維筋相交針刺法治療中風后下肢痙攣性偏癱的臨床觀察*

李 琴,汪 瑛

(1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230038;2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院,安徽 合肥 230000)

研究顯示,中風是我國成年人致死、致殘的主要原因[1]。在1周內有73%～86%的患者會出現肢體活動障礙[2],其中60%出現了痙攣性偏癱[3]。隨著病情的進展,中風后肢體活動障礙一般會經歷一個相對穩定的過程:肌肉遲緩,無反射(BrunnstromⅠ期,軟癱期)→出現聯合反應(BrunnstromⅡ期,輕度痙攣期)→可隨意引起協同運動(BrunnstromⅢ期,痙攣加劇期)→出現分離性運動(BrunnstromⅣ期,痙攣減弱期)→自主運動建立(BrunnstromⅤ期)→協調運動接近正常,共同運動及痙攣消失(BrunnstromⅥ期)[4]。其中出現聯合反應至出現分離運動肢體都處于痙攣狀態,盡管中風后進入痙攣狀態的時間和程度不同,但這一階段絕對是肢體運動康復治療的關鍵時期[5]。在中風后遺癥中,下肢痙攣性偏癱對患者的健康影響是多方面的。一是隨著中風后患者跌倒幾率的增加,進而導致骨折、再中風幾率增大,最終導致殘率及死亡率風險也隨之大大提高[6]。二是對于合并其他疾病的患者,中風后偏癱長期臥床的行為會直接導致一系列并發癥的發生,或原有疾病病情的加重,造成更差的健康結局[7]。三是中風伴隨有認知功能障礙者,下肢痙攣性偏癱會大大降低患者及其家庭的生活質量[8]。故恢復中風后偏癱患者的下肢功能,是改善患者生存質量、延續患者生命的關鍵。近幾年,隨著生活水平的提高,發病人群逐漸年輕化,中國中風病防治面臨巨大挑戰,防治力度亟待進一步加強[1]。“維筋相交”一詞最早記載于《靈樞·經筋》:“足少陽之筋……并蹺脈而行,左絡于右,故傷左角,右足不用,命曰維筋相交”。根據《黃帝內經》記載,“維筋”指聯結于頭角,起維持作用的經筋。《靈樞集注》言“蓋維者,一身之綱維,從左之右,右之左,上而下,下而上,左右上下相維,故名維筋相交”。維筋相交針刺法,意在下病上取,左病右取。針刺健側頭部腧穴以調節氣血盛衰,抑急扶緩;再結合針刺“維筋”循行所過之肢體腧穴,上下左右同治,平衡經氣,以調節全身氣機[9]。研究應用維筋相交針刺法,以下病上取、左病右取為特點,探討其應用于中風后下肢痙攣性偏癱的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例來源于2021年9月—2022年7月安徽中醫藥大學第二附屬醫院老年病二科住院部及門診,經中西醫診斷為中風后痙攣性偏癱的患者。研究共收集符合條件的病例65例,期間脫落2例,現存有效病例數63例。所有患者年齡在45～80歲之間,病程為1～12個月。將患者隨機分成觀察組與對照組:觀察組有效病例32例,其中男17例,女15例;年齡在45～80歲之間,病程在1～12月之間。對照組有效病例31例,其中男16例,女15例;年齡在46～80歲之間;病程在1～12個月之間。患者年齡及病程均符合正態分布,且差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 西醫符合《中國腦出血診治指南(2019)》[10]及《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準[11]。腦出血:急性起病;局灶神經功能缺損癥狀(少數為全面神經功能缺損),常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙;頭顱CT或者MRI顯示出血灶;排出非血管性腦部原因。腦梗死:急性起病;局灶(一側面部或肢體無力或麻木,語言障礙等),少數為全面神經功能缺損;影像學出現責任病灶或癥狀/體征持續24h以上;排出非血管性病因;腦CT/MRI排出腦出血。中醫符合“中風病中醫診斷、療效評定標準”[12]及第十版《中醫內科學》教材中中風的診斷標準。中風:急性起病,發展迅速,具備“風性善行而數變”的特點;具備突發半身不遂、肌膚不仁、口舌歪斜、言語謇澀、神志昏蒙主癥中2項,或主癥1項加次癥2項,如頭暈、目眩、頭痛、行走不穩嗆水嗆食,目偏不瞬;癥狀和體征持續24 h以上。

