中醫(yī)治療發(fā)作性睡病專家共識

世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會

發(fā)作性睡病是一種罕見的神經(jīng)睡眠疾病,病因不明。主要表現(xiàn)為白天過度思睡、突發(fā)猝倒、睡眠麻痹和睡前幻覺等。發(fā)作性睡病常常在兒童和青少年中發(fā)病,其發(fā)病時臨床癥狀嚴(yán)重,嚴(yán)重影響患者的日常生活、學(xué)習(xí)和身心健康。發(fā)作性睡病發(fā)病率低,臨床識別率不高,容易被誤診為其他精神類疾病而延誤治療。中醫(yī)機構(gòu)人員對發(fā)作性睡病認(rèn)識不足,為避免誤診誤治,由世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會名譽會長劉艷驕主任醫(yī)師牽頭,組成了“中醫(yī)治療發(fā)作性睡病專家共識”研究小組,對近20年已經(jīng)發(fā)表的發(fā)作性睡病中醫(yī)文獻進行綜合分析,經(jīng)過4年的努力,達(dá)成“中醫(yī)治療發(fā)作性睡病專家共識”,為進一步提高廣大醫(yī)務(wù)工作者對發(fā)作性睡病的識別和治療能力提供幫助。

1 術(shù)語和定義

發(fā)作性睡病(Narcolepsy)的概念由法國醫(yī)生Gélineau在1880年首次提出,臨床上以日間過度思睡(Excessive Daytime Sleepiness,EDS)、猝倒(Cataplexy)及夜間睡眠紊亂(Nocturnal Sleep Disturbance)為主要特征。發(fā)作性睡病可發(fā)生在幼兒階段,從發(fā)病到確診平均延遲8～22年,病程貫穿求學(xué)和個性發(fā)展關(guān)鍵時期,臨床癥狀嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、生活和社會功能,導(dǎo)致患者無法接受正常教育、就業(yè)困難、收入降低、失去升職機會等[1]。

2 臨床診斷

2.1 西醫(yī)診斷

2.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)國際睡眠障礙分類第3版(ICSD-3)[2],將發(fā)作性睡病分為2型:發(fā)作性睡病1型,即Hcrt缺乏綜合征,既往稱為伴猝倒的發(fā)作性睡病;發(fā)作性睡病2型,既往稱為不伴猝倒的發(fā)作性睡病。

2.1.1.1 發(fā)作性睡病1型的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須同時滿足以下2條標(biāo)準(zhǔn):1)每日出現(xiàn)日間難以克制的困倦欲睡或非預(yù)期的日間入睡,癥狀持續(xù)至少3個月。2)滿足以下1項或2項條件:a.有猝倒發(fā)作(符合定義的基本特征)和經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的多次小睡潛伏期試驗(MSLT)檢查平均睡眠潛伏期≤8 min,且出現(xiàn)≥2次睡眠始發(fā)快速眼動睡眠(REM)現(xiàn)象(SOREMP)。MSLT檢查前進行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(nPSG)檢查,出現(xiàn)SOREMP(睡眠起始15 min內(nèi)出現(xiàn)的REM期)可以替代1次日間MSLT中的SOREMP。b.放射免疫法檢測腦脊液中下丘腦分泌素-1(Hcrt-1)水平≤110 pg/mL或小于以同一標(biāo)準(zhǔn)檢驗正常者平均值的1/3。幼兒期的發(fā)作性睡病可能表現(xiàn)為夜晚睡眠時間過長或日間打盹時間延長,如果臨床強烈懷疑發(fā)作性睡病1型,但MSLT的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能滿足,推薦重復(fù)MSLT檢查。患者存在EDS和腦脊液Hcrt-1水平降低,即使不伴有猝倒發(fā)作,仍應(yīng)診斷為發(fā)作性睡病1型。

2.1.1.2 發(fā)作性睡病2型的診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須同時滿足以下5條標(biāo)準(zhǔn):1)每日出現(xiàn)日間難以克制的困倦欲睡或非預(yù)期的日間入睡,癥狀持續(xù)至少3個月。2)標(biāo)準(zhǔn)MSLT檢查平均睡眠潛伏期≤8 min,且出現(xiàn)≥2次的SOREMP。MSLT檢查前進行nPSG檢查(保證6 h以上睡眠),出現(xiàn)SOREMP可以替代1次日間MSLT中的SOREMP。3)無猝倒發(fā)作。4)放射免疫法檢測腦脊液中Hcrt-1水平>110 pg/mL,或大于以同一標(biāo)準(zhǔn)檢驗正常者平均值的1/3。5)思睡癥狀和(或)MSLT結(jié)果無法用其他原因,如睡眠不足、阻塞性睡眠呼吸暫停(Obstructive Sleep Apnea,OSA)、睡眠時相延遲障礙、藥物的使用或撤藥所解釋。如果患者隨后出現(xiàn)猝倒發(fā)作,應(yīng)重新診斷為發(fā)作性睡病1型;如果診斷做出后,經(jīng)檢測腦脊液中Hcrt-1水平≤110 pg/mL或小于經(jīng)同一標(biāo)準(zhǔn)檢驗的正常者平均值的1/3,應(yīng)重新修正診斷為發(fā)作性睡病1型。

