盆底肌訓練防治孕產婦尿失禁的最佳證據總結

王 彤,彭玉娜,郭 路

(天津市第一中心醫院產科,天津 300192)

尿失禁是孕產婦盆底肌功能障礙性疾病中較為常見、多發的疾病。研究顯示,妊娠期尿失禁的發生率為9%～75%,產后尿失禁的發生率已超過20%[1-3]。尿失禁對患者的身心健康及性生活等方面產生負面影響[4-5]。盆底肌訓練(pelvic floor muscle training,PFMT)被推薦為尿失禁保守治療的一線干預方案[6-9]。盡管已有很多研究使用PFMT對孕產婦尿失禁進行干預,但是在關于PFMT預防或治療女性尿失禁的研究中,PFMT的方案尚不統一、開始時機不明確、依從性較差、訓練成果不能保證、醫務人員進行健康宣教工作不完善等問題還待解決。 因此,本研究針對PFMT防治孕產婦尿失禁,檢索國內外與之相關的臨床決策、指南、系統評價等研究,形成最佳證據,為孕產婦尿失禁PFMT防治相關干預方案的選擇和設計提供依據。

1 資料與方法

1.1 問題的確立

使用PIPOST闡述證據總結的具體問題[10],并結構化研究的循證問題。(1)研究對象(population,P):孕產婦;(2)干預(intervention,I):PFMT;(3)實施者或執行者(professional,P):臨床醫務人員(婦產科醫生、護士、助產士等)和負責電子健康檔案軟件的信息技術(IT)專業人員;(4)結局(outcome,O):尿失禁發生率或發生風險、PFMT依從性或自我效能及生活質量(身體狀況、心理狀況及性生活狀況);(5)證據應用場所(setting,S):醫院、社區、診所、家庭、會所;(6)文獻類型(type of evidence,T):臨床決策、證據總結、指南、系統評價、專家共識。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:(1)研究人群為孕產婦;(2)研究內容包括PFMT防治尿失禁;(3)結局指標為尿失禁發生率或發生風險、PFMT依從性或自我效能、生活質量(身體狀況、心理狀況及性生活狀況);(4)研究類型包括臨床決策、證據總結、指南、系統評價、專家共識等;(5)文獻語言為中英文。排除標準:(1)重復發表的文獻;(2)信息不全的文獻;(3)指南解析;(4)文獻質量評價過低。

1.3 檢索策略

根據6STransference模式[11],從金字塔頂端向底端進行檢索,本文檢索了英國醫學雜志(BMJ)最佳臨床實踐、臨床決策支持系統(UpToDate)、the Joanna Briggs Institute(JBI)基于醫療保健中心數據庫、Cochrane Library、美國指南網、英國國家健康與臨床優選研究所(NICE)網、澳大利亞國家健康與醫藥研究委員會、歐洲泌尿外科學會(EAU)指南網、PubMed、EMBASE、中國知網、Web of Science 、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、萬方、維普數據庫、醫脈通。檢索臨床決策、證據總結、指南、系統評價、專家共識時,中文檢索詞包括“盆底肌訓練”“盆底肌功能鍛煉”“凱格爾訓練”“保守治療”“尿失禁”“女性”“孕婦”“產婦”,以中國知網數據庫為例,檢索式為:(盆底肌訓練 OR 盆底肌功能鍛煉 OR 凱格爾訓練 OR 保守治療)AND(女性 OR 孕婦 OR 產婦)AND(預防 OR 防治 OR 教育 OR 護理)。英文檢索詞包括“pelvic floor muscle”“pelvic floor muscle”“pelvic floor muscle enhancement”“Kegel movement”“PFMT”“PFE”“PFME”“physical training”“conservation management”“urinary incontinence”“ incontinence”“incontinence after maternal”“puerper*”“postpartum”“parturient”“maternity”“maieutics”。以PubMed為例,檢索式為(“pelvic floor muscle training” OR “pelvic floor muscle exercise” OR “pelvic floor muscle strengthening” OR “Kegel’s Exercise” OR “PFMT”OR“PFE”OR“PFME” OR“physical exercise” OR“conservation managemen”) AND (“urinary incontinence”OR“incontinence”OR“incontinence after maternal”) AND (“puerper*” OR“postpartum” OR“parturient” OR “maternity” OR“maieutics”)。檢索時間為建庫至2022年9月15日。

