機器人及無氣腹腹腔穿刺應用于卵巢交界性腫瘤合并重度肥胖手術1例報道并文獻復習*

王 楠,范文生,閆志風,李 震,李明霞,孟元光

(解放軍總醫院婦產醫學部第一醫學中心婦產科,北京 100853)

重度肥胖被認為是腹部手術不良結果的高危因素[1],即使當今腹腔鏡手術、機器人手術等微創手術技術日趨成熟,仍被相關專家共識認為具有高并發癥發生風險[2]。重度肥胖患者會為相關手術治療帶來諸多困難,例如實施經腹手術會導致腹部傷口愈合不良,腹腔鏡手術建立氣腹困難、術野暴露和實施操作難度增高等均會導致術中出血增多、手術時間延長及圍手術期并發癥發生率升高等問題[3]。達芬奇(Da Vinci)機器人手術系統較傳統的腹腔鏡有更靈活的機械臂、更高清的手術視野和更好的操控穩定性[4]。本科室手術團隊經過長期實踐總結,克服重度肥胖帶來的諸多手術困難,于2020年1月收治1例卵巢交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤合并重度肥胖(BMI 49.6 kg/m2)患者,術中采用無氣腹腹腔穿刺建立氣腹,并以達芬奇機器人手術系統實施全子宮雙附件切除手術,現將相關經驗報道如下。

1 臨床資料

患者女,60歲,身高160 cm,體重127 kg,BMI 49.6 kg/m2,主因“查體發現卵巢腫瘤1月余”入院。患者5年前自然絕經,1月余前在當地醫院查體發現右卵巢腫瘤,無腹痛、腹脹,無陰道流血及異常排液等不適。來本院查婦科超聲:子宮前位,大小約6.3 cm×7.6 cm×5.7 cm,肌層可見多個低回聲結節;宮頸內口處可見一低回聲結節,大小約1.7 cm×1.7 cm×1.4 cm,邊界清楚,其內未見明顯血流信號;右附件區見一囊腫,大小約8.8 cm×8.0 cm×7.1 cm,邊界清楚,內透聲好,彩色多普勒血流成像(CDFI)未見血流信號。腫瘤標志物癌抗原-125為19.03 U/mL、癌抗原-199為9.91 U/mL,癌抗原-153為9.87 U/mL,其余均在正常范圍。查體:宮頸光滑,宮頸口可見一息肉,直徑約1.5 cm;腹壁肥厚子宮及雙側附件觸診不滿意。患者有1次剖宮產史,其余婚育史及家族史無特殊。入院診斷:(1)右卵巢腫瘤;(2)子宮肌瘤;(3)宮頸息肉;(4)重度肥胖;(5)剖宮產手術史。入院后完善實驗室檢查,于2020年1月10日行機器人全子宮雙附件切除術。術中因患者重度肥胖腹壁過于肥厚,將氣腹針完全插入腹壁仍無法達到腹腔,遂采用無氣腹腹腔穿刺建立氣腹:選定鏡頭孔穿刺點,一名助手雙手將患者下腹部腹壁擠壓隆起固定(將計劃穿刺點放在腹壁隆起高點),其余兩名操作者以布巾鉗向上牽拉穿刺口,以加長穿刺Trocar(15 cm)在無氣腹狀態下進行腹壁穿刺,過程中注意皮下組織、前鞘及腹膜突破感,穿刺成功后置鏡頭查看確定進入腹腔后接氣腹管建立氣腹,進行后續操作。術中探查:部分大網膜與子宮前壁粘連,膀胱與子宮前壁下段粘連;子宮不規則增大如孕10周,表面可見多個突起,子宮后壁增厚;左側輸卵管粘連于子宮后壁,左側卵巢難辨,右側卵巢增大,囊性為主,直徑約10 cm,表面光滑;其余未見明顯異常。遂行盆腔粘連分解+全子宮雙附件切除術,標本經陰道完整取出后剖視右側附件囊內壁可見較多細小狀乳頭,送快速冰凍病理提示:(右側附件)漿液性乳頭狀囊腺瘤,局部上皮呈不典型增生。術中出血約50 mL,尿量約100 mL。術后予以抗炎、補液等對癥處理。常規病理顯示:(右側)卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤,局部呈交界性改變,腫瘤大小約9 cm×8.5 cm×0.8 cm。輸卵管未見病變。子宮肌壁間、漿膜下多發性平滑肌瘤,最大者大小為2 cm×1.8 cm×1.8 cm;萎縮性子宮內膜;(宮頸贅生物)宮頸內膜息肉。患者術后恢復順利,于2020年1月14日好轉出院。隨訪至2022年10月無復發及其余不適。