2.1.2 鑒別診斷

2.1.2.1 EDS的鑒別 1)OSA:主要表現(xiàn)為上午思睡,但發(fā)作性睡病的日間思睡程度更重,在小睡后會感到一段時間的頭腦清醒,而OSA患者在小睡后多不會感到頭腦清醒。此外,OSA患者無猝倒發(fā)作,臨床常將合并OSA的發(fā)作性睡病患者漏診。當(dāng)患者日間思睡的程度難以用OSA解釋、思睡癥狀出現(xiàn)早于打鼾的發(fā)生(如兒童時期發(fā)病)、經(jīng)有效的無創(chuàng)通氣治療后日間思睡改善不明顯時,應(yīng)懷疑存在發(fā)作性睡病的可能。可通過檢測腦脊液中Hcrt水平來鑒別。2)特發(fā)性睡眠增多:特發(fā)性睡眠增多患者常缺乏REM睡眠相關(guān)的癥狀如猝倒、入睡前幻覺、睡眠癱瘓等,MSLT中未出現(xiàn)2次或2次以上SOREMP。與發(fā)作性睡病相比,特發(fā)性睡眠增多患者夜間睡眠效率通常更高,可出現(xiàn)宿醉式睡眠,以及持續(xù)時間更長但不解乏的日間小睡,患者常常無多夢主訴。3)克萊恩-萊文綜合征(Kleine-Levin Syndrome,K-LS):K-LS以反復(fù)發(fā)作的過度思睡為主要臨床特征,同時伴有認(rèn)知、精神和行為異常,發(fā)作間期功能狀態(tài)正常。過度思睡每次持續(xù)2 d至5周,通常這種發(fā)作每年超過1次。睡眠監(jiān)測僅出現(xiàn)總睡眠時間延長,無其他特異性表現(xiàn)。4)睡眠不足綜合征和睡眠-覺醒節(jié)律紊亂:日間思睡不伴有猝倒現(xiàn)象,而且只要保證充足的睡眠時間和保持正常的作息時間就可以消除日間思睡。5)神經(jīng)和精神類疾病:中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦部(尤其是下丘腦或中腦喙部)的感染、血管性疾病、腫瘤、外傷、結(jié)節(jié)、神經(jīng)變性病以及某些遺傳代謝性疾病可能導(dǎo)致類似發(fā)作性睡病的表現(xiàn),應(yīng)診斷為疾病引起的發(fā)作性睡病(繼發(fā)性發(fā)作性睡病)。借助于顱腦影像學(xué)和腦脊液等檢查做出相應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷。精神疾病如不典型抑郁癥、雙相情感障礙和軀體形式障礙也可以表現(xiàn)過度思睡,但不會出現(xiàn)典型發(fā)作性睡病的MSLT特征和腦脊液中Hcrt-1水平的降低。6)藥物和物質(zhì)濫用:鎮(zhèn)靜或催眠類藥物、乙醇或濫用毒品可引起過度睡眠、日間思睡或小睡增多。對于這類病例需要詳細(xì)詢問病史、用藥史,一般無需進行nPSG,除非懷疑伴有其他睡眠障礙。對于病史不詳?shù)目梢苫颊呖梢越o予必要的尿液毒物學(xué)篩查。

2.1.2.2 猝倒的鑒別 1)癲癇:二者極易混淆,癲癇患者通常日間沒有不可抗拒的思睡發(fā)作,癲癇發(fā)作時可伴意識喪失,不能回憶發(fā)作過程,發(fā)作期腦電圖可見癇樣放電。而發(fā)作性睡病患者猝倒發(fā)作時意識清醒或不完全喪失,發(fā)作前常可預(yù)感到,并主動采取保護性動作,避免或減少跌倒外傷,發(fā)作后可回憶發(fā)作過程。另外,錄像顯示與癲癇發(fā)作不同,猝倒發(fā)作的動作不具備刻板性。2)假性猝倒:精神疾病相關(guān)的假性猝倒發(fā)作常常發(fā)生在有人在場的情況下,突然倒下,但有保護性姿勢從未受過傷。精神心理因素可以誘發(fā),暗示治療和心理治療能減少或消除發(fā)作,精神心理評估、MSLT和腦脊液中Hcrt-1水平檢測有助于鑒別。3)其他:猝倒除了與部分正常人放聲大笑時感覺肌肉無力進行鑒別外,還要與低血壓、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、暈厥、神經(jīng)肌肉疾病及睡眠癱瘓加以區(qū)分。在疑難病例中,抗抑郁藥物治療是否明顯有效,可能有助于猝倒的鑒別診斷。少數(shù)情況下要考慮存在詐病和物質(zhì)濫用的可能,MSLT有助于鑒別上述疾病。

2.2 中醫(yī)診斷

2.2.1 病名 中醫(yī)學(xué)并無“發(fā)作性睡病”這一病名,根據(jù)其臨床癥狀,以往現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸屬于“多寐病”范疇。今建議統(tǒng)一其中醫(yī)病名為“發(fā)作性多寐病”。

2.2.2 病因 1)生理因素:飲食之后,脾氣運化,胃氣暢順,谷中食氣上注于腦,故飯后始覺困意。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,這是由于剛剛吃過飯,全身血液集中供給消化系統(tǒng),腦血流量減少,從而導(dǎo)致大腦活動興奮性降低,因此就想睡覺。2)飲食失調(diào):暴食過度,加之嗜酒,脾失運化,中焦?jié)袷撤e滯,濕氣上攻于腦。3)情志失和:思慮勞倦,傷及脾氣,脾氣不升,胃失和降,濁氣上腦,則發(fā)為嗜睡。4)久病耗傷:肝病及脾,或久病失養(yǎng),或偶感濁氣,借食氣而發(fā)嗜睡。

