針刺治療抽動障礙的系統評價再評價*

李彩云,張喜蓮,吳鈺儀,田雨靈,張盈,王賀昱

天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300381

抽動障礙(tic disorders,TD)是一種起病于兒童和青少年時期的神經精神障礙性疾病,以突然、快速、反復、無節律的運動性抽動和(或)發聲性抽動為特征[1]。根據其病程和臨床特點,將TD分為3種類型:短暫性TD、慢性TD和Tourette綜合征。我國學齡期兒童和青少年中TD發病率高達2.5%[2],約半數以上的TD患兒共患1種或多種精神疾病[3],嚴重影響患兒的生活質量及其身心健康發展。一項長達44年的隊列研究表明,TD患者的自殺風險約為普通人群的4倍,且成年后病情持續為TD患者自殺的最強預測因子[4]。因此,早干預、早治療對于TD患者的遠期預后意義重大。

目前,輕度TD以心理療法為主,中重度TD則以心理行為治療與藥物治療并重為原則[5]。通常用于治療TD的藥物多以多巴胺受體阻滯劑、α受體激動劑等抗精神病類藥物和抗癲癇藥為主。然而,這些藥物都有不同程度的不良反應,包括嗜睡、體質量增加、共濟失調及椎體外系反應等[6]。針刺療法適應證廣、操作方便、療效明顯、安全性高,已經成為TD至關重要的替代與補充療法[7-8]。

系統評價(systematic review,SR)和Meta分析為循證醫學的重要參考依據,高質量的SR/Meta分析對于臨床實踐意義重大。本研究通過對針刺治療TD的SR/Meta分析進行二次評價,旨在為TD的治療方案選擇提供科學的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型隨機對照試驗(RCT)或半隨機對照試驗(Quasi-RCT)的SR/Meta分析,語言限制為中英文。

1.1.2 研究對象臨床診斷為TD的患者,其年齡、性別、病程不限。

1.1.3 干預措施試驗組:使用單純針刺療法(如體針、電針、頭針、耳針等)或針刺聯合其他療法;對照組:使用安慰治療(假針刺、空白對照)或其他非針刺療法。

1.1.4 結局指標臨床有效率、耶魯綜合抽動嚴重程度量表(YGTSS評分)、不良反應發生率、復發率等。

1.2 排除標準會議摘要、重復發表的文獻、非中英文文獻、網狀Meta分析等。

1.3 檢索策略計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方(Wanfang Data)、維普(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、EMbase、The Cochrane library等中英文數據庫,搜索針刺治療TD的SR/Meta分析,時限為建庫至2022年10月6日;檢索采取主題詞結合自由詞的方式,以抽動障礙、抽動、針刺、針灸、頭針、電針、系統評價、Meta分析、薈萃分析、元分析等為中文檢索詞;以Tic disorders、Tourette Syndrome、Acupuncture、Acupuncture therapy、Meta analysis、Meta-analysis、Meta-Analysis as Topic、Systematic review、Systematic review as Topic等為英文檢索詞。

1.4 文獻篩選及資料提取使用NoteExpress3.5.0管理文獻,剔重后,2名研究者依據納入、排除標準,閱讀題目、摘要初篩,最后閱讀全文,確定納入文獻。分別通過預先設計的Excel表提取數據,內容包括:作者、研究類型、發表時間、納入文獻數量、樣本量、干預措施、結局指標、偏倚風險評價工具等。最后交叉核對,如遇分歧,通過第3名研究者協調解決。

1.5 質量評價運用PRISMA聲明[9]評價納入研究的報道質量,共27個條目,各條目“完整報道”記1分,“部分報道”記0.5分,“未報道”記0分,共27分。最后得分21～27分為報道相對完整;15～21分為報道有一定缺陷;0～15分為報道有相對嚴重缺陷。

運用AMSTAR2量表[10]評價納入研究的方法學質量,共16個條目,各條目符合情況分別用是(Y)、部分是(PY)、否(N)描述。其質量等級分為4級:高:≤ 1個非關鍵條目存在缺陷;中:>1個非關鍵條目存在缺陷;低:1個關鍵條目伴(或不伴)非關鍵條目存在缺陷;極低:>1個關鍵條目伴(或不伴)非關鍵條目存在缺陷。

運用GRADE系統[11]評價納入研究結局指標的證據質量,從局限性、間接性、不一致性、不精確性、發表偏倚5方面進行降級,根據結果將其質量等級分為4級:高:不降級;中:降1級;低:降2級;極低:降3級。

