歸腎二至丸聯(lián)合芬嗎通治療肝腎陰虛型卵巢儲備功能減退*

侯雨靜,康志媛

1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

卵巢儲備功能減退(diminished ovarian reserve,DOR)發(fā)病率10%～35%,是由于卵母細(xì)胞數(shù)量減少和(或)質(zhì)量下降,表現(xiàn)為月經(jīng)異常和生育能力下降,臨床以基礎(chǔ)血清卵泡刺激素(folliclestimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)、抑制素B、抗米勒管激素(anti mullerian hormone,AMH)、竇卵泡數(shù)(antral follicle number,AFC)、卵巢體積、平均卵巢直徑等為評價指標(biāo),分為與年齡相關(guān)的生理性DOR和與年齡不符的病理性DOR兩類[1]。DOR病因及發(fā)病機制尚不明確,目前西醫(yī)病因?qū)W發(fā)現(xiàn)其與年齡、遺傳、免疫、心理、飲食、醫(yī)源性、感染、環(huán)境等因素有關(guān),中醫(yī)病因包括腎虛、脾胃虧虛、肝郁、心氣虧虛[2]。西醫(yī)治療DOR多采用激素替代療法(hormone replacement therapy,HRT)、促排卵治療及輔助生殖技術(shù),但不能有效改善卵巢功能,遠(yuǎn)期效果不理想,長期使用可增加靜脈血栓、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險[3-4]。