2.2.3 病機 總的病機是脾氣不足,脾失健運,胃氣不暢,食濁上腦。1)發(fā)病:多發(fā)生在飯后,或者嗜食肥甘厚膩之后,時間可長可短,運動后嗜睡減輕。2)病位:脾、胃、腦。與飲食有直接的關(guān)系。3)病性:虛實夾雜。患病初期,以實證為主,久則脾失健運,胃氣不化,傳化失常。4)病勢:初起多為不確定性。既有偶爾出現(xiàn),又有頻繁出現(xiàn)。病情發(fā)展,正氣虛弱,邪氣旺盛,即為本虛標(biāo)實證。瞌睡日久,氣虛無力,腎陽虧損,陰液不足,血虧津虛,陰陽俱損,形成氣血兩虛之證,此時可見睡眠節(jié)律紊亂,白日欲臥,夜晚不睡,臥而欲睡,眠而不實,時寐時醒,真虛假實證。也有年老體衰或久病體弱、素體稟賦不足之人初起即為虛證,多慢性起病、病勢較緩,不為患者重視,隨后日漸加重。5)病機轉(zhuǎn)化:嗜睡的病理因素主要有飲食不節(jié),濕濁內(nèi)阻。病機轉(zhuǎn)化主要是胃氣失和,又有七情六欲所擾,加重飲食積滯。

目前中醫(yī)學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代研究,主要有以下幾種觀點:裘昌林提出,發(fā)作性睡病的基本病因為脾氣虧虛[3]。脾主運化、主升清,脾虛則運化失常,水濕停聚,聚而為痰,痰濕蒙蔽清竅,清陽不升而發(fā)為嗜睡;脾在志為思,思出于心,脾氣虧虛,心脾失調(diào),則心神失養(yǎng),思慮失常,故出現(xiàn)幻覺及睡眠節(jié)律紊亂;氣虛日久及陽,久病及腎,又可形成脾、腎陽虛之候。王雪峰等[4]認(rèn)為發(fā)作性睡病基本病機為陰陽失和、陰盛陽虛、陽留于陰,認(rèn)為痰濕等陰邪困遏衛(wèi)氣于陰分,不能外出于陽經(jīng)而發(fā)為本病。鄭啟仲提出少陽樞機不利,氣機升降出入無序是嗜睡癥的病機特點[5],此外鄭教授認(rèn)為肝寄相火,肝氣升發(fā),主一身陽氣升騰,故肝陽虛在發(fā)作性睡病發(fā)病中的作用亦不容忽視。張洪斌[6]認(rèn)為腦失其用則多寐,腎藏精、生髓,腦為髓之海,腎氣、腎精虧虛,無法生髓充腦,髓海空虛,腦神無主,故則神明逆亂。此外,戴中等[7]對315例發(fā)作性睡病患者進行橫斷面研究發(fā)現(xiàn),先天不足,風(fēng)痰作祟,擾亂神明、經(jīng)絡(luò)為本病的主要病機。

綜上所述,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,嗜睡的病位在脾,與腦有密切的關(guān)系。腦神失養(yǎng)是嗜睡的重要病機。總屬本虛標(biāo)實、虛實夾雜。在“四時五臟陰陽”理念指導(dǎo)下,從陰陽辨證分析,無外乎陰盛陽虛;從臟腑辨證剖析,是以脾虛為本,在各種因素作用下,痰濕、氣滯、瘀血、內(nèi)風(fēng)等邪互生,擾亂神明,最終導(dǎo)致寐寤失常。亦可因虛起病,臟腑功能失常,氣血不暢,因虛致實,最終可出現(xiàn)虛實夾雜證候,但大多數(shù)以虛證為主。

2.2.4 辨證分型

2.2.4.1 毒熱內(nèi)侵,肝熱擾神 疾病初期或急性加重期,表現(xiàn)嗜睡,神煩,夜眠不寧,躁動不安,易發(fā)脾氣,舌質(zhì)紅,舌體胖大,苔黃膩,脈弦大或弦緊。

2.2.4.2 濕熱內(nèi)蘊,陰傷筋痿 疾病進展期,表現(xiàn)嗜睡,身軟,情緒波動則猝倒,關(guān)節(jié)乏力,懶于活動,舌胖大,苔膩,脈濡滑。

2.2.4.3 邪熱留連,陽明蘊熱 疾病進展期,表現(xiàn)嗜睡,眠不安,消食善饑,吐弄舌,涎多,大便黏膩或便秘,舌紅,苔黃,脈洪大。

2.2.4.4 脾腎受損,痰濕內(nèi)生 疾病進展期,表現(xiàn)嗜睡,能食,腹脹,痰多,便溏,腰膝酸軟,舌淡胖,苔白膩,脈沉弦。

2.2.4.5 痰濕內(nèi)閉,蒙蔽清陽 疾病進展期,表現(xiàn)嗜睡,神疲懶言,反應(yīng)遲鈍,記憶力減退,學(xué)習(xí)成績下降,工作能力減退,舌淡,苔薄,脈細(xì)弦。

