基于“苦入心”理論探討苦味中藥治療肥胖的機(jī)理*

王晨曉,尚鑫,劉瑞燕,符宇,燕樹(shù)勛

1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

肥胖是指機(jī)體總脂肪含量過(guò)多和/或局部脂肪含量增多及分布異常,是由遺傳和環(huán)境等因素共同作用而導(dǎo)致的慢性代謝性疾病,超重/肥胖造成的并發(fā)疾病與死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān),成為可預(yù)防疾病及失能的首要原因[1],且已成為嚴(yán)重威脅人類健康的十大慢性病之一。國(guó)際上現(xiàn)有的減肥藥物主要通過(guò)減少脂肪的吸收、增加飽腹感、抑制食欲、促進(jìn)能量消耗來(lái)發(fā)揮減重和預(yù)防代謝相關(guān)并發(fā)癥的作用,但這些減肥藥物均存在不同程度的安全隱患[2-4]。研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥具有治療及預(yù)防肥胖的作用,尤其小檗堿、苦參堿、瀉心湯類方等苦性中藥可以通過(guò)多靶點(diǎn)的干預(yù)影響食欲激素[5-7],證明了苦性中藥在肥胖病治療中的重要作用。而苦性中藥在肥胖病治療中可以通過(guò)調(diào)節(jié)CCK、GLP-1、PYY等食欲相關(guān)激素,從而發(fā)揮食欲抑制作用。其中的中醫(yī)機(jī)理,可根據(jù)中醫(yī)的辨證觀念,從“苦入心”這一基礎(chǔ)理論的角度來(lái)進(jìn)行分析探討,從而為中醫(yī)藥防治肥胖等代謝相關(guān)性疾病的研究提供更多思路與方向。

1 中醫(yī)對(duì)肥胖的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肥胖發(fā)生的主要病因?yàn)檫^(guò)食肥甘、缺乏運(yùn)動(dòng)、情志所傷、先天稟賦不足、年老體弱等導(dǎo)致濕濁痰瘀內(nèi)聚;主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛多為脾腎氣虛,標(biāo)實(shí)多為痰濕、膏脂、血瘀內(nèi)停,形成“肥人多痰”“肥人多濕”等觀點(diǎn)。證型主要包括胃熱滯脾型、痰濕內(nèi)盛型、脾虛不運(yùn)型和脾腎陽(yáng)虛型[8]。其中胃熱滯脾證的癥狀,是以多食、消谷善饑、形體肥胖、胃脘灼痛嘈雜、得食則緩的食欲亢進(jìn)表現(xiàn)為特點(diǎn)。《靈樞·師傳》云:“胃中烈,則消谷,令人懸心善饑。” 《靈樞·經(jīng)脈》云:“胃足陽(yáng)明之脈……其有余于胃,則消谷善饑。” 李東垣《脾胃論》中曰:“脾胃俱旺,則能食而肥;脾胃俱虛,則不能食而瘦,或少食而肥”,可見(jiàn)胃火熾盛則容易出現(xiàn)饑餓感。胃主受納腐熟水谷,為水谷之海。當(dāng)胃火盛,則受納腐熟功能亢進(jìn),水谷易消,易感饑餓,食欲亢旺。脾主運(yùn)化水濕精微,但若水谷攝入過(guò)多,超過(guò)了脾的運(yùn)化能力,水谷精微運(yùn)化失司,水濕痰濁堆積體內(nèi),則引起肥胖,痰濕阻滯,脈絡(luò)瘀滯,進(jìn)一步影響脾胃的運(yùn)化功能,郁而生熱,加重胃火,故而能食且易饑。不同于糖尿病患者多食多飲的中消,肥胖的多食易饑多伴有體重的增加,多飲多尿的情況并不多見(jiàn),而糖尿病中消的病機(jī)多屬脾胃燥熱,進(jìn)而傷陰,故有“三多一少”的典型糖尿病表現(xiàn)。治療上除了“宜清其胃”,還要“兼滋其腎。” 雖同為本虛標(biāo)實(shí)之證,但一為胃熱脾虛,一為陰虛胃燥,但究其食欲亢旺的原因,仍與胃熱密切相關(guān)。