結(jié)合臨床表現(xiàn),DOR可歸為中醫(yī)“月經(jīng)先期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。《素問·上古天真論》敘述了腎氣盛衰與女子經(jīng)、孕的關(guān)系:“女子二七天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七……天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”清代傅山云:“經(jīng)水出諸腎。”故本病病機以腎虛為主,《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生腎,腎生骨、髓,髓生肝。”肝腎同居下焦,乙癸同源,肝藏血,女子以肝為用,陰血耗傷,則出現(xiàn)月經(jīng)先期、月經(jīng)量少等癥,故女子經(jīng)水調(diào)和與肝、腎關(guān)系密切。DOR的病機以腎虛為基礎(chǔ),治療以補腎精益肝血為主,兼以理氣活血[5]。故本研究選取肝腎陰虛型DOR患者為研究對象,以“補腎養(yǎng)肝,健脾活血”為基本治則,采用歸腎二至丸聯(lián)合芬嗎通為干預(yù)手段,并與芬嗎通對比,觀察歸腎二至丸聯(lián)合芬嗎通對肝腎陰虛型DOR患者血清基礎(chǔ)性激素水平、AMH值、中醫(yī)證候積分的影響及臨床療效,為中西醫(yī)結(jié)合治療DOR提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年12月至2022年12月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診就診的肝腎陰虛型DOR患者66例,采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組及觀察組,每組33例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),可作為臨床觀察對象。本研究方案經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批件號 2023HL-082-02)。在本次研究實施過程中,納入觀察組33例,堅持全程治療30例,脫落3例,有1例患者在用藥半個月后不能及時來院就診中斷治療,2例患者在用藥2個月后因過敏反應(yīng)終止治療;對照組33例,其中2例患者因依從性差脫落,1例患者因胃腸道反應(yīng)終止治療,最終實際入組樣本量為觀察組30例,對照組30例。治療前兩組患者年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)均采用獨立樣本t檢驗,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者年齡、病程、BMI比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7](1)18歲 ≤ 年齡<40歲;(2)既往月經(jīng)周期規(guī)律,無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂;(3)月經(jīng)周期正常,月經(jīng)量較前減少1/3;(4)實驗室檢查:經(jīng)期第2-5天檢測基礎(chǔ)血清性激素水平;閉經(jīng)患者排除妊娠可能,在超聲檢測子宮內(nèi)膜厚度<5 mm,卵巢雙側(cè)卵泡均 <1 cm時,檢測基礎(chǔ)血清水平;若B 超檢查內(nèi)膜厚度≥ 5 mm,予黃體酮軟膠囊口服,每次100 mg,每日兩次,連服7 d,出現(xiàn)撤退性出血的第2-5天檢測基礎(chǔ)血清水平,至少兩次a:10 IU·L-11個月);(5)AMH為0.5～1.1 μg·L-1(月經(jīng)周期任意一天檢測即可);其中條件(1)必備,(2)(3)符合一項,(4)(5)符合一項即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]肝腎陰虛型辨證標(biāo)準(zhǔn):主癥:(1)月經(jīng)先期;(2)月經(jīng)后期;(3)經(jīng)期縮短;(4)月經(jīng)量少、深紅、質(zhì)稠;次癥:(1)腰膝酸軟;(2)性欲減退;(3)陰道干澀;(4)頭暈耳鳴;(5)口干舌燥;(6)潮熱汗出;(7)眠差多夢;(8)煩躁易怒;(9)五心煩熱;(10)大便干燥;舌脈:舌紅少苔;脈弦細(xì)數(shù)。同時具備 ≥ 1個主要癥狀和 ≥ 2個次要癥狀,結(jié)合舌脈可辨證為肝腎陰虛證。所有患者均為初診,均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過并簽署知情同意書。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(1)18歲 ≤ 年齡<40歲的育齡期婦女;(2)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)符合中醫(yī)肝腎陰虛型辨證標(biāo)準(zhǔn);(4)治療前3個月未接受過相關(guān)激素治療;(5)知情同意,并簽署知情同意書,同意按照本次研究要求治療患者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)[9](1)原發(fā)性閉經(jīng)者;(2)生殖器官先天發(fā)育不良或后天因素導(dǎo)致畸形者;(3)有血栓風(fēng)險及精神疾病患者;(4)已知或疑有受性激素影響的器質(zhì)性病變;(5)血常規(guī)、肝功能、腎功能指標(biāo)異常者;(6)妊娠、哺乳期婦女;(7)對歸腎二至丸藥物、芬嗎通過敏者;(8)歸腎二至丸藥物、芬嗎通禁忌證者;(9)現(xiàn)有血栓風(fēng)險或既往有血栓病史;(10)治療前3個月接受過激素治療。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組單純西藥治療,芬嗎通(Abbott B.V.,規(guī)格:1 mg1 mg10 mg,28片,注冊證號 H20153046)為雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復(fù)合包裝,白色片為雌二醇 1 mg,灰色片為雌二醇1 mg和地屈孕酮 10 mg,口服,每日服用 1 片,先服用白色片14 d,再服用灰色片14 d,28 d為1個療程。停藥后于月經(jīng)來潮第5天開始下一個療程;若月經(jīng)未潮,排除妊娠后,于停藥第5天繼續(xù)上述用藥方案服用1個療程,連續(xù)治療3個療程。

1.5.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上予自擬歸腎二至丸治療,具體擬方如下:當(dāng)歸12 g,熟地黃20 g,酒萸肉18 g,麩炒山藥20 g,鹽菟絲子20 g,枸杞子15 g,雞血藤30 g,茯苓15 g,杜仲18 g,女貞子18 g,墨旱蓮20 g。中藥由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院散裝顆粒藥房提供,四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的散裝顆粒劑。服藥方法:中藥口服,200 mL溫水沖服,早晚各1次,連續(xù)28 d為1個療程,停藥后于月經(jīng)來潮第5天開始下1個療程;若月經(jīng)未潮排除妊娠后,于停藥第5天繼續(xù)上述用藥方案,進(jìn)行下1個療程,連續(xù)治療3個療程。中藥和西藥服藥時間間隔0.5 h以上。服藥注意事項:治療前月經(jīng)規(guī)律患者,于月經(jīng)周期第5天開始服藥;如月經(jīng)后期或閉經(jīng)者,排除妊娠情況后,查B超提示子宮內(nèi)膜厚度<5 mm,雙側(cè)卵巢卵泡<10 mm,于當(dāng)日開始服藥。若停經(jīng)時間>40 d,B 超檢查內(nèi)膜厚度≥5 mm,予黃體酮軟膠囊口服,每次100 mg,每日兩次,連服7 d,出現(xiàn)撤退性出血的第5天開始服藥。(黃體酮軟膠囊,廠家:浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥,批準(zhǔn)文號:H20040982)。