2 結果

2.1 納入文獻基本特征檢索共得文獻296篇,依據納入、排除標準篩選后,最后納入9篇[12-20]文獻,英文文獻3篇,中文文獻6篇;1篇[12]為碩士學位論文,8篇[13-20]為期刊公開發表論文;8篇[12-19]來源于中國,1篇[20]來源于韓國。基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 報道質量評價結果依據PRISMA聲明評價納入研究的報道質量,7篇[12-15,18-20]得分為21～27分,提示報道相對完整;2篇[16-17]得分為15～21分,提示報道存在一定缺陷。各條目報道情況見表2,各條目報道率見圖1。

圖1 納入研究的PRISMA聲明評價結果

表2 PRISMA聲明評價結果

2.3 方法學質量評價結果依據AMSTAR2量表評價納入研究的方法學質量,其中1篇質量為中級,1篇為低級,7篇為極低級。各條目質量級別及評價結果見表3、圖2。

圖2 AMSTAR2評價結果

2.4 證據質量評價結果運用GRADE系統納入研究的證據質量,低級證據23項,極低級證據26項。詳見表4。

表4 納入研究的GRADE評價結果

2.5 結局指標的系統評價納入研究的定量分析結果匯總報道見表5。

表5 納入研究的定量分析結果

2.5.1 臨床有效率共有9篇[12-20]SR/Meta分析報道了臨床有效率。8篇[12,14-20]文獻研究了針刺vs西藥,結果顯示針刺療效優于西藥(P<0.05);1篇[18]文獻研究了針刺+西藥vs西藥,結果顯示針刺療效優于西藥(P<0.05);3篇[12,14,19]文獻分別研究了普通針刺vs西藥、電針vs西藥,3篇[12,14,19]結果均顯示普通針刺療效更好(P<0.05);2篇[12,19]顯示電針療效優于西藥;1篇[14]顯示結果無統計學差異;2篇[13,14]文獻研究了頭針vs西藥,顯示頭針效果更好(P<0.05);1篇[12]文獻研究了針刺+基礎療法(單純中藥、心理療法等)vs基礎療法,顯示針刺療效更好(P<0.05);1篇[14]文獻研究了體針vs西藥(P=0.17)、體針+頭針vs西藥(P=0.11),兩組均無顯著差異。1篇[15]文獻根據治療方式分為針刺+西藥vs西藥、針刺+心理療法vs西藥+心理療法、針刺+西藥+心理療法vs西藥+心理療法,結果顯示針刺效果更好(P<0.05),針刺+心理療法vs西藥+心理療法組無顯著差異(P=0.25)。

2.5.2 YGTSS評分共有9篇[12-20]SR/Meta分析報道了YGTSS評分。8篇文獻[12,14-20]研究了針刺vs西藥,6篇[12,14,15,17-19]結果顯示針刺改善患者YGTSS評分優于西藥(P<0.05),2篇[16,20]顯示無顯著差異(P>0.05);2篇[15,18]文獻研究了針刺+西藥vs西藥,結果顯示針刺組改善患者YGTSS評分更佳(P<0.05);1篇[12]文獻研究了針刺+基礎療法(單純中藥、心理療法等)vs基礎療法,顯示針刺改善患者YGTSS評分更好(P<0.05);1篇[13]文獻研究了頭針vs西藥,結果顯示頭針改善患者YGTSS效果更好(P<0.05)。1篇[15]文獻分別研究了針刺+心理療法vs西藥+心理療法、針刺+西藥+心理療法vs西藥+心理療法(P=0.18),結果顯示針刺+心理療法改善YGTSS評分效果更好(P=0.01),針刺+西藥+心理療法vs西藥+心理療法組無顯著差異(P=0.18)。1篇[19]文獻分別研究了普通針刺vs西藥、電針vs西藥,結果顯示電針組改善YGTSS評分優于西藥組(P<0.05),普通針刺組無顯著差異(P=0.05)。

2.5.3 愈顯率共有1篇[14]SR/Meta分析報道了愈顯率。根據治療方式分為針刺vs西藥、頭針vs西藥、體針vs西藥、頭針+體針vs西藥、普通針刺vs西藥、電針vs西藥,結果顯示針刺vs西藥、頭針vs西藥、體針vs西藥、頭針+體針vs西藥、普通針刺vs西藥組試驗組愈顯率均優于對照組(P<0.05),電針vs西藥組無顯著差異(P=0.07)。

2.5.4 不良反應發生率共有2篇[13,19]SR/Meta分析報道了不良反應發生率。1篇[19]文獻研究了針刺vs西藥,結果顯示針刺組不良反應更少(P<0.05);1篇[13]文獻研究了頭針vs西藥,結果顯示西藥組不良反應發生率高于頭針組(P<0.05),具體不良反應包括:困倦、口干、乏力、便秘、皮下出血和視物模糊等。