2.2.4.6 濁邪久稽,營衛(wèi)不和 疾病消退期,表現(xiàn)嗜睡,乏力,感冒反復(fù),或鼻塞流涕,或咽喉不利,或惡寒,舌淡,苔薄,脈細(xì)弦。

3 治療

3.1 西醫(yī)治療[1]

3.1.1 治療目標(biāo) 發(fā)作性睡病的總體治療目標(biāo)為:1)通過心理行為療法和藥物治療,減少EDS,控制猝倒,改善夜間睡眠。2)幫助患者盡可能恢復(fù)日常生活和社會功能。3)盡可能減輕共病的癥狀。4)減少和避免藥物干預(yù)帶來的不良反應(yīng)。

3.1.2 非藥物治療

控制發(fā)作性睡病癥狀首先需考慮非藥物治療,這是治療發(fā)作性睡病的基礎(chǔ)。同時,某些不宜進行藥物治療的特殊患者(如妊娠期和兒童早期),非藥物治療是必要的方法。非藥物治療可增強患者信心,提高治療依從性,改善發(fā)作性睡病癥狀,減少共病發(fā)生。

3.1.2.1 日間規(guī)律小睡 日間規(guī)律小睡可持續(xù)改善覺醒水平,并有助于減少興奮性藥物和抗抑郁劑的使用劑量。建議任何年齡未服藥和服用興奮性藥物的患者均進行日間規(guī)律小睡,以改善主觀和客觀的過度思睡癥狀。每日安排特定時間小睡2～3次,每次15～20 min,對緩解EDS和提高警覺性有顯著效果。對學(xué)齡期患者,應(yīng)重視午休的重要性。

3.1.2.2 睡眠衛(wèi)生習(xí)慣 良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣可有效緩解EDS,減少共病和提高治療依從性。這些習(xí)慣措施包括:維持有利于睡眠的環(huán)境(如房間安靜,光線、溫度適宜等),保持規(guī)律的睡眠-覺醒節(jié)律;避免睡眠剝奪,保證充足高質(zhì)量夜間睡眠,夜間睡眠時間至少8 h,條件允許時可適當(dāng)延長,達(dá)到睡眠滿足;避免不當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑;加強體育運動,管理體質(zhì)量。

3.1.2.3 社會心理支持和認(rèn)知治療 通過社會家庭支持,在患者的學(xué)習(xí)、工作、生活等方面給予理解和幫助。家長、老師應(yīng)對患兒表示理解,鼓勵其采取積極的、健康的生活態(tài)度,學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)不宜太重。允許患者根據(jù)日間小睡時間安排學(xué)習(xí)和工作任務(wù)。另外,發(fā)作性睡病患者發(fā)生交通和職業(yè)事故的風(fēng)險增加,患者在擇業(yè)方面應(yīng)避免駕駛、高空及水下作業(yè)等高危性的工作。

3.1.3 藥物治療

發(fā)作性睡病目前尚無確切的病因治療,目前主要是對癥治療。免疫治療可以作為一種創(chuàng)新治療手段,應(yīng)給予適當(dāng)關(guān)注。

3.1.3.1 EDS的治療 治療EDS的首選藥物是替洛利生(Pitolisant)、莫達(dá)非尼(Modafinil)、γ-羥丁酸鈉(Gamma-hydroxybutyrate,Sodium Oxybate),其他藥物包括阿莫達(dá)非尼(Armodafinil)、哌甲酯緩釋片(Methylphenidate)、索林非妥(Solriamfetol)、馬吲哚(Mazindol)等。

3.1.3.2 猝倒的治療 目前推薦的抗猝倒藥物主要為替洛利生、羥丁酸鈉和抗抑郁劑(三環(huán)類、文拉法辛)。三環(huán)類抗抑郁劑(Tricyclic Antidepressants,TCAs)、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors,SSRIs)通常不具有很強的促醒效應(yīng),而替洛利生及羥丁酸鈉可同時改善猝倒和EDS。選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑類(Selective Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitors,SNRIs)和選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑類(Selective Noradrenaline Reuptake Inhibitors,NaRIs)則具有一定的促醒作用。

3.1.3.3 入睡前幻覺和睡眠癱瘓的治療 最新研究結(jié)果提示,替洛利生(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))和γ-羥丁酸鈉(Ⅰ級推薦,A級證據(jù))對入睡前幻覺和睡眠癱瘓有明確改善作用,推薦用于這2種癥狀的治療。入睡前幻覺和睡眠癱瘓與REM睡眠期有關(guān),縮短REM睡眠的抗抑郁劑如三環(huán)類抗抑郁劑(Ⅲ級推薦,D級證據(jù))、SSRIs(Ⅲ級推薦,D級證據(jù))及SNRIs(Ⅲ級推薦,D級證據(jù))均可改善入睡前幻覺和睡眠癱瘓,考慮到三環(huán)類藥物不良反應(yīng),推薦使用SSRIs和SNRIs類藥物,如氟西汀、文拉法辛等。如合并猝倒,可考慮參考猝倒的治療藥物。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 中醫(yī)治療發(fā)作性睡病的思路