1.6 觀察指標(biāo)治療前患者 FSH、黃體生成素(Luteinizing hormone,LH)、E2均在將要開始治療前第 1 個月經(jīng)期的第2-5天內(nèi)檢測,AMH于同一天檢測,也可任意一天檢測。治療后患者 FSH、LH、E2均在3 個月經(jīng)周期療程結(jié)果后的第1次月經(jīng)期的第 2-5天檢測,AMH于同一天檢測,也可任意一天檢測。同時分析比較兩組患者治療前后基礎(chǔ)性激素水平的變化。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候積分評定根據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[10],療效判定依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,療效評定分為有效:癥狀消失或明顯改善,證候積分值減少 ≥ 30%;無效:癥狀未見明顯變化,證候積分值減少<30%。

療效指數(shù)(n)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%(尼莫地平法)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后FSH水平比較經(jīng)治療后觀察組與對照組FSH水平均較前降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前FSH組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。與對照組治療后比較,觀察組FSH數(shù)值改善更明顯,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后FSH水平比較

2.2 兩組患者治療前后LH水平比較治療后觀察組與對照組LH水平均較前降低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前LH組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。且與對照組治療后比較,觀察組LH數(shù)值改善更明顯,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后LH水平比較

2.3 兩組患者治療前后E2水平比較觀察組與對照組治療后E2水平均較前改善,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前E2組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。與對照組治療后比較,觀察組E2數(shù)值改善更明顯,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前后E2水平比較

2.4 兩組患者治療前后AMH水平比較觀察組與對照組治療后AMH水平均較前升高,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前AMH組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。與對照組治療后比較,觀察組AMH數(shù)值改善更明顯,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者治療前后AMH水平比較

2.5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較治療后兩組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前下降,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后組間比較,觀察組中醫(yī)臨床癥狀改善更明顯,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 [M(Q),分]

2.6 兩組患者中醫(yī)證候療效比較觀察組有效率90.0%,對照組有效率為63.3%,對兩組患者的中醫(yī)證候療效進(jìn)行χ2檢驗,提示觀察組在提高中醫(yī)證候療效方面顯著優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.963,P=0.015<0.05),見表7。

表7 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 例

3 討論

卵巢儲備功能是評價女性生育能力的重要指標(biāo),隨著現(xiàn)代社會生活方式的改變,DOR發(fā)病率逐年增加,臨床表現(xiàn)為性激素分泌紊亂導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)、不孕,(或)伴隨情緒改變、烘熱汗出等圍絕經(jīng)期癥狀,如不及時干預(yù),可在1～6年內(nèi)發(fā)展為POF[11]。臨床上一般將月經(jīng)周期第2-5天血清基礎(chǔ)FSH>10 IU·L-1作為衡量卵巢低反應(yīng)的指標(biāo),10 IU·L-1