1.1 “心腦相通”與食欲“欲”字最初的形態(tài),左邊是“谷”的形態(tài),右邊是張嘴向“谷”的人形,展示了古人對(duì)于食物的渴望,也是人為了生存產(chǎn)生的最原始的欲望。《說(shuō)文解字》[9]云:“欲,貪欲也。從欠谷聲……”《孟子·告子上》曰:“食色,性也”,可見(jiàn)傳統(tǒng)文化中對(duì)食欲的理解與中醫(yī)理論一脈相承。所以任物者謂之心,欲望與追求都是從心開(kāi)始的,人們受到的視聽(tīng)嗅覺(jué)和觸覺(jué)性刺激都可傳遞到心并開(kāi)啟食欲。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[10]中,關(guān)于目、鼻、舌、耳與心的聯(lián)系均有描述。“心手少陰之脈……從心系上挾咽,系目系。”提示心經(jīng)系于目,可見(jiàn)視覺(jué)性刺激可以通過(guò)手少陰心經(jīng)傳遞到心。《素問(wèn)·五臟別論》曰:“五氣入鼻藏于心肺,心肺有病,而鼻為之不利也。”說(shuō)明心和鼻腔是相通的,食物的氣味刺激也可以傳遞到心。《靈樞·經(jīng)脈》云:“手少陰之別……循經(jīng)入于心中,系舌本。”提示手少陰心經(jīng)之別絡(luò)入于心中而連系舌下,可見(jiàn)心之經(jīng)脈與舌竅直接相連,通過(guò)舌頭感知的味覺(jué)刺激可以直接傳遞到心。而心與小腸相表里,“小腸手太陽(yáng)之脈,其支者……卻入耳中。”提示小腸經(jīng)其支入耳,可見(jiàn)聽(tīng)覺(jué)性刺激可通過(guò)手太陽(yáng)小腸經(jīng)傳遞到心。所以,食物的色、香、味,進(jìn)食的聲音,甚至口耳相傳的關(guān)于美食描述,都可以形成引起食欲的各種刺激,而這種刺激又都可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)與心相連。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦為人體的刺激感知中樞,依照張錫純力主的“中醫(yī)融貫為一”理念所形成的“心腦相通”理論,腦的感知亦與心相通。美食的誘惑通過(guò)五官的刺激傳遞給心腦,由心腦感知并產(chǎn)生進(jìn)食的欲望。

1.2 “心主神明”與食欲在中醫(yī)臟腑辨證理論認(rèn)為,心藏神,主神明。中醫(yī)“神”的概念,分為廣義和狹義不同層面。廣義概念上的“神”,是對(duì)生命活動(dòng)的總稱,廣泛地指人生命活動(dòng)的外在表現(xiàn);狹義概念上的“神”,特指人的精神意識(shí)思維活動(dòng)。“所以任物者謂之心,心有所憶謂之意,意之所存謂之志,因志而存變謂之思,因思而遠(yuǎn)慕謂之慮,因慮而處物謂之智。”這段《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的描述,詳細(xì)說(shuō)明了人的意識(shí)思維活動(dòng)過(guò)程,包括對(duì)外部刺激的感知和思維、意識(shí)的形成并對(duì)行為活動(dòng)產(chǎn)生影響的認(rèn)知、認(rèn)識(shí)過(guò)程。可見(jiàn),“神”的調(diào)節(jié)對(duì)于人的刺激感受、情感認(rèn)知、精神思維都有著至關(guān)重要的作用。通過(guò)發(fā)揮心藏神而主神明的作用,可以抑制或增強(qiáng)人對(duì)食物色香味等多方面刺激的感知,影響人饑餓或飽腹的生理感受,并調(diào)控著人的意志與欲望,進(jìn)一步?jīng)Q定著進(jìn)食行為的調(diào)控。“神舍于心,心性之動(dòng)處,是為情”[11],“欲有情,情有欲……故口之欲五味,情也”[12],朱丹溪《格致余論》中云:“心,君火也,為物所感則易動(dòng)……”欲望與喜好均屬于“情之所喜”,進(jìn)食的欲望與飲食喜好誘發(fā)而產(chǎn)生的攝食行為,亦與心相關(guān)[13]。“心”有所動(dòng)形成欲望,心神妄動(dòng)則欲望亢旺。