3.2.1.1 從風(fēng)論治 “風(fēng)為陽邪,易襲陽位”“風(fēng)主動,善行而數(shù)變”是其致病特點。風(fēng)邪為病的患者大多有吐舌、夜間肢體異常活動的表現(xiàn),且常常與“痰”“濕”等病理產(chǎn)物或病邪互結(jié),導(dǎo)致機體痰濕阻滯,風(fēng)邪內(nèi)生,風(fēng)邪夾痰上擾清竅。痰蒙心竅,則見嗜睡;風(fēng)邪上擾,則見睡中抽動、吐舌等。根據(jù)中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院睡眠科的臨床經(jīng)驗,建議治以祛風(fēng)化痰。在“醒睡安方”基礎(chǔ)上加用防風(fēng)、羌活等祛風(fēng)藥物,同時加用石菖蒲、遠(yuǎn)志等醒神開竅化痰藥物,取得了良好效果。

3.2.1.2 從濕論治 濕邪是本病最為常見的病因。“濕性重濁,濕性黏滯,濕性趨下”的特點可使人身重欲寐。癥見:多臥嗜睡,不欲動,體型肥胖,納差,大便溏泄,舌淡,苔白膩,脈滑。濕邪為患常常由于先天不足,或后天失養(yǎng),如飲食不節(jié)、思慮過度等原因,使脾氣耗傷,無力運化,水液代謝失常,郁而成濕,建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上合用益氣健脾、祛濕化痰藥物如香砂六君湯、升陽益胃湯等方劑[3]。

3.2.1.3 從氣論治 氣機失調(diào)常常為發(fā)作性睡病發(fā)病的病因病機之一。氣滯可由于各種外傷損傷經(jīng)絡(luò),血溢脈外所致,形成瘀血,阻礙氣機;也可由于七情內(nèi)傷,氣機內(nèi)阻,血行不暢,而致氣滯血瘀,則神明郁而不發(fā)致情緒失常。建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上加用行氣、理氣藥物如郁金、玫瑰花、香附、梅花等以行氣化瘀,調(diào)節(jié)情緒。

3.2.1.4 從食論治 食積是發(fā)作性睡病的致病因素之一。發(fā)作性睡病患者常合并食欲旺盛、多食癥狀而致食積。“飲食自倍,脾胃乃傷”,且食積與氣、痰、食、瘀等因素相互影響。痰食互結(jié),阻滯氣機,癥見:食欲旺盛,體質(zhì)量增加,煩躁,胸悶腹脹等。建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上加用生石膏、天花粉、枳實等藥物,以控制食欲。

3.2.1.5 從痰論治 “怪病多痰”“百病皆由痰作祟”,發(fā)作性睡病的慢性患者常伴有睡眠呼吸暫停,大多數(shù)有肥胖、夜間打鼾的表現(xiàn),證候上常表現(xiàn)出各種痰證,脾虛濕盛、瘀血阻絡(luò)是其主要病機。因此,從痰瘀論治對于減輕體質(zhì)量、控制睡眠有較好作用,建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上加用劉艷驕順氣止鼾湯加味等。

3.2.1.6 從血論治 肝藏血,主魂,魂魄失調(diào),則夜間多夢,甚至幻覺,通過安魂鎮(zhèn)魄的方法,可以消除睡眠幻覺。建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上合用琥珀抱龍湯,配合安魂鎮(zhèn)魄的中藥,如山藥、琥珀、紫貝齒、白礬、寒水石等。一旦睡眠幻覺消失則停用安魂鎮(zhèn)魄中藥。

3.2.1.7 從瘀論治 發(fā)作性睡病患者很多伴有夜間睡眠的異常,臨床發(fā)現(xiàn)大多數(shù)發(fā)作性睡病患者常合并失眠、多夢、睡語癥狀,活血化瘀藥物有助于改善患者夜間多夢的現(xiàn)象,對于慢性發(fā)作性睡病有加速改善的作用。建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上合用血府逐瘀湯,甚者用癲狂夢醒湯等改善發(fā)作性睡病患者的情緒異常癥狀。

3.2.1.8 從虛論治 根據(jù)睡眠的陰陽理論,發(fā)作性睡病多因陰盛陽虛所致。由于先天腎陽不足,或后天脾陽虛衰,無力化生,后天不能滋養(yǎng)先天,而致陽虛體質(zhì)。陽主動,陰主靜,陽虛則嗜臥。癥見:多臥少動,少氣懶言,倦怠乏力,面色白光白,舌淡,苔薄白,脈緩。治宜溫補脾腎,建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上加用溫補脾腎、益氣養(yǎng)血等藥物,如附子、靈芝、當(dāng)歸、黃芪等。

3.2.1.9 從毒論治 針對發(fā)作性睡病患者大多有病毒感染史,且有部分患者在注射流感疫苗3個月后發(fā)病的臨床特點,根據(jù)溫病學(xué)中伏氣溫病的理論,認(rèn)為發(fā)作性睡病具有溫病余邪未盡的表現(xiàn),具有伏氣溫病的某些特點,探索從清熱解毒的角度治療發(fā)作性睡病。建議治療在“醒睡安方”基礎(chǔ)上加用清熱解毒的藥物治療,如加用普濟消毒飲加大青葉、魚腥草等,對于發(fā)病前有感染史的患者有較好作用,而且對于在發(fā)病過程中,因上呼吸道感染而嗜睡癥狀加重的患者亦有良好效果。

