益氣固腎明目方聯(lián)合激光治療糖尿病視網(wǎng)膜黃斑水腫療效研究

郭 媛,張 杰,王振興

(1.包頭市第四醫(yī)院眼科,內(nèi)蒙古 包頭014040;2.包頭市腫瘤醫(yī)院胃腸外科,內(nèi)蒙古 包頭 014030)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy,DR)作為糖尿病(Diabetes mellitus,DM)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥,是發(fā)生于眼部微血管的病變,已成為DM患者主要的致盲因素[1]。DM引起的視網(wǎng)膜異常病變,在很大程度上影響了DM患者視力情況,進(jìn)一步導(dǎo)致糖尿病性黃斑水腫(Diabetic macular edema,DME)的發(fā)生,臨床上也被稱為糖尿病視網(wǎng)膜黃斑水腫,在美國(guó)每年約有近8萬(wàn)DM患者并發(fā)此癥[2]。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,人們的生活水平有了顯著提高,我國(guó)DM患者也逐年遞增,同樣DME 的并發(fā)率隨之逐年上漲。該病已經(jīng)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。但因其病理生理機(jī)制復(fù)雜,截至目前對(duì)于該病的治療仍無(wú)確切有效的方法。過(guò)去幾十年中,針對(duì)DME的臨床研究廣泛開(kāi)展,激光光凝術(shù)是臨床上治療該病普遍使用的療法。激光光凝術(shù)能調(diào)節(jié)局部營(yíng)養(yǎng)供給,在一定程度上提升機(jī)體局部視網(wǎng)膜血流灌注,以格柵樣及其改良方式為代表的激光光凝術(shù)一定程度上能更好的增厚視網(wǎng)膜,減輕黃斑水腫,達(dá)到改善視力的效果。但僅用激光治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到臨床預(yù)期療效[3-4]。中醫(yī)從DME辨證分型角度出發(fā),認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛是本病最大誘因,本虛為脾腎兩虛,標(biāo)實(shí)為濕熱瘀阻。腎精虧虛、脾虛則目失濡養(yǎng)而神光乏源,并因虛致瘀,氣血津液失其常道。本研究結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出將目絡(luò)辨證與臟腑辨證相結(jié)合,對(duì)DME開(kāi)展辨證治療。DME的病機(jī)以虛為主,虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí),臨床上以肝腎兩虛、脾氣虛弱最為多見(jiàn),局部病理則與血熱妄行,痰瘀水濕有關(guān),故治療上常以滋補(bǔ)肝腎、健脾益氣治本,涼血止血、化瘀祛濕、活血散瘀治標(biāo)[5]。本研究以此理論為指導(dǎo),以“活血通絡(luò)明目,益氣溫陽(yáng)利水”為治則組建“益氣固腎明目方”,擬觀察該方聯(lián)合激光治療對(duì)DME患者的實(shí)際應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以 2020年1月至2022年1月我院收治的DME患者為本次研究的受試者,共92名,經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展研究,以抽簽法分為兩組,每組46例。觀察組:男 25例,女21例;年齡25～76歲,平均(48.34±4.23) 歲;糖尿病病程1～15 年,平均(8.37±0.45) 年;DME 分期為輕度13例,中度28例,重度5例。對(duì)照組:男24例,女22例;年齡27～75歲,平均( 49.03±3.89) 歲;糖尿病病程 1～14年,平均(8.21±0.38) 年;DME分期為輕度14例,中度26例,重度6例。比較兩組上述資料,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)一系列相關(guān)檢查確診,黃斑中心凹厚度(Central macular thickness,CMT)300 μm以上;單只眼患病;成年患者,無(wú)任何交流障礙[6-7]。排除標(biāo)準(zhǔn):有其他眼部疾病;有過(guò)其他手術(shù)史;合并其他嚴(yán)重障礙性疾病;有精神病史或神志不清者;配合度差、拒絕溝通者;妊娠或哺乳期女性;對(duì)本研究中使用的藥物過(guò)敏者[8-9]。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:單純激光治療方案。使用德國(guó)Zimmer 激光治療儀Opton Pro,設(shè)置工作參數(shù) ON 為0.1 ms,間隔時(shí)間調(diào)整為1 ms,負(fù)載率以15%為宜。光斑直徑控制在100 μm,測(cè)定受試者患眼黃斑外閾能量,在其黃斑中心凹1 PD外,治療術(shù)中避開(kāi)患眼乳頭束。治療1次結(jié)束后根據(jù)患者的恢復(fù)情況決定是否需要進(jìn)行第2次治療。

1.2.2 觀察組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上運(yùn)用益氣固腎明目方治療[10]。處方:茯苓18 g,黃芪15 g,枸杞子12 g,桃仁、生白術(shù)、桂枝、生白芍、防己各10 g,炙甘草6 g。水煎服,1劑/d,并且早、晚各服用1次,1個(gè)月為1個(gè)療程,治療6個(gè)月。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 視力改變以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查患者視力變化。視力提高2行或以上為顯效;提高1～2行為有效;視力無(wú)提高或下降為無(wú)效。總有效率=顯效率+有效率。