2.5.5 復發率共有1篇[19]SR/Meta分析報道了復發率。運用針刺療法vs西藥,顯示針刺組復發率較低(P<0.05)。

2.5.6 臨床癥狀發作頻度共有1篇[16]SR/Meta分析報道了臨床癥狀發作頻度。運用針刺療法vs西藥,顯示兩組之間無顯著差異(P=0.27)。

3 討論

針刺作為一種簡、便、廉、驗的非藥物療法,無須機體代謝,不良反應少,有效彌補了藥物療法的缺陷。多項臨床研究表明,針刺治療TD療效顯著[21-22]。隨著針刺在臨床中廣泛運用,針刺治療TD的SR/Meta分析文獻多有發表,但其證據質量尚不清楚,對臨床決策造成一定的困擾。因此,本研究運用PRISMA聲明、AMSTAR2量表及GRADE系統分別對針刺治療TD的SR/Meta分析的報道質量、方法學質量及證據質量進行評價,以明確其證據級別,為臨床最佳治療方案選擇提供一定的借鑒。

評價結果顯示納入研究的報道相對完全,所有研究均完整報道了理論基礎、信息來源、資料提取、資料條目、單個研究存在的偏倚、概括效應指標及研究特征,但大多數研究均未報道方案注冊,且均未說明基金資助情況,結構式摘要、檢索報道不充分,導致結果無法重現。以上原因影響結果的可靠性和客觀性,日后應嚴格遵循PRISMA聲明,加強研究的報道質量。

納入研究的方法學質量較差,僅有1篇[19]文獻為中級質量,1篇[20]為低級質量,7篇[12-18]為極低級質量。就其關鍵條目而言,僅有1項[19]提供了前期設計方案,8項[12-18,20]研究均未提供研究計劃書。另外,6項研究[12-17]文獻檢索策略不全面,均未檢索納入研究的參考文獻/書目以及試驗/研究注冊庫。5項[12,14-17]研究未提供文獻排除清單及理由,部分報道雖用流程圖展示了文獻的篩選過程,但是僅描述了排除研究的匯總性理由,并未具體到個別研究。2項[16,18]研究未評估發表偏倚并討論其存在的可能性及其對結果的影響程度。此外,9項研究均未報道納入RCT或Quasi-RCT的理由及資金來源,多數研究未報道潛在的利益沖突及基金資助。以上原因在一定程度上影響了研究的嚴謹性和可靠性,降低了方法學質量。

本次研究總體顯示針刺療法或聯合針刺療法在有效率、改善YGTSS評分等方面明顯優于其他非針刺療法,但證據質量評價結果顯示,證據等級從極低級到低級,降級因素主要為局限性,納入RCT的隨機方法不明確、分配隱藏不充分、盲法缺失,多數研究未說明研究脫落失訪情況,存在結局數據缺失的偏倚。其次,在定量合并分析過程中,存在異質性大、樣本量少,95%CI跨越無效線等情況,從而增加了研究結果的不一致和不精確風險。此外,多數研究未進行樣本量估算,直接開展小樣本研究,且研究結果均為陽性,存在小樣本效應,且漏斗圖不對稱,故強烈懷疑存在發表偏倚。

本次研究發現,多數原始研究結局指標的選擇為臨床有效率及YGTSS評分,但臨床有效率的計算多以YGTSS評分變化為依據,導致結局指標單一。本病具有反復性及波動性[23],但多數研究未報道諸如復發率、復發時間等遠期結局指標[24]。因此,在以后的研究中,建議開展長期試驗,客觀研究其遠期療效。

本研究存在一定的局限性:(1)由于僅納入了中英文文獻,且未手工檢索灰色文獻,存在一定的選擇偏倚;(2)僅對定量分析的結局指標進行評價,未評價定性分析的相關結局指標,且評價具有一定的主觀性,可能造成一定的偏倚風險;(3)納入文獻時間跨度較短,缺乏對研究主題的宏觀總體把握,存在以偏概全之嫌;(4)對于針刺手法、針刺刺激量等方面未加以區分,導致針刺的量效關系體現不明確;(5)組間基線資料不統一,存在一定的混雜因素,影響結論的可信度。

綜上所述,針刺治療抽動障礙雖療效明確,但其證據質量偏低,因此,以后應開展大樣本、多中心臨床試驗,并提高原始研究的方法學設計,加強原始研究質量,同時重視遠期結局指標的選擇,以開展更高質量的二次研究,為臨床決策提供更高級別的循證證據。