1.3 納入標準 (1)病例符合上訴診斷標準。(2)首次發病且病情穩定,能配合治療。(3)年齡在45～80歲之間,病程在1～12個月之間。(4)患者中風后表現為一側下肢(可伴上肢)痙攣性偏癱,肢體肌張力增高。(5)符合Brunnstrom分期的Ⅱ～Ⅳ期。(6)患者自愿加入本臨床實驗,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)患有嚴重的原發疾病,影響本次診療及療效評判的患者。(2)有嚴重精神障礙,或有嚴重神經功能缺損患者。(3)嚴重暈針患者。(4)既往有中風病史,影響療效評判的患者。(5)有嚴重的下肢骨折等原有影響下肢功能活動的疾病。

1.5 治療方法 所有患者維持對原有基礎疾病的基礎藥物治療,控制血糖、血脂、血壓在正常范圍內。腦梗死患者予以抗血小板聚集治療。患者伴有上肢功能障礙者,予上肢部位常規針刺。

1.5.1 對照組 取穴:參照第十版《針灸治療學》教材,中風后下肢不遂取:患側委中、三陰交、環跳、足三里、陰陵泉、陽陵泉、太沖、風市。

操作:患者取仰臥位,暴露患側下肢,用75%酒精棉球局部常規消毒,選用蘇州天協針灸器械有限公司出產的0.3×40 mm針灸針,所有腧穴均快速進針,刺入0.8～1.5寸,以得氣為度。10 min行針一次,采用提插捻轉行針手法,留針30 min后出針。

1.5.2 觀察組 取穴 根據維筋相交針刺法取:患側申脈、跗陽、仆參,懸鐘、陽陵泉、膝陽關、風市、環跳、居髎,健側頷厭、風池、睛明、顳三針。

操作:患者取仰臥位,暴露患側下肢及頭部,用75%酒精棉球局部常規消毒。選用蘇州天協針灸器械有限公司出產的0.3×25 mm針灸針或0.3×40 mm針灸針(申脈、跗陽、仆參選用0.3×25 mm針灸針,余穴選用0.3×40 mm針灸針),顳三針及頷厭穴采用平刺法,快速進針,再沿皮下刺入25mm左右,以得氣為度;風池穴針尖朝向鼻尖方向,刺入25 mm左右;睛明穴閉目取穴,醫者押手將眼球向外輕推并固定,刺手持針緩慢刺入25 mm左右,得氣后,行小幅度捻轉的平補平瀉法,不提插,出針后適度按壓以防出血;余穴均采用直刺法,刺入15～30 mm,以產生酸麻腫脹等得氣感為度。所有腧穴10 min行針一次,采用提插捻轉平補評瀉行針手法(睛明穴只行小幅度捻轉手法),留針30 min后出針。

1.5.3 療程 2組患者在規律服用基礎藥物的基礎上,每周一至周六在安徽中醫藥大學第二附屬醫院老年病二科住院部及門診行針刺治療30 min,周日休息,1周共針刺治療6次,4周后評估患者恢復情況。

1.6 觀察指標

1.6.1 簡化下肢Fugl-Meyer評分量表(FMA) 該量表以下肢為觀測對象,主要用于評價患者肢體運動功能障礙程度,共17項34分,得分越高則患者下肢運動功能障礙越輕。

1.6.2 改良Ashworth痙攣評分量表(MAS) 該量表以下肢髖關節、膝關節、踝關節為觀測對象,主要用于評價患者肢體的痙攣程度,評分為0～Ⅳ,共6級,等級越高,痙攣程度越重。

1.6.3 Berg平衡量表(BBS)[13]該量表主要評價患者站立、坐位平衡、由坐到站的完成,以及閉眼、雙足并攏時患者的站立情況。共14項56分,得分越高說明患者的平衡能力越強。

2 結果

2組治療前FMA評分、BBS評分及MAS分級差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后觀察組FMA評分及BBS評分均顯著高于對照組,觀察組MAS分級明顯優于對照組,且差異均有統計學意義(P<0.05)。結果顯示2組治療均有效,但觀察組下肢功能改善更明顯,痙攣程度更低,故維筋相交針刺法用于中風后下肢痙攣性偏癱能提高患者肢體運動功能的恢復效果,降低下肢的痙攣程度,從而增強臨床療效,見表1、表2。

表1 2組患者治療前后FMA評分比較

表2 2組患者治療前后BBS評分比較

2.1 治療前后FMA評分比較結果 見表1。

2.2 治療前后BBS評分比較結果 見表2。

2.3 治療前后MAS分級比較結果 2組患者治療前痙攣程度差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,2組患者痙攣程度均低于治療前,MAS分級觀察組等級低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者治療前后MAS分級比較