1.4 文獻質量的評價

采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ(AGREEⅡ)對指南進行評估[12],共23項,6個方面。將指南分成3個等級:6個方面的評分在60%以上為A級,30%～60%為B級,<30%為C級。使用系統綜述評價工具2(AMSTAR2)對系統評價進行方法學評價[13],AMSTAR2不計算總分,重點考慮關鍵條目是否存在方法學偏倚,并根據系統評價的總體質量進行分級,包括高質量、中質量、低質量和極低質量。由兩位研究者對文獻進行質量評價。若評價過程中遇到分歧,第三位研究者參與分析討論直至得出統一結論。

1.5 證據提取、匯總與分級

對納入的文獻進行逐篇精讀,根據PIPOST對納入的證據進行逐條提取,總結和綜合類似的材料。在不同的資料來源發生矛盾時,應堅持高品質的證據優先權。利用JBI證據分級及證據推薦級別系統(2014版)對納入的證據進行分級并確定推薦強度。對納入的文獻按照不同的研究類型分別采用JBI量性研究證據預分級標準和JBI質性研究證據預分級標準進行分級,并依據證據的FAME屬性,分析證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性,確定證據的推薦級別。該過程由兩位研究員獨立完成分級[14],如遇分歧與有循證方法學經驗的教師進行探討,最終得出統一結論。

2 結 果

2.1 納入文獻的基本特征

本研究納入13篇[15-27]文獻,包括2篇[15-16]臨床決策,3篇[17-19]證據總結,3篇[20-22]指南,5篇[23-27]系統評價。文獻篩選流程,見圖1;納入文獻的基本特征,見表1。

圖1 文獻的篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻的質量評價

2.2.1臨床決策的質量評價

本文包括2篇[15-16]從UpToDate檢索的臨床決策, 2篇文獻的形成流程嚴格、內容詳細,并被直接收錄。

2.2.2證據總結的質量評價

本文包括3篇[17-19]證據總結類文獻,其中有2篇[17-18]來自JBI,1篇[19]來自中國知網。質量評價結果,見表2。

表2 證據總結的質量評價結果

2.2.3臨床實踐指南的質量評價

共有3篇[20-22]臨床指南被列入本研究,分別來源于中國知網、EAU指南網、NICE網。質量評價結果,見表3。

表3 臨床實踐指南的質量評價結果

2.2.4系統評價的質量評價

本研究共納入5篇[23-27]系統評價,其中2篇來源于Cochrane Library[24,26],2篇來源于PubMed[23,25],1篇來源于中國知網[27]。質量評價結果,見表4。

表4 系統評價的質量評價結果

2.3 證據匯總

匯總PFMT預防或治療孕產婦尿失禁的證據,歸納為PFMT開始時機、尿失禁及盆底功能評估、人員與培訓、PFMT方案、PFMT依從性、健康教育6個方面,最后得出了24條證據,見表5。

表5 PFMT預防或治療孕產婦尿失禁的最佳證據總結

①:研究問題和納入標準是否包括了PICO部分;②:是否聲明在系統評價實施前確定了系統評價的研究方法,對于與研究方案不一致處是否進行說明;③:系統評價作者在納入文獻時是否說明納入研究的類型;④:系統評價作者是否采用了全面的檢索策略;⑤:是否采用雙人重復式文獻選擇;⑥:是否采用雙人重復式數據提取;⑦:系統評價作者是否提供了排除文獻清單并說明其原因;⑧:系統評價作者是否詳細地描述了納入的研究;⑨:系統評價作者是否采用合適工具評估每項納入研究的偏倚風險;⑩:系統評價作者是否報告納入各個研究的資助來源;:作meta分析時,系統評價作者是否采用了合適的統計方法合并研究結果;:作meta分析時,系統評價作者是否評估了每項納入研究的偏倚風險對meta分析結果或其他證據綜合結果潛在的影響;:系統評價作者解釋或討論每項研究結果時是否考慮納入研究的偏倚風險;:系統評價作者是否對研究結果的任何異質性進行合理的解釋和討論;:如果系統評價作者進行定量合并,是否對發表偏倚(小樣本研究偏倚)進行充分的調查,并討論其對結果可能的影響;:系統評價作者是否報告了所有潛在利益沖突的來源,包括所接受的任何用于制作系統評價的資助。

3 討 論

3.1 從循證的角度分析對孕產婦實施PFMT的開始時機

在JBI初級保健中心訓練婦女在懷孕期間和產后的盆底肌肉的最佳實踐實施項目[17]、2018年EAU報道尿失禁評價和非手術療法[21]、2019年成人尿失禁指南[28]中均指出“產前和產后均應向女性推薦進行PFMT,并向其介紹PFMT的益處”,證據級別總體較高。有相關研究指出,進行PFMT時應考慮女性自身的意愿和狀態,PFMT開始時間包括妊娠晚期、產后早期,以及患有輕癥尿失禁和尿失禁時[18,29]。