3.2.2 中醫(yī)治療發(fā)作性睡病的基本方略

3.2.2.1 治療目標(biāo) 1)急性患者,及時治療,基本達(dá)到臨床痊愈。2)慢性患者,積極治療,達(dá)到控制病情,減少并發(fā)癥,基本緩解。3)并發(fā)癥患者,積極治療原發(fā)疾病,在原發(fā)疾病治療計劃結(jié)束后,對并發(fā)癥進行系統(tǒng)治療。

3.2.2.2 基本程序 1)四診:門診進行臨床問診,然后將患者的資料輸入數(shù)據(jù)表格,分別錄入一般資料(姓名、性別、身份證號、國籍、籍貫、詳細(xì)住址、郵編、文化程度、民族、婚姻、職業(yè)、病史陳述、聯(lián)系手機、電子信箱、主訴、既往史、家族史、個人史、過敏史等),建立數(shù)據(jù)編號。2)病因?qū)W調(diào)查:內(nèi)容包括家族遺傳、腦外傷、注射流感疫苗、飼養(yǎng)動物、腦炎、夏季腹瀉、保健品、藥物、經(jīng)常食用巧克力和堅果等。可以填寫發(fā)作性睡病病因?qū)W追溯調(diào)查問卷。3)臨床癥狀采集:內(nèi)容包括上午瞌睡的次數(shù)、時間、中午睡眠、下午瞌睡、睡眠幻覺、睡眠癱瘓、吐舌、表情怪異、飲食、二便、夜間睡語、夜間肢體亂動、夜間打鼾等。

3.2.3 診斷與鑒別診斷流程

發(fā)作性睡病患者檢查診斷流程

目的:明確發(fā)作性睡病患者的檢查診斷流程,避免院內(nèi)交叉感染。

程序:見圖1。

圖1 門診患者的病史及體格檢查

瞌睡程度檢查、神經(jīng)反射檢查、生物化學(xué)檢查、物理檢查、住院患者的病史及體格檢查、門診患者的教育、住院患者和教學(xué)患者的隨訪。

4 中醫(yī)治療程序

目的:方便發(fā)作性睡病的中醫(yī)治療。

程序:見圖2。

4.1 醒睡安方藥物組成和加減應(yīng)用 醒睡安方藥物組成:仙鶴草15 g、麻黃6 g、巴戟天10 g、花椒6 g、木瓜15 g、郁金10 g、大青葉10 g、人工牛黃2 g等。加減:1)食欲旺盛加生石膏20 g;2)猝倒、腿軟嚴(yán)重加健步虎潛丸(生地黃15 g、炒白術(shù)15 g、陳皮12 g、鎖陽10 g、知母10 g、黃芪10 g、醋龜甲6 g、木瓜6 g、羚羊角粉0.3 g);3)情緒改變加玫瑰花、合歡花各15 g;4)多夢加卷柏15 g;5)存在幻覺加白礬1 g;6)體質(zhì)量增加或肥胖加荷葉10 g、冬瓜皮10 g;7)吐舌、情緒暴躁加瀉青丸(當(dāng)歸15 g、梔子15 g,防風(fēng)10 g,羌活10 g、川芎10 g、龍膽10 g,生大黃3 g);8)記憶力減退,學(xué)習(xí)成績下降,加讀書丸(石菖蒲、菟絲子、制遠(yuǎn)志、生地黃、五味子、川芎、地骨皮各10 g)。急性期同時配合開竅醒神中藥,如羚羊角粉0.3 g。水煎服,每日1劑,早午餐后30 min內(nèi)服藥。

“醒睡安方”方解:方中以仙鶴草為主要藥物,有補虛、強壯的作用,可用治勞力過度所致的腦力勞傷,為君藥。麻黃的主要成分麻黃堿有明顯的中樞興奮作用,對呼吸中樞和血管運動中樞有興奮作用,可縮短巴比妥類藥物的催眠時間,麻黃堿的中樞神經(jīng)興奮作用遠(yuǎn)較腎上腺素為強,麻黃堿在外周興奮α1-腎上腺素受體,也激動中樞α1-腎上腺素受體引起中樞興奮,是很好的開竅醒神藥物,具有一定促覺醒作用,為臣藥。巴戟天補腎助陽,強筋壯骨,可用于治療下肢發(fā)軟。同時,巴戟天也有改善情緒作用,對發(fā)作性睡病患者的情緒低落有較好的作用,為臣藥。花椒具有溫中散寒、除濕、止痛的作用,為佐藥。木瓜平肝舒筋,和胃化濕,用于濕痹拘攣、腰膝關(guān)節(jié)酸重疼痛、吐瀉轉(zhuǎn)筋、腳氣水腫,是治療腿軟的重要藥物,為使藥。配伍豁痰開竅藥物人工牛黃,以及清熱化痰藥物大青葉以增加化痰開竅之功,急性期同時需要配合開竅醒神中藥羚羊角粉以增加醒神功效,緩解急性期的嚴(yán)重嗜睡。縱觀本方,根據(jù)中醫(yī)平調(diào)陰陽、虛而補之的理論,以強壯補虛中藥為主體,兼顧平肝舒筋,緩解患者因情緒激動引起的腿軟癥狀。配伍開竅醒神中藥,選擇具有中樞興奮作用和促覺醒作用的藥物,以有效維持患者的覺醒狀態(tài)。諸藥合用,達(dá)到了改善和治療發(fā)作性睡病諸癥的效果。