3 討論

現代醫家將經筋系統分為中樞經筋與外周經筋[14],中樞經筋即人體之腦腑,外周經筋即人體之肢體筋脈肌肉。中風后痙攣性偏癱是由于風、火、痰、瘀阻于腦竅,使腦神失養,傳導神機失職,對肢體感覺運動等的主宰作用減退,表現為下肢的痙攣不用。故此病為中樞經筋及外周經筋同病,也屬《黃帝內經》中提到的“形神共病”[15]。這與現代醫學認為的中風后下肢痙攣性偏癱是皮質的去抑制及局部肌肉機械改變共同作用的結果[16],二者不謀而合。石學敏院士也提出“維筋相交”與現代醫學“椎體交叉”相互印證[17]。故將維筋相交理論應用于臨床,上下左右同治,形神共調,達到腦與肢體功能的共同恢復。中風后痙攣性偏癱的病變部位主要表現在腦和肢體,采用頭針、體針互補治療,優勢突出、療效顯著[18]。

治在中樞經筋。維筋相交的循行為足少陽經筋的分支行于下肢伸側,上行至頭部與陽蹺脈并行,在目內眥左右相交,并入足太陽膀胱經上行,從巔頂部入腦,至頭角處[19]。故病理上一側頭角受傷,則對側足不用。顳三針屬靳氏頭針,根源于維筋相交理論[20],同時融會了現代神經病學和解剖學理論。顳三針分布于“維經”循行中提到的“頭角”附近,也屬現代解剖中額葉中央前回運動區的體表投影區。針刺該區產生的生物電效應能通過神經傳導迅速而直接的作用于腦膜中動脈的分支,使血管擴張或側支循環建立,改善受損區的局部供血,從而促進神經細胞的恢復,加強腦的代謝能力[21]。頷厭穴(又名頭角)通過“腦神-膽腑-陽氣-維筋相交-病所”發揮腦神的調節作用,針刺此穴可調動膽腑的清陽,激發全身陽氣,疏通肢體及腦部氣血,治療中風后下肢痙攣性偏癱[22]。足少陽膽經筋并陽蹺脈在睛明穴處相交至對側,風池穴為足少陽膽經腧穴,又為陽蹺脈入腦之處,針刺風池穴可以緩解陽筋拘急,減輕痙攣狀態[23],故針刺睛明穴與風池穴能疏通維筋氣血,加強腦與經筋的聯系。

治在外周經筋。中風后身體的虛弱或偏癱狀態可致部分肌纖維縮短及結締組織增生等,這從一定程度上降低了該處肌肉的順應性,同時增強了肌肉對被動運動的抵抗力,從而限制了關節的活動[24]。所以中風后下肢痙攣性偏癱還強調下肢病變肌肉的恢復。維筋相交乃足少陽膽經筋與陽蹺脈并行,在目內眥交叉至對側“頭角”處。《難經 二十九難》所言“陽蹺為病,陰緩而陽急”;蹺脈與腦腑相連司肢體運動[25]。樞經分為少陽樞和少陰樞,具有司開闔、貴暢達的特點,現代研究表明樞經推拿能改善中風偏后癱患者的肢體活動功能,促進神經功能恢復從而提高其生活質量[26]。少陽主樞,其意在以和為度、以平為期[27],針刺少陽經穴可樞利氣機,調節氣血津液的運行,進而調整陰陽[28]改善肢體的痙攣狀態。《奇經八脈考》記載,“陽蹺脈起于跟中,出于外踝下足太陽申脈穴,以仆參為本,以跗陽為郄,至目內眥與手足太陽、足陽明、陰蹺五脈會于睛明穴,從睛明上行入發際,下耳后,入風池而終”,因此選取陽蹺脈上申脈、仆參、跗陽三穴;足少陽膽經上懸鐘、陽陵泉、膝陽關、風市、環跳。其中懸鐘、陽陵泉、風市、環跳是臨床治療經筋疾病的常用穴,也是下肢病變側肌肉的運動點。肌肉運動點是神經興奮性最集中的位置,針刺該點可更有效的將神經沖動傳至大腦皮層,刺激神經中樞的功能恢復[29]。此外,丘墟、膝陽關、居髎為足少陽膽經在下肢關節處取穴,從現代醫學來看是肌腱與關節骨骼聯結之處,可促進下肢經氣的運行。居髎穴又為足少陽膽經與蹺脈的相交穴,可溝通兩經氣血的運行。

綜上所述,應用維筋相交針刺法治療中風后下肢痙攣性偏癱,既體現了傳統經絡理論的精髓,又結合了現代解剖學和神經病學的理論,強調形神共調,中樞經筋與外周經筋共治。最終達到降低下肢的痙攣程度、增強平衡能力、改善肢體運動功能的目的,給中風后下肢痙攣性偏癱患者帶來更好的健康結局。