方玉甫運(yùn)用加味潛陽(yáng)封髓丹治療虛陽(yáng)浮越型難治性痤瘡*

侯凌森,侯凌波,趙巍,孟威威,鄧海祥,黃燦,方玉甫,2

1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002

痤瘡是一種嚴(yán)重?fù)p容性甚至毀容性毛囊皮脂腺疾病[1],與內(nèi)分泌、感染、免疫等多種因素有關(guān)[2]。經(jīng)過(guò)連續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年持續(xù)性常規(guī)藥物治療而無(wú)明顯改善者為難治性痤瘡。難治性痤瘡以結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕為主,具有病程長(zhǎng)、停藥復(fù)發(fā)、治療困難的特點(diǎn)[3]。該病屬中醫(yī)粉刺、痤瘡、陰瘡、癰腫等范疇[4]。方玉甫主任醫(yī)師,系河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,河南省中醫(yī)院皮膚科主任,主要從事皮膚病的中西醫(yī)臨床與科研30年,學(xué)驗(yàn)俱豐。在治療虛陽(yáng)浮越型難治性痤瘡時(shí),善用加味潛陽(yáng)封髓丹,療效肯定。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺。現(xiàn)將方師用其經(jīng)驗(yàn)方加味潛陽(yáng)封髓丹治療虛陽(yáng)浮越型難治性痤瘡的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下,以饗同道。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為,難治性痤瘡有虛實(shí)之別,實(shí)則多在肺脾,虛則多在于脾,治以祛邪為主[5]。方師認(rèn)為,本病病機(jī)多本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。虛者多脾腎虧虛,實(shí)者多風(fēng)熱濕毒痰瘀。即在上之風(fēng)熱濕毒余邪未盡,在中下之脾腎虧虛,表現(xiàn)為上熱下寒中虛的典型病理特征。其核心病機(jī)為脾腎虧虛,且又以腎陽(yáng)虧損為主,腎陽(yáng)虧虛,虛陽(yáng)浮越,浮越之陽(yáng)與在上之風(fēng)熱濕毒之邪相搏結(jié),不得宣化,繼而形成結(jié)節(jié)、囊腫兼痰瘀等第二病理因素,導(dǎo)致病情纏綿,反復(fù)發(fā)作,經(jīng)久不愈。

1.1 風(fēng)熱濕毒,余邪未盡方師認(rèn)為,痤瘡初期,多以風(fēng)熱濕毒為患,外感六淫之邪易侵犯面部、頸胸背等部位,屬中醫(yī)上焦范疇。《萬(wàn)病回春》謂:“面生瘡者,上焦火也[6]。”該病治法宜宗《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“其高者,引而越之”[7]以及吳鞠通《溫病條辨》“治上焦如羽,非輕不舉”[8]之旨,用輕清宣散之劑,多獲良效。醫(yī)者因其為火熱之邪為患,喜久用、重用大量清熱涼血之品,易致藥過(guò)病所,并可傷及脾腎[9]。形成上焦風(fēng)熱濕毒之余邪未盡,又見(jiàn)脾腎虧虛的復(fù)雜證候。即正氣虧虛,余邪未盡。

1.2 脾腎虧虛,虛陽(yáng)浮越方師認(rèn)為,難治性痤瘡多見(jiàn)粉刺、膿腫、結(jié)節(jié)、囊腫,此伏彼起,易感受風(fēng)邪而加劇。又伴見(jiàn)食欲不振,腹脹,便溏,甚則腹瀉,下肢發(fā)涼,甚則冰冷,舌質(zhì)淡、苔白,脈沉細(xì)等癥。為脾腎陽(yáng)虛,無(wú)以化生氣血津液,痰瘀互結(jié)所致。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》謂:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也[7]。”《素問(wèn)·生氣通天論》又謂:“凡陰陽(yáng)之要,陽(yáng)秘乃固[7]。”如腎陽(yáng)應(yīng)隱藏沉潛于下,即腎水中,使其氣化蒸騰,水火交濟(jì)。若腎陽(yáng)虧虛,陰寒必盛,逼出元陽(yáng),陽(yáng)不守位,虛陽(yáng)浮越于面。脾虛則失其伏火之能,浮越之陽(yáng)與上焦風(fēng)熱濕毒余邪相搏結(jié),結(jié)節(jié)、囊腫久治不愈。方師認(rèn)為,引起腎陽(yáng)虧虛的原因有三。一是久病傷陽(yáng)及腎,二是先天稟賦不足,三是藥食不當(dāng),損傷中陽(yáng),腎陽(yáng)失充。