2 討 論

2.1 “肥胖癥”患者對治療造成的影響

肥胖癥會導致高血壓、高血脂、心腦血管疾病、糖尿病等發病率升高,同時會增加子宮內膜癌等婦科疾病發生風險[5]。有研究報道,美國每年約28萬人死于因肥胖而引起的各類疾病,且肥胖癥已成為第二大可預防死因疾病[6]。我國成年人超重標準為BMI 24～<28 kg/m2,肥胖標準為BMI≥28 kg/m2[7]。近年來,采用腹腔鏡、機器人等微創手術方式治療婦科良惡性腫瘤逐步推廣,然而,在臨床實踐中重度肥胖患者仍是微創手術的相對禁忌:肥厚的腹壁在腹部穿刺建立氣腹過程中常遇到困難,并且腹腔鏡手術設備“直來直去”的特點導致腹壁Trocar移動角度和范圍受限,無法準確操作或到達目標區域,術中排擋腸管、暴露術野常遇到極大困難[8]。而即使采用開腹手術,仍面臨術后切口愈合不良、脂肪液化、感染、筋膜裂開及術后恢復時間延長等問題[9]。

2.2 無氣腹腹腔穿刺在肥胖患者中的應用與注意事項

肥胖患者在實施微創手術過程中建立氣腹、穿刺置鏡是手術開始時面臨的巨大挑戰,由于腹壁過于肥厚,常規手術器械與穿刺方法往往難以達到目的,導致手術無法進行。IAVAZZO等[10]報道肥胖患者實施腹腔鏡手術的中轉開腹率高達25.8%。本院實施婦科機器人手術逾2 000例,通過實踐總結:重度肥胖患者往往腹壁面積大、腹腔空間寬大,為無氣腹穿刺提供了有利條件,因此通過將腹壁擠壓隆起后,在高點位置實施穿刺相對安全,損傷腸管、腹腔大血管等風險較小。操作過程中需注意:(1)建立氣腹采用鈍頭加長穿刺器,避免采用傳統腹腔鏡穿刺器械尖頭損傷腸管/血管;(2)穿刺過程中注意體會腹壁各層次突破感,應由經驗豐富的操作者實施類似困難穿刺,以提高成功率;(3)術前認真查體,并結合影像學評估腹腔粘連情況(本例患者由于重度肥胖甚至無法實施MRI檢查),同時合理選擇穿刺點(本例患者有剖宮產手術史,為腹壁縱切口,需注意避開前次手術切口、穿刺過程中避免移行等),盡量降低穿刺風險。

2.3 達芬奇機器人手術系統在肥胖患者中的優勢

本研究總結,達芬奇機器人手術系統可有效克服傳統腹腔鏡在肥胖患者術中遇到的擺體位、暴露術野、實施操作等常見困難。(1)該手術系統的Remote center技術使得在腹壁肥厚情況下機械臂的活動范圍和精準度大大優于腹腔鏡[11],術者實施操作時手術器械外加在患者腹壁的牽拉力量也更小[12]。(2)達芬奇手術系統的雙目內窺鏡3D高清鏡頭使術野更廣角、更清晰(放大10～15倍);且鏡頭臂能夠隨術者意志在術中實時伸縮、旋轉,對于處理宮旁、盆腹腔粘連分離等操作更加得心應手。使用3個機械臂共同操作時,除了1號臂(單極器械)和2號臂(雙極器械)外,3號臂(無創抓鉗)可用于牽拉組織、暴露術野甚至壓迫子宮止血等,由于機械臂活動自由度好、易固定,因此可以到達腹腔鏡助手難以到達的角度和區域,并且大大提升了牽拉的穩定性和持久性。(3)Endo Wrist可轉腕手術器械擁有7個自由度,包括臂關節上下、前后、左右運動與機械手的左右、旋轉、開合、末端關節彎曲7類動作,能夠達到垂直軸360°和水平軸270°旋轉,且每個關節活動度均超過90°[13],手術操作的精準度遠超腹腔鏡。在進行深部操作及局部復雜操作時,還能按比例縮小操作幅度、過濾震顫,尤其在分離腹腔粘連、打開膀胱腹膜反折、游離子宮動脈及止血縫合等操作時更加精準、靈活。BACKES等[14]關于機器人手術治療肥胖患者的研究結果顯示:肥胖組的并發癥發生率(3.6%)與正常BMI組(2.6%)并無明顯差異;而CORRADO等[15]報道指出BMI的增加并沒有增加機器人手術術中和術后并發癥發生率、中轉開腹率和其他預后指標。但是,達芬奇機器人手術系統高昂的使用成本與維護費用仍是其推廣普及的最大障礙,同時,缺乏觸覺反饋、相對復雜的裝機過程也是其未來發展亟須解決的問題。