劉紅梅教授對(duì)快速眼動(dòng)睡眠行為障礙的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

蔡 良 劉紅梅

(1 北京市上地醫(yī)院中醫(yī)科,北京,100084; 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腦病科,北京,100091)

快速眼動(dòng)(Rapid Eye Movement,REM)睡眠行為障礙(REM Sleep Behaviour Disorder,RBD)是一種睡眠異常癥,以REM時(shí)期的肌張力喪失和夢(mèng)境演繹行為為特征。西醫(yī)以鎮(zhèn)靜藥物治療為主,沒(méi)有完全治愈本病的方法,最常用、循證依據(jù)較多的是氯硝西泮,而這類藥物存在或多或少的不良反應(yīng),包括日間過(guò)度鎮(zhèn)靜、引發(fā)頭暈、跌倒,誘發(fā)或加重呼吸抑制等,因此應(yīng)用受到了很大的限制,尤其對(duì)于老年人及合并明顯的神經(jīng)退行性疾病的人群[1]。而中醫(yī)本無(wú)對(duì)應(yīng)的病名,對(duì)于病機(jī)、中藥治療的探討十分有限。

劉紅梅教授為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,北京市海淀區(qū)名老中醫(yī)傳承項(xiàng)目指導(dǎo)老師,國(guó)醫(yī)大師沈?qū)毞淌诘茏印ｉL(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床和科研工作,治療RBD患者頗有經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將劉紅梅教授對(duì)RBD的獨(dú)到見(jiàn)解總結(jié)如下。

1 RBD的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)古籍中沒(méi)有與RBD相應(yīng)的病名,但此病的表現(xiàn)與“腿風(fēng)”“不寐”“夢(mèng)魘”“不得臥”“夢(mèng)囈”“夢(mèng)寤驚悸”等描述基本一致。這種特征性的異態(tài)睡眠最早在《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》篇就有記載,謂“陰氣盛,則夢(mèng)涉大水而恐懼;陰陽(yáng)俱盛,則夢(mèng)相殺;肝氣盛則夢(mèng)怒;肺氣盛則夢(mèng)恐懼”。后世醫(yī)家的著作中也可見(jiàn)到不同于一般失眠的描述,如《醫(yī)學(xué)入門》中所言“睡中或欲起行,錯(cuò)言忘語(yǔ)”,《千金方·驚悸第六》中“夢(mèng)寤驚悸或失精神”,《圣濟(jì)總錄·卷第四十二》中“夜間少睡,睡即驚覺(jué)”。現(xiàn)代醫(yī)家雖常將此病歸于失眠、不寐進(jìn)行治療,但劉紅梅教授認(rèn)為RBD有其病機(jī)特點(diǎn)和規(guī)律,治療上應(yīng)有區(qū)別。

2 RBD的病機(jī)

2.1 神、魂、魄與睡眠的關(guān)系 研究睡眠問(wèn)題,離不開(kāi)對(duì)神、魂、魄的探討。白天,神處于敞開(kāi)狀態(tài),心神的自覺(jué)意識(shí)活動(dòng)為主導(dǎo)保證人的清醒,魂魄的感知活動(dòng)為基礎(chǔ)維持正常功能活動(dòng)。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》言:“心神總統(tǒng)魂魄,并賅意志。”指外界的刺激信息,由魂上傳神,形成有意識(shí)的感知并分析。由意志參與深入思考,由魂將決策、判斷下傳于魄,出現(xiàn)情緒、動(dòng)作、語(yǔ)言等一系列綜合反應(yīng)。《內(nèi)經(jīng)·本神》云“隨神往來(lái)者謂之魂,并精而出入者謂之魄”,可見(jiàn)魂的功能更接近于神,但受到神的統(tǒng)帥,是神功能的輔助;而魄更接近于精,常言道“體魄”,與有形實(shí)體的關(guān)系更為密切。如汪昂注解《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言:“魂屬陽(yáng),人之知覺(jué)屬魂。”“魄屬陰,人之運(yùn)動(dòng)屬魄。”魄為形體中先天而生的感知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)本能,魄之所以能處于活躍狀態(tài),接受內(nèi)外刺激,是依靠魂在神的控制下,對(duì)魄的激發(fā)作用,魄無(wú)魂之激發(fā)則不活。張介賓在《類經(jīng)》中注解道:“魄之為用,能動(dòng)能作,痛癢由之而覺(jué)也。”《雜病會(huì)心錄》言“人之形骸,魄也。形骸而動(dòng),亦魄也”。