1.3 苦性中藥在肥胖病中的應(yīng)用《金匱要略心典》曰:“苦者,能泄,能燥,能堅(jiān)”。即苦性中藥可以清熱瀉火,燥濕,堅(jiān)陰。肥胖患者食欲亢進(jìn)的基本病機(jī),以胃熱和脾滯為主,而苦的屬性,“泄”能清泄胃熱,瀉心除煩,“燥”能健脾燥濕,“堅(jiān)”能瀉火存陰,正對(duì)肥胖病食欲亢旺者胃火熾盛、脾虛濕滯的基本病機(jī)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中圍繞五味,還形成了恢復(fù)臟腑生理功能和治療臟腑疾病的五臟苦欲補(bǔ)瀉理論。脾為濕困,運(yùn)化失司,水濕痰濁積聚是肥胖病發(fā)病的基本病機(jī)。當(dāng)“脾苦濕”,可“急食苦以燥之”,也是五味理論在肥胖病治療中苦性中藥發(fā)揮治療作用的基本原則。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),苦性中藥及苦性方劑具有調(diào)節(jié)糖脂代謝性疾病中胃腸激素(CCK、GLP-1、PYY)等調(diào)節(jié)食欲飽腹信號(hào)的作用。苦性中藥黃連的有效成分黃連素(小檗堿)可以誘導(dǎo)糖尿病地鼠內(nèi)臟白色脂肪組織棕色化,改善脂誘性胰島素抵抗[14],顯著促進(jìn)小腸STC-1細(xì)胞分泌GLP-1[6]。在2型糖尿病早期患者中,有助于提升患者的空腹Ghrelin、GLP-1、空腹C肽等胃腸道激素水平,改善糖脂代謝[15]。苦性方劑半夏瀉心湯可以刺激T2DM患者GLP-1分泌[16]。清化顆粒(黃芩、黃連、葛根)能夠降低糖尿病小鼠的血糖水平,提高血清GLP-1水平,上調(diào)胰高血糖素原和PC1/3的mRNA水平,促進(jìn)腸道GLP-1的合成和分泌[17]。而CCK、GLP-1、PYY等具有提高飽腹感的食欲激素大部分由小腸釋放,同時(shí)參與中樞系統(tǒng)的食欲調(diào)控。

2 “苦入心”理論的內(nèi)涵

在《神農(nóng)本草經(jīng)》中最早出現(xiàn)了關(guān)于中藥藥性的描述:“藥有酸咸甘苦辛五味,又有寒熱溫涼四氣。”《素問(wèn)·宣明五氣》將五味與五臟的關(guān)系歸結(jié)為“五味所入”,即“酸入肝,辛入肺,苦入心,咸入腎,甘入脾,是謂五入”。指出了五味入胃后,各歸其所喜的臟腑,將五味歸屬與臟腑、五行屬性等諸多內(nèi)容建立了深入的關(guān)聯(lián)。但關(guān)于五味理論的根源,基于神農(nóng)嘗百草的中華傳統(tǒng)文化典故和字義,多認(rèn)為“味”指的是中藥的口嘗滋味,自然認(rèn)為苦味中藥多歸于心經(jīng)。賴昌生等[18]以全國(guó)高校 21世紀(jì)課程教材《中藥學(xué)》中記載的466味中藥作為研究對(duì)象,利用Access數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)220味苦味中藥的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),苦味中藥歸經(jīng)最多的是肝經(jīng),其次是肺經(jīng),第三是胃經(jīng),四是大腸經(jīng),而入心經(jīng)的中藥則排在第五位。這并不是研究者第一次通過(guò)統(tǒng)計(jì)歸納發(fā)現(xiàn)苦味藥物歸經(jīng)并不是以入心經(jīng)為主,早在1989年,就已經(jīng)有學(xué)者依據(jù)此類統(tǒng)計(jì)歸納的結(jié)果產(chǎn)生了對(duì)“苦入心”的理論的懷疑[19]。但其實(shí)“苦入心”理論是中藥學(xué)聯(lián)系中醫(yī)五行理論基礎(chǔ)所歸納出來(lái)的,其深刻內(nèi)涵并不是單純依據(jù)藥味歸經(jīng)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)所能闡釋說(shuō)明的。