3.2 從循證的角度分析尿失禁篩查評估及盆底功能評估的時機

證據提示,護士應利用相關評估工具對孕產婦開展尿失禁形成危險及盆底功能評估,以確定是否需要進行PFMT并提示相應注意事項,同時確定是否存在盆底功能障礙的風險,并在必要時提供轉診途徑進行治療。目前,隨著“三孩政策”落實,孕產婦保健醫療服務事業快速發展,越來越多的醫療衛生部門開始重視評估孕產婦盆底功能及篩查尿失禁形成的風險,并將尿失禁形成風險及盆底功能評估工具嵌入信息系統,以促進該項工作快速高效發展[30]。通過量化指標來評判某一事物損傷的嚴重程度已成為風險管理理論的首要環節,目的是通過風險評估結果分析后續干預策略[31]。建議在臨床上應用證據時,注重評估時機、評估質量及評估后結果落實。

3.3 合理科學的人員培訓及PFMT貫徹落實是實施預防或治療尿失禁的關鍵

規范培訓和標準流程對于預防或治療孕產婦尿失禁發生至關重要,提高護士為患者提供健康指導的能力是實施預防或治療策略的基礎。有研究指出,向醫護人員提供一整套培訓方案并建立PFMT標準化教育流程,培訓完成后進行相應考核,可促進護士更好地為女性提供PFMT貫徹落實技能[29]。目前,尚無規范明確的PFMT鍛煉方法[32],臨床上關于PFMT具體實施的不確定性因素較多,如PFMT的強度、頻率、持續時長、鍛煉的體位、是否需要輔助工具等,缺乏足夠的臨床數據和專家共識。使用不同PFMT方案會影響孕產婦PFMT的效果及后續治療,因此實施標準化PFMT方案十分必要。多數研究表示,PFMT持續時間不少于6周,才可改善尿失禁狀態[33]。目前,無明確證據表明PFMT聯合其他物理方式干預效果與單純PFMT在緩解女性尿失禁嚴重程度上有差異[34],此仍存在爭議。

報道PFMT運用到產后6～12個月效果的數據較少,且促進PFMT依從性的方法也較為缺乏。FITZ等[35]研究指出,可提供受監督的PFMT從而增加患者長期鍛煉的依從性,推薦使用移動醫療應用程序中的音頻指導進行PFMT可提高女性用戶的自我效能感并保持PFMT依從性,或通過記錄訓練日記以保持女性鍛煉的動力,從而提升女性在家進行PFMT的依從性。

3.4 基于需求和臨床實際情況細化健康教育的形式與流程

本研究證據20～24強調為孕產婦提供PFMT健康教育對臨床研究起著十分重要的作用。相關研究表明,醫務人員聯合互聯網軟件工程師設計相關移動醫療應用程序開展音視頻指導;醫護人員聯合康復師開展視頻+教育手冊+開頭指導+微信公眾號推送+群組互動的教育模式,針對尿失禁概述、盆底功能及尿失禁現象評估、表現癥狀、預防保健策略等內容進行指導,可在健康教育的形式與流程取得較好成效[23]。孕產婦由于心理和生理的變化需要家人給予更多的關心與照顧,因此在開展健康教育時,需要對女性及家屬實施同質化的健康教育,但關于如何提升孕產婦家屬對盆底功能及尿失禁發生的認知度、關注度、參與監督落實程度等方面,仍是未來研究的關注方向。因此,應從建立完善的健康宣教形式與流程,促進女性掌握健康教育的內容。

綜上所述,本研究總結目前國內外關于PFMT預防或治療孕產婦尿失禁的最佳證據,涉及PFMT開始時機、尿失禁及盆底功能評估、人員與培訓、PFMT方案、PFMT依從性、健康教育等6個方面,旨在促進醫務人員遵照最佳證據規范孕產婦實踐行為?？紤]到女性對于尿失禁癥狀羞于表述的特點,建議在開展證據應用過程中應結合臨床情景、關注女性心理變化、應用證據的促進與障礙因素、女性自身意愿和配合程度。同時,應關注PFMT的規范程度及PFMT依從性,以便推進證據的實施與落實,促進女性獲益最大化,提高護理質量。