人之將寐,正常情況下,魂隨心神收斂入內(nèi),不再激發(fā)魄,所以魄也處于封藏狀態(tài)。心神主導(dǎo)神志,是自覺(jué)意識(shí);魂是心神的基礎(chǔ),是本體意識(shí),作為潛意識(shí)影響心神靈智,溝通人的感知本能與自覺(jué)意識(shí);魄與魂陰陽(yáng)合一,動(dòng)靜相成,健全的精神活動(dòng)有賴于二者緊密結(jié)合,接受神的調(diào)控;失去心神的主導(dǎo),二者飛揚(yáng)離散,夢(mèng)、幻由此而生,即當(dāng)有內(nèi)外刺激,而刺激量不夠動(dòng)神促醒,但卻能攪魂擾魄。如《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》載:“正邪從外襲內(nèi),而未有定舍,反淫于臟,不得定處,與營(yíng)衛(wèi)俱行,而與魂魄飛揚(yáng),使人臥不得安而喜夢(mèng)。”

2.2 肝魂妄動(dòng)、心神受擾是基本病機(jī) 夢(mèng)境演繹是RBD最具特征的臨床表現(xiàn)。首先,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,夢(mèng)的產(chǎn)生與魂關(guān)系密切。張介賓在《類經(jīng)·藏象類》中注解道:“魂之為言,如夢(mèng)寐恍惚、變幻游行之境皆是也。”《素問(wèn)·診要經(jīng)終論》曰:“神魂散亂,令人欲臥不能眠,或眠而有見(jiàn),謂怪異等物也。”心神主本元,肺魄主本能活動(dòng),只有肝魂是一種高級(jí)精神活動(dòng),負(fù)責(zé)高級(jí)思維。體內(nèi)各種變化,包括生理和病理,魂皆有感應(yīng)。除此之外,體外環(huán)境的變化亦由魂感知,奠定了魂在五神中的重要地位[2-5]。而魂能產(chǎn)生夢(mèng),卻不能支配睡眠中的活動(dòng),是因?yàn)闆](méi)有心神的意識(shí)領(lǐng)導(dǎo),魂不能直接支配魄。《南華真經(jīng)循本》云:“人寐則神交于腎而形靜。寤則神舍于心而形動(dòng)。”認(rèn)為睡眠時(shí)神位由心交于腎,形體得以安靜。若“他物”占據(jù)了心神的位置,代君而行令,則出現(xiàn)了RBD患者睡夢(mèng)中的戲劇性活動(dòng)。所以肝魂妄動(dòng)產(chǎn)生了夢(mèng)境,同時(shí)邪氣擾亂心神支配了肢體,使人在睡夢(mèng)中出現(xiàn)了異常活動(dòng),這是RBD必然存在的基本病機(jī)。

2.3 肝腎不足是發(fā)病基礎(chǔ)

2.3.1 肝腎不足,腦髓不充 現(xiàn)代研究顯示,RBD的發(fā)病年齡多大于50歲,且與神經(jīng)退行性疾病密切相關(guān)。快速眼動(dòng)睡眠的控制結(jié)構(gòu)位于腦干,RBD患者影像檢查常見(jiàn)廣泛腦結(jié)構(gòu)改變,如神經(jīng)元丟失、神經(jīng)膠質(zhì)增多及路易體分布[6-8],屬于中醫(yī)所說(shuō)的腦髓消減。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出:“年五十,體重,耳目不聰明矣。年六十,陰痿,氣大衰。”腎藏精,精生髓,髓生腦,肝腎同源。隨著年齡增長(zhǎng),肝腎虧虛,精血不足,腦髓不充,臨床上多以此為發(fā)病基礎(chǔ)。