4.2 辨證施治 根據(jù)中醫(yī)“天人相應(yīng)”“因時制宜”“因人制宜”“因地制宜”的理論,結(jié)合患者的就診情況、季節(jié)、地域特點,在醒睡安方的基礎(chǔ)上加用辨證處方。

4.3 名醫(yī)經(jīng)驗 國醫(yī)大師路志正經(jīng)驗:濕重者,體多肥胖或久居卑濕之地,或素有茶癖,或暴飲無度而致水濕停漬,困遏脾陽,證以肢體酸困、沉倦無力、胸脘痞悶為主,苔多白膩,脈來濡緩,治宜芳香化濁,燥濕健脾,方用藿樸夏苓湯加減;脾虛者證以肢體倦怠、脘腹脹滿、食入則昏昏欲睡為主,舌質(zhì)淡,苔白,脈多沉弱。治宜健脾益氣,以醒脾困,方用六君子湯加砂仁等治之。

4.4 中成藥輔助治療

4.4.1 促進覺醒 促進覺醒,予安宮牛黃丸兒童0.5丸,成人1丸口服;睡眠幻覺予安腦丸1丸,早飯后1丸,嚴(yán)重幻覺每日2丸口服。

4.4.2 抑制EB病毒 牛黃解毒丸3 g,1次/d;板藍(lán)根沖劑,1袋/次,2次/d。

4.4.3 抑制咽喉后壁淋巴濾泡 按照不同年齡使用,清咽滴丸或六神丸。<6歲清咽滴丸3粒或六神丸3粒,一次性含服;6～12歲,清咽滴丸5粒或六神丸5粒;>12歲,清咽滴丸6粒或六神丸6粒,早晨一次性口服。部分患者有腹瀉現(xiàn)象,只用1周,停藥即愈;或者加生姜3片,腹瀉自止。

4.4.4 抑制腿軟 健步虎潛丸6～9 g,2次/d。健步虎潛丸適應(yīng)于腰腿疼痛,關(guān)節(jié)作痛,筋骨無力,四肢麻木,血少風(fēng)多,偏正頭風(fēng),頭痛腦脹,神經(jīng)衰弱,以及因水土或風(fēng)濕所引起之大骨節(jié)和關(guān)節(jié)炎等癥。主治四肢疼痛,筋骨痿軟,腰酸腿痛,腎囊寒濕,下元虛損,筋骨痿軟,足膝無力,步履艱難,筋骨無力,行步艱難,下部虛損,腿酸腰軟,四肢無力。

4.4.5 抑制幻覺 安腦丸3 g,或者安腦片4片,1次/d;用藥到第4周以后,停止使用。安腦丸清熱解毒,醒腦安神,豁痰開竅,鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。用于高熱神昏,煩躁譫語,抽搐驚厥,中風(fēng)竅閉,頭痛眩暈。亦用于高血壓及一切急性炎癥伴有的高熱不退、神志昏迷等。實驗研究表明,安腦丸對睡眠幻覺有較好的療效。

4.4.6 其他癥狀 夜間喊叫可采用血府逐瘀湯或膠囊或口服液治療。夜間多夢,可用逐夢湯、癲狂夢醒湯治療。學(xué)習(xí)能力下降,可用讀書丸加減。記憶力下降,可用狀元丸加減。發(fā)作性睡病的并發(fā)癥治療,睡眠呼吸暫停綜合征予順氣止鼾湯、加味養(yǎng)心湯。抑郁癥予解郁除煩湯、丹梔逍遙散、香附溫膽湯。

4.5 針刺治療

4.5.1 體針 可選內(nèi)關(guān)、神門、合谷、心俞、脾俞、大椎等。

4.5.2 耳針 可選耳穴心、神門、皮質(zhì)下、肝、腦點等。

4.5.3 研究報道 焦偉[9]用耳穴點刺放血治療發(fā)作性睡病11例,取中腦(皮質(zhì)下)、下腳端(交感)、心穴。每次取一側(cè)耳穴,兩耳交替。先用拇指及示指均勻輕輕按揉三穴各約30 s,隨即用2%的碘酒及75%的乙醇常規(guī)消毒。用消毒的三棱針在穴位處點刺放血(如果上次有結(jié)痂,即點刺結(jié)痂點),每個穴位每次放血1～2滴。每日施術(shù)1次,停1 d,再次施術(shù)。共45 d,左右兩耳穴點刺放血各15次為1個療程。休息2周以后再進行第2個療程,治療3個療程。結(jié)果:顯效(單位時間內(nèi)發(fā)作不可抗拒的睡眠或摔倒次數(shù)較治療前減少2/5以上,或者每次上述發(fā)作時間縮短1/2以上)3例,有效(單位時間內(nèi)發(fā)作次數(shù)減少1/5～2/5,或者發(fā)作時間有所縮短,但小于1/2)7例,無效(發(fā)作次數(shù)不減少或者減少1/5,或發(fā)作時間無明顯縮短)1例[證據(jù)等級12]。

劉錦麗[10]用針刺加梅花針治療發(fā)作性睡病21例,先用毫針針刺百會、風(fēng)府、懸鐘,針下得氣后,先用小角度、慢頻率、輕用力捻轉(zhuǎn)30 s,留針20 min。出針后,用梅花針沿著督脈、膀胱經(jīng)、膽經(jīng)在頭部的循行方向輕輕叩刺,以局部稍有出血點為宜。1次/d,10次為1個療程。治療2個療程,痊愈(自覺癥狀消失,精力充沛)11例,占52.4%,有效(自覺癥狀消失,偶有精神不振)9例,占42.8%,無效(癥狀在治療前后無改變)1例,占4.8%,總有效率95.2%[證據(jù)等級13]。