1.3 痰瘀互結(jié),玄府郁閉方師認(rèn)為,難治性痤瘡以結(jié)節(jié)、囊腫皮損為特征,屬中醫(yī)有形之痰瘀。痰瘀作為第二病理產(chǎn)物,在其發(fā)病過(guò)程中,起到了加重?fù)p害的作用。然“治病必求于本”,脾虛不健,運(yùn)化失調(diào),水濕內(nèi)停,腎陽(yáng)虧虛,無(wú)以蒸津化液,亦致水濕內(nèi)停。日久濕聚成痰,痰濕久凝,阻滯氣血運(yùn)行,瘀血內(nèi)停,痰瘀互結(jié),阻于肌腠毛竅,郁閉玄府而發(fā)病。此外,方師又認(rèn)為,難治性痤瘡痰瘀郁閉玄府的病理變化與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所認(rèn)知的難治性痤瘡的毛囊皮脂腺導(dǎo)管閉塞、角化的病理改變也十分相似。

2 加味潛陽(yáng)封髓丹方藥分析

基于對(duì)虛陽(yáng)浮越型難治性痤瘡表現(xiàn)為上熱、下寒、中虛兼風(fēng)、熱、濕、毒、痰、瘀復(fù)雜病機(jī)的認(rèn)識(shí),方師在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中,總結(jié)出以清上、溫下、補(bǔ)中兼疏風(fēng)清熱、除濕解毒、化痰祛瘀功效的加味潛陽(yáng)封髓丹,用于治療難治性痤瘡,療效頗佳。加味潛陽(yáng)封髓丹是方師在清代醫(yī)家鄭欽安的潛陽(yáng)丹與封髓丹的基礎(chǔ)上加味而成。潛陽(yáng)丹與封髓丹均出自鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌肪矶?潛陽(yáng)丹原方組成:“砂仁一兩,附子八錢(qián),龜板二錢(qián),甘草五錢(qián)[10]。”封髓丹原方出自元代醫(yī)家許國(guó)禎《御藥院方·卷六》[11],經(jīng)鄭欽安重新擬其劑量,方由黃柏一兩,砂仁七錢(qián),炙甘草三錢(qián)組成。近賢吳佩衡將潛陽(yáng)丹與封髓丹合二為一,名潛陽(yáng)封髓丹。該方具有溫下清上補(bǔ)中,引火歸元之功,用于治療腎陽(yáng)虧虛、虛陽(yáng)浮越所致一切虛火上沖,牙疼、喘促、面腫、喉痹、耳腫、目赤、鼻塞、遺尿、滑精諸癥,屢獲奇效[10]。方師認(rèn)為,潛陽(yáng)封髓丹功用與虛陽(yáng)浮越型難治性痤瘡的脾腎虧虛、虛陽(yáng)浮越,即上熱、下寒、中虛的病理特點(diǎn)十分切合,故自擬加味潛陽(yáng)封髓丹,組方如下:附子(先煎)10 g,防風(fēng) 10 g,連翹18 g,黃柏10 g,白花蛇舌草30 g,砂仁(后下)6 g,炙甘草10 g,黃芪18 g,龜板(先煎)10 g,皂角刺10 g,丹參15 g。