2.3.2 肝不藏血,魂無(wú)所歸 《靈樞·本神》載:“肝藏血,血舍魂。”唐容川《血證論·臥寐》論:“肝之清陽(yáng),即魂氣也。”精血養(yǎng)肝,是“魂”動(dòng)靜出入之所。葉霖《難經(jīng)正義·三十四難》云:“晝則魂游于目而為視,夜則魂歸于肝而為寐。”正常情況下,神藏于心,魂回于肝,肝氣血充實(shí),得以涵魂,魂靜眠安。但若肝受邪氣侵?jǐn)_,陽(yáng)魂受驚,鴟張失攝,浮越在外則不寐,擾動(dòng)于內(nèi)則夢(mèng)多,即“魂?duì)繅?mèng)繞”所謂也,如《類經(jīng)·藏象類》所言:“魂之為言,如夢(mèng)寐恍惚……神藏于心,故心靜則神清,魂隨肝神,故神昏則魂蕩。”

2.3.3 腎精氣不足,魂無(wú)所生 首先,腎藏精,腎精生育魂魄。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》云:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。”《靈樞·本神》云:“故生之來(lái)謂之精,兩精相搏謂之神。”神的產(chǎn)生以精為物質(zhì)基礎(chǔ)。腎貯精充足,封藏得當(dāng),神由之所生,一分為二,陽(yáng)者為魂,陰者謂魄。

其次,腎氣生魂。《類證治裁·喘證》云:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣。”雖說(shuō)肺主氣,但腎的納氣失職則會(huì)導(dǎo)致肺氣無(wú)根。腎氣盛,則肺氣宣散有度,一身之氣乃充實(shí)。《左傳》曰:“附形之靈為魄,附氣之神為魂。”清代《弄丸心法·神論》中載:“神氣之靈曰魂,魂則屬木。”汪蘊(yùn)谷《雜癥會(huì)心錄·魂魄論》直言:“氣足則生魂,魂為陽(yáng)神。”魂根源于氣,氣充則魂有化生之源。

腎在志為恐。腎的功能失衡在夢(mèng)的表現(xiàn)中可以體現(xiàn)為恐懼,從而可理解為何年老體虛久病者,相對(duì)地夢(mèng)多,而且其夢(mèng)又多恐懼。《素問(wèn)·方盛衰論》曰:“腎氣虛則使人夢(mèng)見(jiàn)舟船溺人,得其時(shí)則夢(mèng)伏水中,若有畏恐。”《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》曰:“厥氣客于腎,則夢(mèng)臨淵,沒(méi)居水中。”“臨淵”引申出恐懼之意,描述的是瀕臨于潭淵之貌。而RBD患者夢(mèng)境也多以恐怖為主,有相關(guān)調(diào)查研究顯示,腎氣虛證是RBD患者中最常見(jiàn)的證型[9]。

2.4 風(fēng)、火、痰是主要病理因素

2.4.1 內(nèi)風(fēng) 《素問(wèn)·至真要大論》指出:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝。”“諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)。”因此,若肝陰匱乏抑或肝陽(yáng)升發(fā)太過(guò),腎水不能涵木,陽(yáng)氣亢奮無(wú)制而風(fēng)邪內(nèi)動(dòng),臨床最常見(jiàn)眩暈、震顫、動(dòng)搖甚則仆倒等癥狀。對(duì)于睡眠來(lái)說(shuō),應(yīng)該以靜為主,RBD患者出現(xiàn)的異常肢體活動(dòng),屬于“動(dòng)病”。《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》說(shuō)“風(fēng)勝則動(dòng)”,中醫(yī)有“動(dòng)病從風(fēng)論治”之說(shuō)[10]。風(fēng)生易動(dòng),風(fēng)去則靜,靜則神寧,睡之泰然。“風(fēng)”來(lái)自氣之流通。自然界有寒熱之變引起空氣流動(dòng)而成風(fēng)。對(duì)應(yīng)人體之陰陽(yáng)失衡,氣機(jī)升降失常,出入不紊,亦可成風(fēng),此為內(nèi)風(fēng)。《普濟(jì)本事方》曰:“肝經(jīng)內(nèi)虛,內(nèi)受風(fēng)邪,臥則魂散而不守,狀若驚悸。”

