血管內(nèi)超聲顯像在冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入術(shù)治療冠心病左主干病變患者中的應(yīng)用效果

楊嶸斌，葉勝義（通信作者）

1 福建省晉江市醫(yī)院晉南分院 （福建晉江 362241）；2 福建省晉江市醫(yī)院 （福建晉江 362200）

冠心病左主干病變（left main coronary artery disease，LMCAD）病情兇險(xiǎn)，臨床病死率較高。LMCAD 若治療不及時(shí)，左主干分叉長期狹窄會(huì)使其支配的左心室心肌逐漸出現(xiàn)缺血缺氧，甚至造成急性心肌梗死、心源性休克、室顫或猝死等嚴(yán)重后果[1-2]。既往臨床以血運(yùn)重建為首選策略，但預(yù)后較差。研究表明，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）基礎(chǔ)上采用冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入術(shù)治療LMCAD 患者可在一定程度上解決血管狹窄問題，提高遠(yuǎn)期血管通暢率[3-5]。但PCI 難度較大，加上支架置入操作復(fù)雜、精細(xì)，易導(dǎo)致急性或?yàn)l臨閉塞，需術(shù)中準(zhǔn)確判斷左主干、前降支、回旋支三者之間的解剖關(guān)系，最終制定合適的手術(shù)方案[6]。冠狀動(dòng)脈造影為臨床評(píng)估LMCAD 的常見方法，可直觀顯示冠狀動(dòng)脈形態(tài)，便于醫(yī)師了解血管有無狹窄病灶存在，但在左主干病變造影方面存在一定局限性，對血管壁的顯示效果較差，無法精準(zhǔn)評(píng)估血管直徑、病變長度、斑塊性質(zhì)及分布[7-8]。血管內(nèi)超聲顯像的原理是將超聲換能器置入血管腔，經(jīng)成像系統(tǒng)完整顯示心血管橫斷面，相較于冠狀動(dòng)脈造影，可直接顯示血管壁病變，憑借組織穿透力強(qiáng)、精準(zhǔn)度高等優(yōu)點(diǎn)成為介入診療的重要輔助手段[9-10]。基于此，本研究探討血管內(nèi)超聲顯像在冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入術(shù)治療LMCAD 患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2022 年2 月于我院行冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入術(shù)的106 例LMCAD 患者作為研究對象，根據(jù)術(shù)中引導(dǎo)方式不同分為對照組（42 例）與試驗(yàn)組（64 例）。對照組男25 例，女17 例；平均年齡（60.33±5.97）歲；平均病變長度（9.22±1.38）mm；病變位置：開口12 例，體部16 例，尾體部14 例；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓23 例，高血脂25 例，糖尿病28 例。試驗(yàn)組男38 例，女26 例；平均年齡（61.45±6.12）歲；平均病變長度（9.18±1.40）mm。病變位置：開口20 例，體部22 例，尾體部22 例；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓25 例，高血脂28 例，糖尿病30 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納人標(biāo)準(zhǔn)：符合LMCAD 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；接受冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入術(shù)治療；無血管內(nèi)超聲顯像與冠狀動(dòng)脈造影禁忌證；無介入治療禁忌證；隨訪資料完整，并已簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌梗死；對造影劑及介入術(shù)中溶栓藥物過敏；重要臟器功能障礙；凝血功能障礙；嚴(yán)重心臟瓣膜疾病；既往接受過介入術(shù)治療；惡性腫瘤；嚴(yán)重精神認(rèn)知障礙導(dǎo)致其無法接受相關(guān)調(diào)查及隨訪；因個(gè)人原因中途退出或失訪。

1.2 方法

兩組均行冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入術(shù)，術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除相關(guān)禁忌證。

對照組行冠狀動(dòng)脈造影，常規(guī)消毒橈動(dòng)脈及股動(dòng)脈穿刺區(qū)域，選擇正位（后前位）或左前斜位，首先注入6 000 U 肝素鈉，以橈骨莖突上約一橫指處為穿刺點(diǎn)，采用Seldinger 穿刺法于皮下打一皮丘，再進(jìn)針；未見血液流出即可推注利多卡因，針尖斜面朝上沿血管走形緩慢進(jìn)針，進(jìn)針完成后緩慢撤除穿刺外鞘，待回血良好送入直導(dǎo)絲，可在X 線引導(dǎo)下觀察導(dǎo)絲走向；多體位充分展露冠脈各節(jié)段情況，選擇主動(dòng)脈根部平面為感興趣區(qū)，注射 370 mg I/ml 碘普羅胺對比劑80 ml 后，停滯10 s，觀察并測量相關(guān)指標(biāo)，根據(jù)具體數(shù)值置入適宜的藥物洗脫支架。

試驗(yàn)組穿刺、置入等步驟同對照組，推注肝素6 000 U，并根據(jù)血壓數(shù)值向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油。不同的是更換為血管內(nèi)超聲顯像評(píng)估左主干病變程度、直徑、狹窄程度等，其超聲導(dǎo)管插入方法同PCI，在X 線透視引導(dǎo)下將導(dǎo)絲隨導(dǎo)管伸入病變遠(yuǎn)段，撤回超聲導(dǎo)管至開口處；連接主機(jī)后利用超聲探頭仔細(xì)觀察，顯示各部位的高清圖像。若圖像顯示分界不清可注入適當(dāng)造影劑或0.9%氯化鈉注射液；根據(jù)數(shù)據(jù)及圖像置入適宜的支架，確保支架貼壁良好、擴(kuò)張充分、展開均勻和完全覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組PCI 指標(biāo)，包括支架直徑、支架長度、后擴(kuò)張次數(shù)、后擴(kuò)張球囊直徑及后擴(kuò)張球囊壓力。（2）比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括X 線曝光時(shí)間、對比劑用量及手術(shù)時(shí)間。（3）預(yù)后情況：記錄6 個(gè)月內(nèi)兩組心肌梗死、二次血運(yùn)重建、病死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組PCI 指標(biāo)比較