1.4 觀察指標(biāo) ①黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度:分別觀察其在開(kāi)始治療前直至半年內(nèi)的視網(wǎng)膜黃斑各區(qū)厚度,所有受試者均通過(guò)黃斑區(qū)OCT,求其平均值,記錄每只眼的黃斑視網(wǎng)膜各區(qū)在治療前后的均值,并統(tǒng)計(jì)分析觀察組、對(duì)照組治療期間各區(qū)黃斑視網(wǎng)膜平均厚度情況。②6 mm黃斑區(qū)總?cè)莘e(Central macular volume within a 6mm diameter circle,CV):納入研究的全部患者,檢測(cè)治療前直至治療后半年內(nèi)的CV,比較患者黃斑中心凹厚度變化情況,并求其平均值,獲得每只眼治療前后CV的平均容積;并分別將兩組治療前后的平均總?cè)莘e進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。③并發(fā)癥:比較兩組DME患者視網(wǎng)膜脫離、一過(guò)性高眼壓、角膜水腫等并發(fā)癥發(fā)生率,統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生例數(shù),分別計(jì)算其總發(fā)生率并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。總發(fā)生率=(各并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)資料進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,行χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療6個(gè)月后臨床療效比較 見(jiàn)表1。經(jīng)治療,觀察組治療6個(gè)月后的視力改變總有效率82.61%,高于對(duì)照組的71.74%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療6個(gè)月后臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后CMT比較 見(jiàn)表2。兩組患者治療前CMT比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3、6個(gè)月后,觀察組CMT均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后CMT比較(μm)

2.3 兩組患者治療前后CV比較 見(jiàn)表3。治療前兩組患者CV比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3、6個(gè)月后,觀察組患者CV均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后CV比較(mm3)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。治療期間兩組患者均未發(fā)生玻璃體積血、眼內(nèi)炎、前房炎性反應(yīng)。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為13.04%,高于對(duì)照組的10.87%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05 )。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討 論

DR作為DM患者常見(jiàn)的一種發(fā)生在機(jī)體眼部微血管的并發(fā)癥,已成為DM人群失明的最常見(jiàn)原因[11]。微血管病變是由DM患者在血糖度一直處于較高情況下持續(xù)發(fā)生的病變。長(zhǎng)期持續(xù)下會(huì)造成視網(wǎng)膜血管障礙及缺血,促使機(jī)體血管更多分泌,形成因子,造成眼底生出多個(gè)血管,極易誘發(fā)眼底一系列并發(fā)癥,在一定程度上會(huì)對(duì)患者的視力造成不可逆損傷[12]。激光光凝術(shù)利用了視網(wǎng)膜耗氧細(xì)胞是由光凝障礙生成的原理,使視網(wǎng)膜厚度變薄,并且使來(lái)自脈絡(luò)膜的血液供應(yīng)被視網(wǎng)膜成功接受,增加了視網(wǎng)膜區(qū)域的營(yíng)養(yǎng)供給。另外,視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞吸收光凝后,無(wú)意識(shí)的摧毀掉相鄰高氧依賴光感受器,一定程度上提高內(nèi)層視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)量,但常規(guī)激光治療與預(yù)期治療效果仍有一定差距[13-14]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)DME有相關(guān)記載,認(rèn)為本病屬于“視瞻有色”范疇,患者主要出現(xiàn)熱邪、濕邪癥狀,濕熱膠著黏滯,容易使得機(jī)體出現(xiàn)氣機(jī)、陽(yáng)氣受損的情況,所以疾病久久不能愈合。本病為多種原因引起,患者存在一定程度的肝經(jīng)風(fēng)熱、肝膽火熱,或伴有風(fēng)濕虛火上炎,循經(jīng)攻目,使瞳神失養(yǎng)[15-17]。中醫(yī)認(rèn)為以“健脾益氣,滋補(bǔ)肝腎,利水化瘀”為原則能夠有效緩解DME的臨床癥狀[18-19]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組治療6個(gè)月后視力改善總有效率明顯高于對(duì)照組,也印證了此理論。劉健等[20]認(rèn)為,益氣固腎明目方作為一個(gè)中藥復(fù)方制劑,能夠改善葡萄膜炎黃斑水腫。結(jié)合此病因病機(jī)認(rèn)識(shí),本研究提出在常規(guī)激光治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣固腎明目方,結(jié)果顯示聯(lián)合治療比單一激光治療對(duì)DME患者的視力、視網(wǎng)膜厚度改善更有效。益氣固腎明目方中的黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、固表止汗,為君藥,其含有黃酮、氨基酸及多種微量元素,具有健脾補(bǔ)中、升陽(yáng)舉陷、益衛(wèi)固表、利尿、托毒生肌功效,并有助于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能,主治脾氣虛證、肺氣虛證、氣虛自汗證、氣血虧虛證;白術(shù)補(bǔ)氣健脾,燥濕利水,與茯苓利水滲濕健脾寧心,共為臣藥;枸杞子含有多種微量元素、維生素,具有滋補(bǔ)肝腎、益精明目功效,與桃仁活血祛瘀,共為佐藥,具有調(diào)節(jié)免疫等作用。以上藥物相輔相成,益氣溫陽(yáng)利水,活血通絡(luò)明目,既調(diào)節(jié)視力,又能加強(qiáng)自身免疫功能。