889，特異度為0.766，預測模型的最佳臨界值為0.655。

圖1 老年氣管插管全身麻醉術后患者蘇醒延遲風險預測模型ROC 曲線

3 討論

3.1 可采取個性化給藥方式

本研究結果顯示，年齡>70 歲為老年氣管插管全身麻醉術后患者蘇醒延遲的獨立危險因素。老年患者機體老化程度偏高，身體器官功能有所退化，大腦神經遞質釋放量明顯減少。手術過程中會應用全身麻醉藥、鎮痛藥和骨骼肌松弛藥等，這些藥物在老年患者體內代謝較慢，可增加蘇醒延遲的風險。胡浪等[6]的研究指出，老年患者全身麻醉術后發生蘇醒延遲的概率為10.4%，且60 歲以上患者出現蘇醒延遲的風險比60 歲以下患者高3.19 倍，建議根據患者實際年齡采取個性化給藥方式，以降低蘇醒時間風險。

3.2 避免使用長效麻醉劑并密切關注患者生命體征

本研究結果顯示，ASA Ⅲ級為老年氣管插管全身麻醉術后患者蘇醒延遲的獨立危險因素。ASA Ⅲ級患者伴嚴重系統性疾病，存在臟器功能失代償，實施麻醉或手術具有一定風險。因此，須盡量使用短效或中效麻醉劑，避免長效麻醉劑，以加快藥劑代謝；還需根據患者具體情況控制麻醉劑量與時間，避免過度使用麻醉藥物。此外，對于ASA Ⅲ級及以上的老年患者，在圍手術期須密切監測其生命體征，以及時發現和處理異常情況。趙建立等[7]發現ASA Ⅲ級及以上為老年肝癌切除術患者全身麻醉術后蘇醒延遲的高危因素，與本研究結果呼應。ASA等級為Ⅲ級及以上的患者心、肺、肝、腎等器官功能不全，術前應充分評估其麻醉風險，并采取必要措施，如加強監護等，以降低麻醉蘇醒延遲風險。

3.3 適當縮短麻醉時間

本研究結果顯示，全身麻醉手術時長>3 h 為老年氣管插管全身麻醉術后患者蘇醒延遲的獨立危險因素。隨著手術時間延長，麻醉藥劑在患者體內的蓄積量不斷增加，會延長其處于麻醉狀態的時間。李飛紅等[8]對南昌大學第二附屬醫院的160 例全身麻醉患者進行研究，發現手術時長>2 h 比≤2 h 出現蘇醒延遲的風險高7.027 倍。對手術時間較長的老年患者，可采用復合硬膜外麻醉，以提供更適宜的麻醉深度，加快蘇醒；并做好麻醉管理，減輕酸堿失衡與電解質紊亂。

3.4 優化術中輸注液體量及輸血量

本研究結果顯示，術中輸注液體量>1 500 ml 和輸血量>500 ml 均為老年氣管插管全身麻醉術后患者蘇醒延遲的獨立危險因素。患者術中輸液、輸血總量越多，術后液體損失越多，越易出現腦損傷，可導致全身麻醉術后蘇醒延遲。此外，短時間內輸入大量液體，易造成體內酸堿失衡，降低機體正常代謝效率，導致術后蘇醒延遲。梁翠等[9]進行大量研究后發現，術前自體血儲備、術中自體血小板分離、血液回收、急性等容血液稀釋等減少異體輸血途徑均可減少輸注總量。纖維蛋白原及氨甲環酸等血液保護藥物亦可減少血液有效成分流失，發揮容量調控和血液保護效用，縮短患者意識障礙時間[8]。

3.5 快速準確評估急診手術患者身體狀況并加強團隊合作

本研究結果顯示，急診手術為老年氣管插管全身麻醉術后患者蘇醒延遲的獨立危險因素。何翠茹等[10]的研究亦表明，急診手術為老年全身麻醉手術患者蘇醒延遲的危險因素。因為急診手術緊急，且手術室內通常未提前設置適宜溫度，麻醉醫師可能會給予更多麻醉藥物或采取更深入的麻醉方式為患者爭取更多手術時間，這可能增加患者麻醉蘇醒延遲風險。所以，對于急診患者，麻醉醫師應于術前盡快準確評估其身體狀況，術中嚴格遵循麻醉操作流程，與手術醫師、護士等醫護人員密切合作，共同應對術中各種問題，同時還應適當予患者保溫措施，盡可能降低手術室溫度過低對麻醉蘇醒的影響。

3.6 適當提高最低鼻咽溫度

本研究結果顯示，最低鼻咽溫度<36 ℃為老年氣管插管全身麻醉術后患者蘇醒延遲的獨立危險因素。當鼻咽溫度降低時，人體中樞神經系統反應變慢，血流量降低，肝、腎等器官功能亦會受到抑制，造成人體對麻醉藥物的代謝和清除速度減慢，從而延長藥物在體內的作用時間，可能導致術后蘇醒延遲或清醒不完全等并發癥。臨床術中雖無核心體溫調控手段，但可加強保暖護理，如對患者除手術部位外的機體進行保溫毯遮蓋、對輸注液體進行適當加溫、術后適當調高蘇醒室溫度等[11]。

3.7 使用可替代丙泊酚藥物

本研究結果顯示，丙泊酚劑量>18 mg/kg 為老年氣管插管全身麻醉術后患者蘇醒延遲的獨立危險因素。丙泊酚為全身麻醉誘導與維持藥劑，患者的蘇醒時間與藥物作用時間具有直接聯系，當劑量>18 mg/kg 時，藥物作用會更持久，抑制患者呼吸系統發揮作用，延遲患者蘇醒時間。因此，臨床應引進更多相同作用的藥劑與檢測技術，如針藥聯合麻醉，通過穴位刺激進行全身麻醉和局部麻醉，擇優選用對機體損傷更小、代謝更快的麻醉藥物，以加快患者蘇醒[12]。

3.8 術前了解認知功能障礙情況輔以全面護理措施

本研究結果顯示，術前合并認知功能障礙為老年氣管插管全身麻醉術后患者蘇醒延遲的獨立危險因素。術前合并認知功能障礙會影響中樞神經遞質的釋放，影響機體對藥物的代謝與清除能力，造成蘇醒延遲。邵兵等[13]研究發現，術前合并認知功能障礙患者術后出現蘇醒延遲的風險高于未合并認知功能障礙患者。護理人員應做好術前合并認知功能障礙患者圍手術期的身心護理，通過穴位刺激、中醫制劑、藥物催醒（檸檬酸咖啡因、右旋安非他明等）等方式盡可能縮短蘇醒時間[14]。

綜上所述，老年氣管插管全身麻醉術后患者出現蘇醒延遲的風險較高，患者年齡、ASA 分級、手術時長、術中輸注液體量、急診手術、最低鼻咽溫度、丙泊酚劑量、術中輸血量、術前合并認知功能障礙等均為獨立危險因素，臨床應根據相關危險因素制定個性化護理措施，以改善患者預后。