2.1 “苦入心”理論中醫(yī)理論中的“苦”與“心”都有相應(yīng)的屬性網(wǎng)絡(luò),而由《黃帝內(nèi)經(jīng)》建立起來(lái)的四氣五味相關(guān)內(nèi)容,是基于陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō),并聯(lián)系了臟腑、方位、音律、氣候、情緒等諸多內(nèi)容形成闡釋五味歸屬的完整體系。在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中描述了與“苦”和“心”相關(guān)的內(nèi)容:“南方生熱,熱生火,火生苦,苦生心,心生血,血生脾,心主舌。其在天為熱,在地為火,在體為脈,在臟為心,在色為赤,在音為徵,在聲為笑,在變動(dòng)為憂,在竅為舌,在味為苦,在志為喜。喜傷心,恐勝喜;熱傷氣,寒勝熱,苦傷氣,咸勝苦”。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的諸多篇章中也都有涉及五行屬性的五味與五臟相關(guān)聯(lián)的解讀,可見(jiàn)“苦”與“心”之間基于五行學(xué)說(shuō)形成豐富關(guān)聯(lián)的中醫(yī)內(nèi)涵并不僅限于苦味中藥與心經(jīng)的機(jī)械對(duì)應(yīng)。

2.2 “苦入心”理論與肥胖病的治療唐容川《血證論》云:“火主于心,則知瀉心即是瀉火”。心為陽(yáng)臟主通明,為陽(yáng)中之太陽(yáng),主火熱。苦性中藥具有清熱瀉火作用,屬于“苦入心”理論的內(nèi)涵,故而“苦入心”中的“心”所包括“心主神明”“心腦相通”“心與小腸相表里”“心主火”等與心系相關(guān)的五行體系內(nèi)涵。而具有調(diào)節(jié)食欲的外周飽腹信號(hào)——胃腸激素(CCK、GLP-1、PYY)等,主要由小腸細(xì)胞分泌,并與大腦食欲中樞產(chǎn)生交互的食欲調(diào)節(jié)作用[20]。苦味中藥或方劑可以通過(guò)調(diào)節(jié)小腸分泌的飽腹激素,減緩胃腸運(yùn)動(dòng),減輕饑餓感,控制大腦中樞的飽食信號(hào),降低食欲,進(jìn)而影響進(jìn)食行為,達(dá)到控制熱量攝入,從而治療肥胖的目的。這個(gè)生物學(xué)過(guò)程其實(shí)與“苦入心”理論內(nèi)涵具有高度的一致性:胃熱則善饑,心在五行中屬火,苦味中藥能清泄火熱以制胃火熾盛所致食欲亢旺;心與腦相通,共主神明,心之所喜即為欲望與喜好,苦味中藥能調(diào)控神之所喜、心之所動(dòng),抑制心神妄動(dòng)的進(jìn)食欲望;在十二經(jīng)絡(luò)中,心與小腸相表里,苦味中藥能調(diào)控小腸分清泌濁的吸收功能,影響腸道的吸收與分泌功能。因此,通過(guò)從生物學(xué)角度辨析 “苦入心”理論的科學(xué)內(nèi)涵,可以解析苦味中藥通過(guò)清胃泄火,抑制心神妄動(dòng)發(fā)揮食欲抑制作用來(lái)治療肥胖的作用機(jī)理。見(jiàn)圖1。

圖1 苦味中藥治療肥胖的作用機(jī)制分析圖

3 小結(jié)

《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)》[21]顯示,我國(guó)超過(guò)一半成人超重/肥胖,為解決這一科學(xué)與社會(huì)的雙重問(wèn)題,需要充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)結(jié)合的優(yōu)勢(shì),為“健康中國(guó)2030”提出的“健康體重”提供更多的科學(xué)基礎(chǔ)。而食欲抑制在肥胖病治療中的重要作用為解決這一難題提供了目標(biāo)與方向。苦味中藥可以促進(jìn)食欲激素分泌,影響?zhàn)囷柛惺?抑制食欲,控制攝食行為,從而在肥胖病治療中發(fā)揮重要作用。這一過(guò)程也正體現(xiàn)了中醫(yī)“苦入心”理論的科學(xué)內(nèi)涵。中醫(yī)“苦入心”理論可能成為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在肥胖病治療中有效結(jié)合的理論基礎(chǔ)。在挖掘“苦入心”理論的深層科學(xué)內(nèi)涵的同時(shí),可進(jìn)一步闡明苦味中藥在肥胖病治療中具有多靶點(diǎn)療效的科學(xué)依據(jù),從而找到治療肥胖病的新手段。