試驗(yàn)組支架直徑大于對照組，支架長度長于對照組，后擴(kuò)張次數(shù)少于對照組，后擴(kuò)張球囊直徑、后擴(kuò)張球囊壓力均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組PCI 指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組PCI 指標(biāo)比較（±s）

注：PCI 為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入

后擴(kuò)張次數(shù)（次）組別 例數(shù) 支架直徑（mm）支架長度（mm）后擴(kuò)張球囊直徑（mm）后擴(kuò)張球囊壓力（atm）試驗(yàn)組 64 3.77±0.41 14.28±4.87 1.21±0.39 3.68±0.41 14.30±2.67對照組 42 3.25±0.45 12.30±3.66 1.58±0.74 4.25±0.50 18.45±2.61 t 6.144 2.249 2.977 6.412 7.897 P 0.000 0.027 0.004 0.000 0.000

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組X 線曝光時(shí)間、對比劑用量及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

手術(shù)時(shí)間（min）試驗(yàn)組 64 75.15±34.58 289.78±80.44 85.26±30.20對照組 42 70.40±30.33 274.59±82.97 78.33±54.61 t 0.725 0.939 0.476 P 0.470 0.350 0.625組別 例數(shù) X 線曝光時(shí)間（min）對比劑用量（ml）

2.3 兩組預(yù)后情況比較

兩組均出現(xiàn)心肌梗死、二次血運(yùn)重建、病死等并發(fā)癥，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[例（%）]

3 討論

在冠狀動(dòng)脈病變中，LMCAD 發(fā)病最急促、危險(xiǎn)度最高、病情最復(fù)雜兇險(xiǎn)，且發(fā)生心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)較大[12]。因此，須盡早采取措施治療該病患者，開通血管、恢復(fù)血流，抑制梗死擴(kuò)散。臨床常借助PCI 減少心肌壞死面積，在對LMCAD 患者施行手術(shù)前需準(zhǔn)確判斷左主干、開口、體部、尾部之間的解剖關(guān)系，評(píng)估病變及狹窄程度以選擇合適的支架，提高手術(shù)安全性及效果[13]。冠狀動(dòng)脈造影為常用的輔助診療手段，通過評(píng)估狹窄程度可為藥物洗脫球囊置入術(shù)提供指導(dǎo)，提高臨床生存率[14]。但冠狀動(dòng)脈造影在顯示血管管腔圖像時(shí)易受血管走向及投照體位的影響，加上左主干解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，無法精準(zhǔn)評(píng)估血管直徑、病變長度等信息，在臨床實(shí)際應(yīng)用中表現(xiàn)出許多不足之處[15]。血管內(nèi)超聲顯像的工作原理與傳統(tǒng)B 超類似，即通過微型超聲探頭可全方位觀察血管壁內(nèi)部情況，準(zhǔn)確定量狹窄率。此外，其所獲取的血管管腔、斑塊、形態(tài)、鈣化程度、血管重構(gòu)等信息還可輔以選擇適宜的支架，指導(dǎo)臨床制定最佳的介入策略。因此，血管內(nèi)超聲顯像已成為臨床用于左主干介入治療指導(dǎo)支架植入的重要方法[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組支架直徑大于對照組，支架長度長于對照組，后擴(kuò)張次數(shù)少于對照組，后擴(kuò)張球囊直徑、后擴(kuò)張球囊壓力均小于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示血管內(nèi)超聲在冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入術(shù)治療LMCAD 患者中可發(fā)揮較好的臨床效果，利于輔助醫(yī)師識(shí)別狹窄原因，選擇植入支架。其原因?yàn)椋軆?nèi)超聲顯像巧妙結(jié)合了無創(chuàng)超聲技術(shù)與有創(chuàng)導(dǎo)管技術(shù)，通過將高頻微型超聲探頭導(dǎo)入血管腔內(nèi)，可準(zhǔn)確顯示血管的幾何形態(tài)及解剖信息，用于左主干可直接獲取血管橫截面病變部位、范圍、嚴(yán)重程度等信息，準(zhǔn)確測量管腔及粥樣斑塊或纖維斑塊的大小。此外，粥樣斑塊面積增大，冠狀動(dòng)脈呈代償性擴(kuò)張，管腔面積可無狹窄，冠狀動(dòng)脈造影可能無法觀察到此變化，但血管內(nèi)超聲顯像可予以彌補(bǔ)，因此，血管內(nèi)超聲顯像在臨床診斷及治療復(fù)雜病變時(shí)可發(fā)揮優(yōu)勢[18]。

綜上所述，血管內(nèi)超聲顯像在冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架植入術(shù)治療LMCAD 患者中可發(fā)揮較好的臨床效果，提高支架植入效果，利于手術(shù)順利進(jìn)行，并可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。