2.1 疏風(fēng)清熱,除濕解毒針對(duì)在上之風(fēng)熱濕毒余邪,方中選用防風(fēng)、連翹、黃柏、白花蛇舌草。方中防風(fēng)辛甘,微溫,歸膀胱、肝、脾經(jīng),具有祛風(fēng)解表、勝濕止痛的功效。《藥類法象》謂:“治風(fēng)通用。瀉肺實(shí),散頭目中滯氣,除上焦風(fēng)邪。”《本草匯言》謂:“防風(fēng)辛溫輕散,潤(rùn)澤不燥,能發(fā)邪從毛竅出,故外科癰瘡腫毒,瘡痍風(fēng)癩諸證,亦必需也。”馬慶韜等[4]運(yùn)用溫陽(yáng)透發(fā)法治療難治性痤瘡,溫陽(yáng)開(kāi)閉,標(biāo)本兼治,取得了滿意療效。連翹苦,微寒,歸肺、心、小腸經(jīng),具有清熱解毒、消腫散結(jié)、疏散風(fēng)熱的功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》言其:“主寒熱,鼠瘺、瘰疬、癰腫、惡瘡、癭瘤、結(jié)熱、蠱毒。”《珍珠囊》又言:“連翹之用有三:瀉心經(jīng)濕熱,一也;祛上焦諸熱,二也;為瘡家圣藥,三也。”研究顯示,連翹、黃柏等中藥對(duì)痤瘡丙酸桿菌具有良好的體外抑菌作用[5]。黃柏苦,寒,歸腎、膀胱經(jīng)、大腸經(jīng),功可清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒療瘡。如《外臺(tái)秘要》之黃連解毒湯,以本品配黃芩、黃連、梔子。《本草匯言》稱:“黃柏,濟(jì)坎降離之藥也。”上下焦之火,俱用黃柏可以治之。白花蛇舌草微苦,甘,寒。歸胃、大腸、小腸經(jīng),具有清熱解毒、消腫散結(jié)的功效。《泉州本草》又稱其:“治癰疽瘡瘍,瘰疬。”藥理學(xué)研究表明,白花蛇舌草提取物部分能刺激巨噬細(xì)胞的吞噬作用,抑制部分炎癥介質(zhì)及炎性細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等的作用和釋放,從而達(dá)到抗炎作用[12-13]。

2.2 補(bǔ)益脾腎,引火歸元針對(duì)脾腎虧虛、虛陽(yáng)浮越,方中選用附子、黃芪、龜板、砂仁、炙甘草。附子辛,甘,大熱,有毒,歸心、腎、脾經(jīng),有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛、鼓邪于外之效,還可制約諸藥寒涼之性[14-15]。《本草正義》言:“附子,本是大溫大熱,其性善走,故為通十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥,外則達(dá)皮毛而除表寒,里則達(dá)下元而除痼冷,徹內(nèi)徹外,凡三焦經(jīng)絡(luò),諸臟諸腑,果有真寒,無(wú)不可治。”《醫(yī)理真?zhèn)鳌酚盅?“附子辛熱,能補(bǔ)坎中真陽(yáng)。”方師認(rèn)為,附子補(bǔ)坎中之真陽(yáng),引火歸元,浮越之陽(yáng)自歸,不與在上之風(fēng)熱濕毒相搏結(jié),痤瘡自愈。龜板甘,寒,歸腎、肝、心經(jīng),具有滋陰潛陽(yáng)、益腎健骨、養(yǎng)血補(bǔ)心功效。《醫(yī)理真?zhèn)鳌费云?“有通陰助陽(yáng)之力。”方師認(rèn)為,龜板善沉潛,有通陰潛陽(yáng)之能,使浮越之陽(yáng)歸于腎水中,以行氣化之職。黃芪具有補(bǔ)益脾腎、升舉陽(yáng)氣、托毒生肌的功效。《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》稱其:“主癰疽,久敗瘡,排膿止痛,除肌肉之熱毒。”網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明,黃芪中的多糖具有抗菌、抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用,可通過(guò)多個(gè)靶點(diǎn)調(diào)控多條信號(hào)通路發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[16-17]。砂仁辛,溫,歸脾、胃、腎經(jīng),具有化濕行氣、溫中止瀉的功效。《藥性論》謂其:“主冷氣腹痛,止休息氣痢,勞損,消化水谷,溫暖脾胃。”《本草匯言》又謂:“砂仁,溫中和氣之藥也。”炙甘草甘,平,歸心、肺、脾胃經(jīng),具有補(bǔ)脾益氣、解毒、調(diào)和諸藥之功。Dai等[18]報(bào)道,甘草中的甘草黃酮可抑制痤瘡丙酸桿菌等細(xì)菌的生長(zhǎng)。