2.4.2 火熱 火與熱同類,均屬陽(yáng)邪,故有“火為熱之極,熱為火之漸”之說(shuō)。RBD患者癥狀更偏屬陽(yáng)性,朱震亨在《格致余論·相火論》有云:“火內(nèi)陰而外陽(yáng),主乎動(dòng)也,故凡動(dòng)皆屬火。”火分虛實(shí)。心屬火臟,RBD患者實(shí)火在心最為常見(jiàn),表現(xiàn)為心煩口渴,便秘尿黃,面紅,舌赤生瘡,小便短赤,灼熱澀痛等。《醫(yī)家四要》云:“又有五志之火者,如煩勞過(guò)度,夜不能寐,則火起于心。”其次,則是肝郁化火,明·秦景明《癥因脈治》中提出肝火不得臥:“肝主藏血,陽(yáng)火擾動(dòng)血室,則夜臥不寧矣。”《黃帝內(nèi)經(jīng)·刺熱》:“肝熱病者,小便先黃,腹痛,多臥,身熱,熱爭(zhēng)則狂言及驚,脅滿痛,手足躁,不得安臥。”平日患者多見(jiàn)目赤耳鳴,急躁易怒,胸脅滿悶,善太息,口干而苦,舌紅苔黃,脈弦而數(shù)。

由于RBD患者多有肝腎不足,故虛火多由肝腎陰虧所致,汪蘊(yùn)谷《雜癥會(huì)心錄·不寐》言:“若肝腎陰虧之輩,陽(yáng)浮于上,營(yíng)衛(wèi)不交。神明之地,擾亂不寧,萬(wàn)慮紛紜,卻之不去。”《馮氏錦囊》云:“壯年人腎陰強(qiáng)盛,則睡沉熟而長(zhǎng),老年人陰氣衰弱,則睡輕微易知。”腎屬水,肝屬木,二者相生。腎精充足則肝血充盛,神魂有所養(yǎng)。腎陰虧虛,腎水不充,則精血不生,肝血匱乏,肝陽(yáng)不斂,肝火上炎,擾神動(dòng)魂。

2.4.3 痰邪 痰邪性濁,易蒙蔽心神,隨氣而行,上擾清竅,導(dǎo)致神志活動(dòng)失常[11-12]。同時(shí)痰邪致病廣泛,病證復(fù)雜,古代醫(yī)家多言“怪病多由痰論治”“痰為百病母”“人之諸疾悉出于痰”。明代皇甫中在《明醫(yī)指掌》中有云:“夜臥不安奇怪夢(mèng)……都是痰涎里面生。”徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中提出“至若寢寐,常夢(mèng)刑戮劍戟”,認(rèn)為怪夢(mèng)皆因痰火熾于心肺所致。樓英《醫(yī)學(xué)綱目》也記載:“痰之為病……忿怒悲啼,雨淚而寤。”RBD與痰密不可分,現(xiàn)代多位醫(yī)家認(rèn)為痰邪既是RBD的致病因素,也是其病理產(chǎn)物[13-15]。清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》:“有痰舍心經(jīng),神不歸舍不寐。”痰邪易與火邪相交,火熱煉津?yàn)樘?痰濕內(nèi)阻,阻礙氣機(jī)。由于氣機(jī)不暢,氣有余便是火,故痰瘀日久,也易火化。葉天士《臨證指南醫(yī)案》中說(shuō)痰為“因郁則氣火不舒而蒸變者”。此類患者多有舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)的表現(xiàn),臨證中常用竹茹、黃連、遠(yuǎn)志以清熱化痰,安神定志。