5 護理

發(fā)作性睡病較少見,主要是預(yù)防患者在疾病發(fā)生時,避免食物進入呼吸道引起窒息,以及意外的摔倒,引起外傷或骨折。

6 預(yù)防

對于正常人,特別是肥胖人,要注意節(jié)制飲食,特別是減少油膩飲食,減少紅肉(牛、羊、豬肉)的過度攝取,謹(jǐn)防“飯醉”。飯后散步片刻,可促進胃腸蠕動,有利于消除“飯醉”。對于老年人來說,飯后困倦思睡,可以順其自然,適當(dāng)休息,一般休息30 min后,給予叫醒。適當(dāng)飲茶,有助于改善癥狀。

7 康復(fù)治療

及時采用中藥治療,絕大多數(shù)新發(fā)的患者,特別是發(fā)病3～6個月的患者,都可以獲得臨床痊愈,并正常工作,基本上不影響生命質(zhì)量。

8 睡眠健康教育

8.1 積極開展發(fā)作性睡病的睡眠健康教育,使患者對發(fā)作性睡病的中醫(yī)治療有正確的認(rèn)識。

8.2 講明中西藥治療的利弊,逐漸減少西藥用量或者不用西藥。發(fā)作性睡病的可能病因、注意事項,如何預(yù)防流感,發(fā)作性期間避免游泳、登高、開車,不能服用抗過敏藥物,中藥的使用注意事項等。

8.3 提出發(fā)作性睡病治療難度的建議,對一些患者簽寫知情同意書。可參考內(nèi)容如下:發(fā)作性睡病是一種罕見病,是目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效治療方法的疾病,需要長期服藥,而長期服藥造成的不良反應(yīng)可想而知,幾乎每一種推薦使用的西藥都有嚴(yán)重的不良反應(yīng),這在發(fā)展中的中國患者家屬幾乎是不可接受的。根據(jù)我們長達(dá)20余年的臨床探索,認(rèn)為下列幾種情況,不可能獲得臨床痊愈或好轉(zhuǎn)[11]。1)有家族遺傳的發(fā)作性睡病患者;2)發(fā)病后持續(xù)應(yīng)用抗精神分裂癥藥品治療的患者;3)患病多年,存在多種并發(fā)病癥的發(fā)作性睡病患者;4)經(jīng)過多種西藥治療,病程在2年以上的發(fā)作性睡病患者;5)老年發(fā)作性睡病,大多數(shù)只能緩解,而不能治愈;6)一邊用西藥,一邊用中藥的發(fā)作性睡病患者,只能緩解;7)有病亂投醫(yī),迷信秘方、偏方的發(fā)作性睡病患者。有可能痊愈的患者:1)發(fā)病后3～6個月及時應(yīng)用中藥治療的患者;2)未用抗精神分裂癥藥品治療發(fā)作性睡病的患者;3)兒童發(fā)作性睡病患者,沒有長期使用西藥的患者;4)發(fā)病后沒有每年注射流感疫苗的患者。發(fā)作性睡病為罕見病,目前沒有治愈標(biāo)準(zhǔn),只有臨床治愈,所謂的臨床治愈,就是中藥治療結(jié)束后6個月沒有再發(fā)病的患者。這些患者的臨床表現(xiàn)全部消失,但某些化驗指標(biāo),可能仍然是陽性,但不影響正常生活。

9 患者的隨訪

根據(jù)我們的經(jīng)驗,經(jīng)過4次疾病治療,6次康復(fù)治療后大約有85%以上的患者可以臨床痊愈,對已經(jīng)完成治療周期的患者,每6個月隨訪1次,可以采用隨訪軟件、電話、電子信箱、書信隨訪等多種形式。

10 社會支持

發(fā)作性睡病尚沒有得到社會足夠的重視,很多兒童發(fā)作性睡病患者被認(rèn)為是懶惰,只有當(dāng)病情較為嚴(yán)重時,才想到去醫(yī)院治療。很多教師對發(fā)作性睡病有一種恐懼感,甚至怕?lián)?zé)任,影響班級進步。而事實上,發(fā)作性睡病患者經(jīng)過中醫(yī)藥的治療大多數(shù)可以獲得臨床痊愈或緩解,他們的學(xué)習(xí)成績遠(yuǎn)高于非瞌睡的患者。

執(zhí)筆者:劉艷驕(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理睡眠科、南區(qū)睡眠科,中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心睡眠科)、孫書臣(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院耳鼻喉科)、陳鐵光(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安醫(yī)院南區(qū)睡眠科)、趙成思(中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院內(nèi)科睡眠門診)、周立美(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)睡眠科)、豐云舒(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科)、盛蕾(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)科)、陳開兵(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院睡眠中心)、高和(中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心睡眠科)、崔麗(中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心睡眠科)、張蕊(中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心睡眠科)、馮麗媛(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、何麗云(中國中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所)、艾艷柯(中國中醫(yī)科學(xué)院臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所)、張艷宏(中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院)。

統(tǒng)稿:劉艷驕,陳鐵光,趙成思。

利益沖突聲明:無。