基于以上病機,本研究從中西醫(yī)結(jié)合治療該疾病出發(fā),康志媛教授傳承中醫(yī)大家羅元愷教授學(xué)術(shù)思想,從“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸角度出發(fā),結(jié)合臨床經(jīng)驗,認(rèn)為卵巢儲備功能減退的發(fā)生主要責(zé)之腎,累及肝、脾,治療以補腎養(yǎng)肝為主,兼以健脾活血。歸腎二至丸由歸腎丸(明代張景岳《景岳全書》)和二至丸(明代吳旻輯《扶壽精方》)加減化裁而成,由當(dāng)歸、熟地黃、酒萸肉、麩炒山藥、鹽菟絲子、枸杞子、雞血藤、茯苓、杜仲、女貞子、墨旱蓮組成。方中熟地黃、酒萸肉、枸杞子為君。熟地黃甘溫,入心、肝、腎經(jīng),有補腎養(yǎng)陰、填精生髓之功,據(jù)《本草從新》記載其可治“一切肝腎陰虧,虛損百病,為壯水之主”;酒萸肉酸溫,平補肝腎陰陽,活血通絡(luò),斂而不滯[16],二藥伍用,腎水得酸而生,一補一斂,強陰益精,大補元氣;枸杞子甘平,歸肝、腎經(jīng),滋補肝腎,益精明目,據(jù)《景岳全書》記載:“能補陰,陰中有陽,故能補氣,所以滋陰而不致陽衰,助陽而能使陽旺……此物微助陽而無動性,故用之以助熟地最妙。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),熟地黃中地黃苦苷元、黃酮糖類物質(zhì)有類雌激素樣作用,通過雌激素受體α、G蛋白偶聯(lián)雌激素受體30共同調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸,降低血清LH、FSH水平,促進(jìn)卵泡正常發(fā)育[17]。山茱萸的有效成分山茱萸熊果酸可以提高血清中超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平,降低丙二醛(malondialdehyde,MDA)含量,清除氧化應(yīng)激產(chǎn)生的過多活性氧(reactive oxygen species,ROS),減輕氧化損傷以保護(hù)卵巢功能[18-19]。枸杞有效成分枸杞多糖(lycium barbarum polysaccharide,LBP)可降低順鉑誘導(dǎo)的卵巢早衰大鼠血清中FSH含量,升高E2含量,增加大鼠子宮內(nèi)膜腺體數(shù)目,改善大鼠卵巢結(jié)構(gòu)和功能,保護(hù)卵巢[20]。菟絲子、杜仲、女貞子、墨旱蓮為臣藥。菟絲子甘辛,歸肝、脾、腎經(jīng),強陰益精,溫而不燥,據(jù)《本草正義》記載:“其味微辛,則陰中有陽,守而能走,與其他滋陰諸藥之偏于膩滯者絕異。”杜仲甘溫,歸肝、腎經(jīng),有補肝腎、強筋骨、安胎之功,《景岳全書》曰:“善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭。”故在熟地黃、枸杞子、酒萸肉補腎養(yǎng)肝、滋陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上加溫補腎陽之杜仲以陽中求陰平衡腎之陰陽。女貞子甘苦涼,歸肝、肺、腎經(jīng),補益肝腎、滋陰生津;墨旱蓮甘酸涼,歸肝、腎經(jīng),補益肝腎,涼血止血。四藥合用,陰陽合和、補中兼清、不膩不燥。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明,菟絲子、女貞子藥對中的槲皮素、山柰酚、β-谷甾醇、木樨草素、異鼠李素等多種活性成分可通過磷脂酰肌醇-3激酶(phosphatidy linositol 3-kinase,PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B,AKT)等多條通路作用于腫瘤抑制蛋白P53(tumor suppressor protein p53,TP53)、AKT1、TNF、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)等多個靶點以提高卵泡質(zhì)量,改善卵巢功能[21]。女貞子、墨旱蓮可增加大鼠卵巢雌激素受體的表達(dá),調(diào)控血清基礎(chǔ)性激素,促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)及子宮內(nèi)膜生長[22]。杜仲有效成分杜仲總黃酮通過調(diào)節(jié)PI3K/AKT/哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)通路,改善卵巢組織形態(tài)及性激素水平,提高卵巢功能[23]。