2.3 活血化瘀,消痰散結(jié)針對(duì)痰瘀互結(jié)證,佐以丹參、皂角刺。丹參味苦,微寒,歸心、心包、肝經(jīng),具有活血調(diào)經(jīng)、祛瘀止痛、涼血消癰、除煩安神的功效。《成方便讀》言:“丹參,功同四物,能祛瘀生新;療惡瘡疥癬,癭贅腫毒,丹毒。”研究顯示,丹參酮等藥物有效成分具有抑制痤瘡丙酸桿菌的功效,能顯著降低皮脂腺的分泌,其作用機(jī)理可能為降低睪酮水平,發(fā)揮抗炎、抗雄性激素、抗皮脂腺分泌等治療作用[19-20]。皂角刺性辛溫,可消腫排膿、祛風(fēng)殺蟲(chóng)。《本草綱目》謂:“皂角刺治風(fēng)殺蟲(chóng),功與莢同,但其銳利直達(dá)病所為異耳。”方師認(rèn)為,皂角刺其形似針,其角銳利,能使郁積于痤瘡之中的諸邪透達(dá)于外,消失于無(wú)形之中。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,皂角刺具有抑菌、抗病毒作用[21-22]。

2.4 隨癥加減方師在應(yīng)用加味潛陽(yáng)封髓丹治療難治性痤瘡時(shí),根據(jù)病情變化隨癥加減。對(duì)于兼見(jiàn)口苦、咽干者,方師常加柴胡、黃芩以清肝解郁;若少腹發(fā)涼,行經(jīng)腹痛者,常配桂枝、吳茱萸以溫經(jīng)暖肝。虛陽(yáng)浮越型難治性痤瘡證屬寒熱錯(cuò)雜,上、中、下三焦同病。因此,應(yīng)視寒熱之邪多寡,增損劑量大小,循序漸進(jìn),不可狂投寒熱。若給予小劑量清熱藥物即腹瀉,同時(shí)又調(diào)整為小劑量溫?zé)崴幬锒又卣?方師多直取中焦,選六君子湯加減暫平調(diào)之,待脾胃功能恢復(fù),再用加味潛陽(yáng)封髓丹。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所謂:“上下交損,當(dāng)治其中[23]。”若瘀血較重,痤瘡結(jié)節(jié)、囊腫較暗,舌下靜脈紫暗明顯者,方師常加桃仁、紅花等以增化瘀之力。若兼見(jiàn)口干咽燥、五心煩熱、手心汗出者,此陰損及陽(yáng),陰陽(yáng)兩虛,常加女貞子、墨旱蓮等陰陽(yáng)兼顧,平調(diào)陰陽(yáng)。若結(jié)節(jié)囊腫較多,久治不愈者,常加僵蠶、蟬蛻、白芥子等祛風(fēng)之品,開(kāi)玄府之郁閉。結(jié)節(jié)、囊腫變軟者,方師常配合毫火針治療,以祛邪解毒、溫通氣血。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 病案1患者,女,25歲,于2020年10月2日初診。痤瘡反復(fù)發(fā)作10年余,經(jīng)西藥外用,長(zhǎng)期間斷服用清熱解毒湯劑,時(shí)輕時(shí)重。漸見(jiàn)腰膝酸軟,肢冷,以雙下肢為甚,三九寒冬,下肢冰涼。喜食辛辣之品,素有口干咽燥,五心煩熱,手心汗出。刻診癥見(jiàn):面部布滿紅色丘疹,伴見(jiàn)結(jié)節(jié)、膿皰、囊腫;腰膝酸軟,肢冷,以下肢為甚,喜熱飲,時(shí)有食欲不振,便溏乏力;舌質(zhì)紅,苔薄黃,呈剝苔,脈沉細(xì)無(wú)力。西醫(yī)診斷:難治性痤瘡。中醫(yī)診斷:粉刺,陰瘡。證屬陰陽(yáng)兩虛,脾胃虛弱,風(fēng)熱濕毒余邪留戀。治宜溫下清上補(bǔ)中,潛陽(yáng)養(yǎng)陰,平調(diào)陰陽(yáng)。方用加味潛陽(yáng)封髓丹化裁。方藥組成:附子(先煎)10 g,炙甘草6 g,砂仁(后下)6 g,黃芪18 g,龜板(先煎)10 g,連翹18 g,白花蛇舌草30 g,丹參15 g,黃柏10 g,皂角刺10 g,女貞子10 g,墨旱蓮10 g,炒白術(shù)15 g,茯苓15 g。7劑,每日1劑,水煎服。

二診:2020年10月9日,患者飲食稍增,便溏、口干咽燥、五心煩熱、手心汗出、苔剝均好轉(zhuǎn),余癥未見(jiàn)明顯變化,脈沉細(xì)無(wú)力。將上方附子用量加至 15 g,肉桂2 g。7劑,每日1劑,水煎服。