3 典型病例

某,男,65歲,2021年3月6日就診。主訴:做噩夢(mèng)伴手腳亂動(dòng)5年。患者入睡正常,睡眠時(shí)間正常,5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)做噩夢(mèng),說(shuō)夢(mèng)話,手腳亂動(dòng),能打到身旁的人。1年前出現(xiàn)尿急,有時(shí)憋不住尿,動(dòng)則汗出,便秘,口干舌燥,舌黯淡,舌體胖大,苔薄白,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為失眠,腎氣不足,陰虛火旺證。治宜補(bǔ)氣安神,滋陰清熱。處方:炒枳實(shí)15 g、石菖蒲10 g、竹茹10 g、法半夏10 g、膽南星10 g、郁金10 g、連翹12 g、生黃芪10 g、生牡蠣(先煎)30 g、燀桃仁15 g、酒大黃10 g、厚樸10 g、鉤藤(后下)15 g、煅紫石英(先煎)30 g、生地黃15 g、川牛膝10 g、制遠(yuǎn)志10 g、桔梗10 g。7劑,每日1劑,水煎早晚各服1次。2021年3月13日二診:噩夢(mèng)減少,仍說(shuō)夢(mèng)話,大便較前通暢,排氣多,腹脹,口干緩解。舌脈同前。守前方去連翹,加生白術(shù)20 g,14劑,煎服法同前。2021年3月30日三診:患者睡覺(jué)時(shí)手腳亂動(dòng)明顯減少,說(shuō)夢(mèng)話減少,大便可,腹脹,舌脈同前。守前方去大黃,加玄參20 g,28劑,煎服法同前。1個(gè)月后隨訪,患者夜間手腳亂動(dòng)基本消失,偶爾說(shuō)夢(mèng)話,已不做噩夢(mèng)。

按:患者為老年男性,有腎氣虛的基礎(chǔ),出現(xiàn)了尿急、憋不住尿、動(dòng)則汗出的癥狀,同時(shí)舌脈有相符的氣虛表現(xiàn)。口干舌燥、便秘,提示體內(nèi)津液不足,有內(nèi)熱。此患者雖臟腑辨證以腎氣虛為主,病理因素為火熱之邪明顯,但考慮到RBD的病機(jī)特點(diǎn),必須兼顧滋養(yǎng)肝腎精氣以定魂安神,勿忘祛風(fēng)以制動(dòng)、化痰避免清竅受擾。方中枳實(shí)、竹茹、半夏、膽南星、石菖蒲化痰,連翹、鉤藤清熱熄風(fēng),紫石英、遠(yuǎn)志安神定志,生黃芪、生牡蠣益氣補(bǔ)肝腎。由于患者舌黯,且患病多年,考慮有瘀證,予大黃、桃仁、川牛膝活血祛瘀,同時(shí)通便。二診時(shí)患者噩夢(mèng)減少,腹脹,考慮脾氣虛運(yùn)化無(wú)力,加白術(shù)以益氣健脾。三診患者大便可,去大黃,降低苦寒藥性,改用玄參滋陰降火。患者再服藥1個(gè)月后,諸癥皆無(wú)。肝魂內(nèi)守,內(nèi)熱平息,痰不擾神,則得以安眠。

4 結(jié)語(yǔ)

RBD是神經(jīng)退行性疾病中常見(jiàn)的首發(fā)臨床癥狀,影響患者的生命質(zhì)量,與帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、路易體癡呆等密切相關(guān),且比這些疾病的一般臨床表現(xiàn)更早出現(xiàn),影響疾病預(yù)后及發(fā)展,及早治療非常有意義[16]。RBD嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量,還可能因肢體的激烈動(dòng)作造成外傷或墜床等繼發(fā)傷害,療效較為確切的西藥氯硝西泮可能導(dǎo)致猝倒、呼吸抑制等不良反應(yīng),長(zhǎng)期使用可能影響認(rèn)知功能,使其應(yīng)用受到限制。雖然本病常納入失眠、不寐等病治療,但其臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制不同于一般失眠。目前中醫(yī)學(xué)對(duì)此病的研究不夠深入。劉紅梅教授從神、魂角度分析病機(jī),注重補(bǔ)養(yǎng)肝腎精氣,兼顧風(fēng)、火、痰邪用藥,臨床常取得較好療效。今后有待更多臨床病例的積累,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),深入探索其病機(jī)和治療規(guī)律,從而提高臨床療效。

利益沖突聲明:無(wú)。