山藥、茯苓為佐藥,山藥甘平,歸肺、脾、腎經(jīng),具有益氣養(yǎng)陰、健脾益腎、澀精止帶的功效,據(jù)《本草求真》記載:“氣雖溫而卻平,為補脾肺之陰。是以能潤皮毛,長肌肉,味甘兼成,又能益腎強陰。”茯苓健脾和胃、養(yǎng)心寧神、利水滲濕,據(jù)《日華子本草》記載:“補五勞七傷,安胎,暖腰膝,開心益智,止健忘。”兩藥合用補中有泄,健脾和中,氣血生化有源,補后天以資先天。山藥提取物可有效改善DOR患者血清FSH、LH水平,調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌[24]。茯苓有效物質(zhì)可發(fā)揮類E2作用,增加BDNF蛋白及TrkB 蛋白的磷酸化表達(dá)水平,改善雌激素缺乏導(dǎo)致的認(rèn)知能力下降[25]。當(dāng)歸、雞血藤為佐使藥,當(dāng)歸補血活血、滋血調(diào)經(jīng),據(jù)《本草分經(jīng)》記載:“血滯能通,血虛能補,血枯能潤,血亂能撫,使氣血各有所歸,散內(nèi)寒補不足,祛瘀生新,潤腸燥。”且《活法機要》記載:“熟地、當(dāng)歸合用名補髓劑。”雞血藤苦甘溫,歸心、脾經(jīng),補血活血,祛瘀生新,質(zhì)潤行散,據(jù)《飲片新參》記載:“去瘀血,生新血,流利經(jīng)脈。治暑痧,風(fēng)血痹證。”兩藥相配養(yǎng)血調(diào)經(jīng),共為佐藥。當(dāng)歸有效成分當(dāng)歸多糖通過促進(jìn)AKT的磷酸化水平激活A(yù)KT/FOXO3 信號通路,提高小鼠血液中SOD水平,降低MAP水平,抑制機體氧化應(yīng)激水平、提高抗氧化能力,進(jìn)而減少IL-6、IL-1β含量,緩解卵巢組織炎癥,保護(hù)卵巢功能[26]。雞血藤中黃酮類化合物可發(fā)揮類雌激素及抗氧化作用,調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌激素,減少自由基對卵巢組織的損害,進(jìn)而提高卵巢功能[27-28]。徐京曉等[29]將120例DOR患者隨機分為觀察組和對照組,觀察組予歸腎丸聯(lián)合芬嗎通,對照組單用芬嗎通,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組成功排卵率(86.67%)、成功妊娠率(70.00%),對照組成功排卵率(60.00%)、成功妊娠率(50.00%),觀察組竇卵泡個數(shù)、PSV、AMH水平升高,FSH、LH、FSH/LH、TNK-α水平均明顯下降,研究表明歸腎丸聯(lián)合芬嗎通較單用芬嗎通,能更好地提高促排結(jié)局及妊娠率,調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌激素水平和卵巢炎癥環(huán)境。基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)歸腎丸具有類雌激素樣作用,可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)改善下丘腦-垂體-卵巢軸的功能,其機制可能是通過JUN、MAPK1、AKT1、CXCL8、EGRF 等靶點,調(diào)節(jié)PI3K/AKT、MAPK、HIF-1 等信號通路表達(dá)與卵巢發(fā)育相關(guān)的mRNA及蛋白,進(jìn)而調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌激素水平,促進(jìn)卵泡生長發(fā)育,并抑制 IL-6、IL-1β等炎癥因子的表達(dá),改善卵巢炎癥環(huán)境[30]。另有研究表明,二至丸具有雌激素樣作用,可通過降低血清 LH 和 FSH 水平,提高 E2和 P 水平,增加卵巢早衰大鼠顆粒卵巢細(xì)胞中雌激素受體β 的表達(dá),雙向調(diào)節(jié)血清基礎(chǔ)性激素,刺激卵泡生長,增加子宮腺體數(shù),從而保護(hù)和改善卵巢功能[22]。全方兼顧腎、肝、脾三臟以及氣血沖任的調(diào)治,具有補而不滯,和血不傷血的特點,治以補腎養(yǎng)血、調(diào)和肝脾,使機體化源充足,任通沖盛,血海滿盈,月經(jīng)蓄溢有度。本研究表明歸腎二至丸聯(lián)合芬嗎通較單用芬嗎通能更有效地改善DOR患者臨床癥狀及性激素指標(biāo)。

綜上所述,DOR的病機與歸腎二至丸補腎養(yǎng)肝、健脾活血之效相互契合,歸腎二至丸聯(lián)合芬嗎通治療肝腎陰虛型DOR患者療效確切,能夠有效改善患者生化指標(biāo)及中醫(yī)證候狀況。未來可開展動物實驗,從分子層面探析歸腎二至丸聯(lián)合芬嗎通的作用機制,提供基礎(chǔ)實驗證據(jù),為中西醫(yī)結(jié)合治療本病提供新思路。