三診:2020年10月16日,藥后食欲大增,大便成形,痤瘡顯減,下肢覺(jué)溫,自覺(jué)神清氣爽。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。患者自訴有痛經(jīng)病史,近期月經(jīng)將至,伴少腹發(fā)冷。上方加桂枝6 g,吳茱萸5 g。7劑,每日1劑,水煎服。

四診:2020年10月23日,3 d前月經(jīng)適來(lái),未見(jiàn)痛經(jīng),經(jīng)量一般,經(jīng)色紫暗伴見(jiàn)較多血塊,少腹覺(jué)溫,口干,腰膝酸軟,乏力均明顯好轉(zhuǎn),面部膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫明顯變軟,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈沉細(xì)。上方去桂枝、吳茱萸,減附子用量至10 g。7劑,每日1劑,水煎服。并配合毫火針治療結(jié)節(jié)、膿皰、囊腫。

五診:2020年10月30日,痤瘡膿皰、囊腫消失,余無(wú)任何不適,繼服上方1個(gè)月,后隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

患者素有陰虛之證,表現(xiàn)為口干咽燥、五心煩熱、手心汗出。此陰虛生內(nèi)熱。今病痤瘡,外感風(fēng)熱濕毒邪,惟以疏風(fēng)清熱涼血解毒,佐以養(yǎng)陰,以扶正祛邪為治療大法,方可痊愈。然醫(yī)者一味清解,以祛邪氣,忽視陰虛之根本及脾胃虛弱。使用苦寒之劑,雖能使痤瘡之疾暫時(shí)得以緩解,但久用必傷腎陽(yáng)。此“五臟所傷,窮必及腎”之理。致使腎之陰陽(yáng)兩虛,脾胃虛弱,邪氣留戀,痤瘡之疾纏綿難愈。腎為水火之臟,內(nèi)藏真火真水,為陰陽(yáng)之根,水火之源。腰乃腎之府。腎陽(yáng)不足,失于溫煦,故見(jiàn)腰膝酸軟,肢冷。三九為天寒陰氣極盛之時(shí),陽(yáng)氣本應(yīng)潛藏于下,今腎陽(yáng)不足,難于下潛,故三九寒冬下肢冰涼。食欲不振,便溏乏力為脾虛所致。痤瘡色紅、結(jié)節(jié)、膿皰、囊腫乃風(fēng)熱濕毒之邪在上之象,痰瘀互結(jié)之征。苔剝,脈沉細(xì)無(wú)力,為陰陽(yáng)兩虛之征。喜熱飲者,人之引熱化津之本能也。綜觀全癥,為陰陽(yáng)兩虛伴脾胃虛弱,虛陽(yáng)浮越,浮越之陽(yáng)與風(fēng)熱濕毒之邪相搏結(jié),痰瘀互結(jié),郁閉玄府,不得宣散。惟有扶正祛邪,培補(bǔ)中焦,平補(bǔ)陰陽(yáng),潛陽(yáng)、清解在上之風(fēng)熱濕毒之余邪,祛痰化瘀,方為良策。方選加味潛陽(yáng)封髓丹溫腎潛陽(yáng),清上補(bǔ)中,加二至丸滋陰清熱,加炒白術(shù)、茯苓以健脾和胃。諸藥合用,使正復(fù)而邪祛。

二診時(shí)口干咽燥,五心煩熱,手心汗出,苔剝均好轉(zhuǎn),此為腎陰漸復(fù)之象。方師認(rèn)為,水若生,腎陽(yáng)亦復(fù),然其力有所不及,故予以上方加重附子用量至15 g,加肉桂引火歸元。三診時(shí)陰陽(yáng)二氣漸復(fù),故痤瘡顯減,下肢覺(jué)溫。藥后飲食大增,大便成形,為脾健胃和所致。考慮患者有痛經(jīng),少腹發(fā)涼病史,又恰逢月經(jīng)欲來(lái)之時(shí),故加桂枝、吳茱萸等,取其溫經(jīng)散寒化瘀之意。四診時(shí)經(jīng)水適來(lái),借助經(jīng)水下趨之勢(shì),服藥后瘀血俱下,痛經(jīng)若失,故去桂枝、吳茱萸溫經(jīng)之品,減附子用量以緩圖。方師本案用藥具有以下3個(gè)特點(diǎn):(1)不僅重視腎陽(yáng)虛,同時(shí)又注重腎陰虛,較好地解決了腎之陰陽(yáng)失調(diào)這一矛盾。(2)重視溫陽(yáng)藥的運(yùn)用,逐漸加大附子劑量,以期恢復(fù)腎陽(yáng)氣化交濟(jì)的主導(dǎo)作用。(3)注重相關(guān)臟腑兼證的治療;如兼寒凝肝脈性痛經(jīng),乃腎陽(yáng)虧虛,肝脈失于溫煦所致;兼脾虛用茯苓白術(shù)以健脾和胃。本案理法方藥,環(huán)環(huán)相扣,反映了方師對(duì)鄭欽安扶陽(yáng)學(xué)說(shuō)的深刻領(lǐng)悟和獨(dú)到見(jiàn)解。

3.2 病案2患者,男,23歲,于2021年3月2日初診。痤瘡8年余,反復(fù)發(fā)作,經(jīng)用中西藥治療而罔效。刻診癥見(jiàn):面頰、額頭痤瘡丘疹密集,紅腫硬結(jié),囊腫,口腔潰瘍,牙齦腫痛,頭痛,手足發(fā)冷,甚則冰涼,口淡納差,便溏,乏力,稍進(jìn)生冷即腹瀉,若用清熱解毒類藥物則洞瀉不已,用補(bǔ)益之劑痤瘡加重。舌質(zhì)淡邊有齒痕,苔白厚膩略黃,脈沉而濡。西醫(yī)診斷:難治性痤瘡。中醫(yī)診斷:粉刺,陰瘡;證屬脾腎兩虛、虛陽(yáng)浮越;治宜溫下潛陽(yáng),引火歸元,補(bǔ)土伏火,佐以清上,方選加味潛陽(yáng)封髓丹加減。方藥組成:附子(先煎)10 g,黃芪18 g,炙甘草10 g,砂仁(后下) 6 g,防風(fēng)10 g,龜板(先煎)10 g,黃柏10 g,皂角刺 10 g,丹參15 g,連翹18 g,白花蛇舌草30 g。7劑,每日1劑,水煎服。

二診:2021年3月9日,藥后便溏加重,每日 2～3次,食欲不振,腹脹,乏力,口腔潰瘍、牙齦腫痛、頭痛均有所加重。舌質(zhì)淡,苔白略膩,邊有齒痕,脈沉細(xì)無(wú)力。暫停用上方,直取中焦,給予小劑量六君子湯加減平調(diào)之。方藥組成:太子參6 g,白術(shù) 6 g,茯苓6 g,炙甘草3 g,陳皮3 g,山藥10 g,薏苡仁 10 g,黃芪6 g,石斛6 g,砂仁(后下)3 g,桔梗5 g,生姜2片,大棗2枚。7劑,水煎服,每日1劑。

三診:2021年3月23日,藥后大便成形,每日1次,飲食大增,腹脹、乏力好轉(zhuǎn),痤瘡、牙齦腫痛、頭痛、手足發(fā)涼等癥無(wú)明顯變化。舌質(zhì)淡紅,苔白略膩,脈沉細(xì)無(wú)力,用加味潛陽(yáng)封髓丹減量,加干姜、黨參、白術(shù)等。方藥組成:附子(先煎)6 g,黃芪10 g,炙甘草6 g,砂仁(后下)5 g,龜板(先煎)8 g,黃柏 5 g,黨參5 g,白術(shù)6 g,皂角刺5 g,丹參8 g,防風(fēng) 5 g,連翹6 g,白花蛇舌草10 g,干姜3 g。7劑,水煎服,每日1劑。

四診:2021年3月30日,口腔潰瘍、牙齦腫痛、頭痛等癥顯減,飲食大小便如常人,痤瘡皮損硬結(jié)色暗,觸之囊腫硬,手足發(fā)涼無(wú)變化。舌質(zhì)淡,苔薄白,舌下靜脈明顯紫暗,脈沉細(xì)。停服上方,給予加味潛陽(yáng)封髓丹加減。方藥組成:附子(先煎)10 g,龜板(先煎)10 g,黃柏10 g,炙甘草10 g,砂仁(后下) 6 g,黃芪18 g,連翹18 g,防風(fēng)10 g,白花蛇舌草 30 g,丹參15 g,皂角刺10 g,桃仁10 g,紅花10 g,白芥子6 g,僵蠶10 g,蟬蛻6 g。7劑,水煎服,每日1劑。

五診:2021年4月6日,服上方后,牙齦腫痛、口腔潰瘍、頭痛、手足發(fā)涼等諸癥悉除,無(wú)任何不適。僅見(jiàn)面部結(jié)節(jié)、囊腫明顯變小變軟,配合毫火針治療。繼用上方治療,7劑,水煎服,每日1劑。

六診:2021年4月13日,結(jié)節(jié)、囊腫消失,繼用上方治療15 d,后隨訪1年余未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):腎陽(yáng)虛衰,失于溫煦,故見(jiàn)手足發(fā)冷。腎陽(yáng)虧虛,陰寒內(nèi)盛,虛陽(yáng)必浮,陽(yáng)不守位,循經(jīng)上騰,故見(jiàn)口腔潰瘍,牙齦腫痛,頭痛。虛陽(yáng)浮越,必與在上之風(fēng)熱毒邪相搏結(jié),不得宣散,故久治而不愈。脾主運(yùn)化,脾失健運(yùn),故見(jiàn)納差、便溏、乏力,脾虛則寒濕內(nèi)生,故見(jiàn)舌淡邊有齒痕,苔厚膩而黃。方師指出,是病本為寒熱錯(cuò)雜,寒在中下焦,熱在上焦。故稍進(jìn)生冷,傷脾陽(yáng)而腹瀉;僅投苦寒,直中脾陽(yáng)故洞瀉不已;純用補(bǔ)益之劑而更助其火,故痤瘡加重。脾有伏火之能,脾虛則伏火之職失司,故其火更著。面部痤瘡丘疹密集,伴見(jiàn)硬結(jié),囊腫為風(fēng)熱濕毒之邪外在之象,痰瘀為病。脈沉主里。綜觀全癥,乃脾腎雙虧、虛陽(yáng)浮越、正虛邪戀之證。治宜溫腎潛陽(yáng),引火歸元,健脾伏火,佐以疏風(fēng)清熱、化痰祛瘀,方用加味潛陽(yáng)封髓丹治療。該案具有以下幾個(gè)特點(diǎn):(1)注重后天脾胃功能的恢復(fù)作用。本案與驗(yàn)案1均為上熱下寒中虛的難治性痤瘡,前者兼腎陰虛,后者初診時(shí)以脾胃虛弱較為突出。在用加味潛陽(yáng)封髓丹加減治療無(wú)效情況下,直取中焦,以建立中焦脾土的消磨吸收水谷的功能,中焦脾胃功能已恢復(fù),其他四臟得以滋養(yǎng),自然恢復(fù)其氣化功能。(2)注重藥物劑量的變化。對(duì)于上、中、下三焦俱病的患者,初以小劑量治療中虛,以建立中焦之氣,待脾胃氣化功能恢復(fù),再用加味潛陽(yáng)封髓丹加減,并以小劑量開(kāi)始,逐漸加大至原方正常劑量,使其患者逐漸適應(yīng)寒熱藥物,以達(dá)扶正祛邪、調(diào)整陰陽(yáng)之目的。(3)適時(shí)加用疏風(fēng)化痰,祛瘀之桃仁、紅花、白芥子、蟬蛻、僵蠶等藥物,以增解郁開(kāi)閉之效。

4 結(jié)語(yǔ)

方師認(rèn)為,鄭欽安扶陽(yáng)學(xué)說(shuō)具有完整的理論體系和科學(xué)內(nèi)涵。作為具有代表性的溫陽(yáng)名方潛陽(yáng)封髓丹被臨床廣泛應(yīng)用于治療各科疑難雜病,屢獲良效。臨床研究表明,封髓丹等可以降低升高的體液免疫應(yīng)答水平[24]。封髓丹合附子理中丸治療寒熱錯(cuò)雜性痤瘡,可調(diào)節(jié)炎性因子水平[25]。隨著科學(xué)發(fā)展研究的深入,潛陽(yáng)封髓丹治療痤瘡的作用機(jī)理還會(huì)被逐漸認(rèn)知。